Die im 'Jahre 1927 geborene Klägerin begehrt die Kostenübernahme einer Unterkieferprothese bei eingebrachten …

Die im 'Jahre 1927 geborene Klägerin begehrt die Kostenübernahme einer Unterkieferprothese bei eingebrachten Implantaten .

Bei der Klägerin, die gem. S 61• SGB V • vollständig von der Zuzahlung befreit ist, wurden im Oktober 1991 vier Implantate im Unterkiefer eingesetzt; für die die Beklagte eine Kostenzusage nach Begutachtung durch Dr. Dr. aufgrund einer fortgeschrit- tenen Alveolaratophie in • Höhe von 100 % erteilte .

Unter Vorlage eines Heil- und Kostenplanes des Zahnarztes Dr. 03.02.1998 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für die Fertigung. von Totalprothesen für den -Ober- und Unterkiefer. Die. Beklagte forderte einen Bericht des Zahnarztes Dr. der mitteilte, dass die Implantate noch inkorporiert seien. Die Neuplanung erfolgte zum Ersatz der mittlerweile verschlissenen Prothesen.

Mit Bescheid vom 27.02 .1998 erklärte sich die Beklagte bereit, die Kosten der prothetischen Versorgung im Oberkiefer zu bezuschussen. Eine Bezuschussung hinsichtlich der Unterkieferprothese lehnte sie abr da seit 01.01.1997 die KrankenkaSse keine implantölogischen Leistungen einschließlich der sogenannten Suprakonstruktionen mehr bezuschussen dürften.

Den hiergegen am 17.03.1998 erhobenen Widerspruch begründete die Klägerin dahingehend, dass es sich lediglich um den Ersatz der verschlissenen Prothetik handele und nicht eine Erstversorgung; nur letztere sollte durch die gesetzlichen Neuregelung ausgeschlossen werden. Die Entscheidung der Beklagten hätte zur Konsequenz dass sich die KIägerin zunächst die vorhandenen intakten Stiftzähne entfernen lassen müsse. Hierbei handele es sich um eine menschenunwürdige Körperverletzung. Durch die instabile Bisslage komme es zu täglichen 'Verletzungen im Mundbereich, und die Klägerin habe rapide an Gewicht verloren.

Zur Stützung des Widerspruchs wurde eine Bescheinigung des Zahnarztes Dr. vom 12.03 .1998 zu den Akten gereicht.

Mit Widerspruchsbescheid vom 04.06.1998 wurde der Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen. Zür Begründung führte die Beklagte aus, dass gemäß S 28 . Abs,. 2. Satz 9 SGB V implantologische Leistun gen einschließlich, der Suprakonstruktionen - von wenigen in der Gesetzesbegründung genannten Ausnahmetatbeständen - von den Krankenkassen nicht übernommen werden bzw. nicht bezuschusst werden dürften. Da ein Ausnahmetatbestand nicht belegt séi, sei die Entscheidung nicht zu beanstanden.

Die Klägerin hat am 25.06.1998 Klage erhoben.

Sie vertritt die Auffassung, dasS die Beklagte die Kostep der er- forderlichen Unterkieferprothese zu tragen habe. Die Beklagte habe im Jahre 1991, nachdem ein Gutachten die medizinische Indikation bestätigt habe, das Einsetzen der Implantate bezuschusst. Die Klä- gerin wäre gezwungen, die Implantate zunächst zu entfernen und. so- dann eine normale Unterkieferprothese einbringen zu lassen. Diese Prothese Würde der Klägerin aber nichts nützen, da sie aufgrund des Abbauprozesses im Unterkiefer flicht halten würdet so dass die Klägerin nicht kauen und essen könne. Die behandelnden Ärzte bestätigten, dass aufgrund des Verhaltens der Beklagten die Klägerin dem Risiko ausgesetzt sei fehlernährt zu bleiben 'und dauernd abzunehmen.

Die Klägerin beantragt

die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 27 . 02 .1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom• 04 . 06 .1998 zu verurteilen, die Versorgung mit einer Unterkieferpro€hese gemäß Heil- und Kostenplan vom 03.02 .1998 nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt die Klage abzuweisen.

Sie 'vertritt die Auffassung , dass die Bezuschussung von

Suprakonstruktionen ausgeschlossen sei und eine Ausnahmeindikation nicht vorliege. Eine Alternativbehandlung könne; sie nicht anbie- teri .

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wim auf die Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündli- chert Verhandlung gewesen sind, verwiesen.

Die zulässige Klage .ist begründet .

Die Klägerin ist durch• die angefochtenen. Bescheide beschwert; denn die Beklagte hat unzutreffend die. Versorgung der Klägerin mit der begehrten Unterkieferprothese abgelehnt .

Versicherte haben nach S 27 Abs. I Satz 1 SGB V Anspruch auf Kran- kenbehandlung, wenn sie notwendig ist , um eine Krankheit zu erkennen zu • heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, oder Krankheits beschwerden zu lindern, Die Krankenbehändlung umfasst zahnärztli che Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz (S 27 Abs. I Satz 2 Nr. 2 SGB Die zahnärztliche Behandlung umfasst nach S • 28. Abs. 2 Satz 1 SGB V die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung r Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausrei- chend und zweckT1äßig ist. Nach S 30 Abs. 1 Satz I SGB Vr in der ab 01..01. 1997 anzuwendenden Fassung; erstattet die Krankenkasse Ver- sicherten die Kosten der im Rahinen der kassenärztlichen Versorgung durchgeführten medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz in Höhe eines Zuschusses. Da die Klägerin unstreitig unter die Härtefallregelung des S 61 SGB V fällt, hat die Krankenkasse die vollen erstattungsfähigen Rosten zu übernehmen.

Die Versorgung der Klägerin mit der begehrten 'Unterkieferprothese ist auch - was die Beklagte zu keiner Zeit in Abrede gestellt hat - medizinisch notwendig, da nach den Angaben des behandelnden Zahnarztes Dr. -die alte Prothese verschliSsen ist .

Entgegen der Auffassung der Beklagten steht der Versorgung im vor- liegenden Fall nicht die Ausschlussregelung des S 28 Abs. ' 2 Satz 3 SGB V in der Fassung des Beitragsentlastungsgesetzes vom 01. 11.1996 bzw. die in der Folgezeit . ergangenen .verschiedenen Novellierungen entgegen. Danach gehören mit Wirkung zum 01.01.1997 implantologische Leistungen einschließlich der Suprakontruktionenr funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärzt1ichen Behandlung und dürfen. auch nicht von den Kran- kenkassen bezuschusst werden.

Zwar handelte es sich bei der Versorgung mit Implantaten einschließlich Suprakonstruktionen auch im Jahr 1991 bereits um eine außervertragliche Leistung.

Gleichwohl hat die Beklagte seinerzeit aufgrund der von. Dr. Dr. durchgeführten Begutachtung eine Ausnahmebewilligung gemacht , da die Implantatversorgung aufgrund der fortgeschrittenen Alveolarkammeratrophie im Unterkiefer offensichtlich erforderlich war. Zwar war eine Beiziehung der damaligen Verwaltungsvorgänge nicht mehr möglich. Die Kammer geht aber aufgrund der vorliegenden Kostenzusage davon ausr dass 'die Implantatversorgung seinerzeit die einzig lgögliche und wirtschaftliche Versorgungsform darstellte. Die derzeitige Bewilligung entfalte mithin eine Tatbestand- wirkung auch für den nunmehr erforderlichen. Ersatz der. verschlis- senen Prothese, da eine anderweitige Versorgung auch nach der eigenen Einschätzung der Beklagten liicht mehr möglich ist. Die Kammer folgt den Ausführungen des Klägerbevollmächtigtent wonach es unzumutbar wäre, die Klägerin auf die operative Entfernung der intakten Implantate zu verweisen , zumal bereits 1991 eine Versorgung mit einer normalen Prothese offensichtlich nicht möglich war. Insoweit stellt sich die Beklagte mit ihrer Ablehnung in Widerspruch zu ihrem vorangegangenen Verhalten, so dass der Anspruch unter Zugrundelegung des Rechtsgedankens von Treu und Glauben, der auch im Sozialrecht Anwendung finden kann, begründet ist .

Dieser Einschätzung steht nach Überzeugung des Gerichts nicht der

Ausschluß des S 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V in der nunmehr gültigen Fassung entgegenr wonach. 'der genannte Ausschluß gilt, es sei denn, es liegen seltener vom Bundesausschuss der 'Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach S 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwierige Fälle vdrr in denen die Krankenkasse diese Leistungen als Sachleistungen im Rahnen der medizinischen Handlung erbringt .

Zwar liegen die inzwischen veröffentlichen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle bei der Klägerin nicht vorr so dass grundsätzliéh wegen der abschließénden Regelung eine Versorgung nicht stattfindet. Nach dem Wortlaut und insbesondere dem Sinn und Zweck der Regelung ist diese im vorliegenden Fall jedoch nicht anwendbar .

Zum einen besagt der Wortlaut "einschließlich" dass der Tatbe- stand bei einer einheitlichen Versorgung mit Implantaten und Suprakonstruktionen ' erfüllt ist, nicht aber, wenn lediglich die Suprakonstruktion. betroffen ist .

Auch nach Sinn . und Zweck der Regelung ist ein Ausschlüss in Fällen wie im vorliegenden nicht gegeben. Nach der Begründung des Roali tionsentwurfes zum Beitragsentlastungsgesetz (BT-Drucks. 13/4615 S. 9 ). schreibt die Vorschrift nunmehr ausdrücklich vor, dass die bereits zuvor als außervertragliche Leistung anzusehenden Implantate einschließlich Süprakonstruktion nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, da es alternative Behandlungsmöglichkeiten gibt , die in der Regel wesentlich wirtschaftlicher sind. Dies mag im Fall der Neuversorgung bzw. ggf . auch bei Altfällen gelten, soweit eine zwingende medizinische Indikation für die Implantatversorgung nicht bestanden hat und damit auf Wunsch der Versicherten erfolgte. Insbesondere in diesem Fall dürfte sich der Versicherte bei Änderung der Rechtslage nicht auf die Weiterversorgung beziehen dürfen. Der vorliegende Fall ist jedoch dadurch gekennzeichnet, dass die damalige Versorgung medizinisch erforderlich war und nunmehr alternative Behandlungsmöglichkeiten nicht mehr zur Verfügung stehen.

'Zwar hat das Bundessozialgericht in dessen Urteil vom 09 .12 .1997 (Az. 1 RK i 1/97) ausgeführt dass Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht auf einen unveränderten. Fortbestand der im Gesetz vorgesehenen Leistungen vertrauen können. Angesichts fortlaufender Veränderungen der wirtschaftlichen, soziologischen und medizinischen Rahmenbedingungen und Interessenslagen mit Auswirkungen auf die Finanzierbarkeit der Krankenversicherung und die Belastbarkeit der Sozialversicherungssysteme insgesamt müsse es dem Gesetzgeber erlaubt sein, den Leistungsumfang uild die Modalitäten der Leistungsgewährung an neue Entwicklungen und Erkenntnisse anzupassen.

Dieser Grundsatz kann' aber dann keine Gültigkeit haben, wenn, der Leistungsausschluss dazu. führt ( dass die Grundbedürfnisse des Sprechens, Kauens und Essens nicht bewältigt werden können; weil Alternativen nicht mehr zur Verfügung stehen. Dies gilt um so mehr als der Gesetzgeber dem Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen überlassen hat, die Ausnahmeindikationen , in Richt- linien nach S 92 Abs. 1 SGB V festzulegen. Es kann jedoch im vorliegenden Fall dahinstehen , ob diese untergesetzlichen Rechts- normen, die die Ausnahmeindikationen festlegen, auch unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten zu beanstanden sind, da die Kammer den , auf S 30 SGB V gestützten Anspruch auf Zahnersatz für begründet er.acht.et. und der Ausschluß nach S 28 Abs. 2 Satz 9 im vorliegenden Fall nicht zur Anwendung kommt.

Die Kostenentscheidung beruht' auf SS 183, 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialqericht

Nördrhein-WestfaIen,

ZweigertStraße 54,

45130 Essen, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Géschäftsstelle einzulegen. Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Monatsfrist bei dem

Sozialgericht Duisburg,

Mülheimer Straße 54,

47057 Duisburg, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift. des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muß innerhalb der Monatsfrist bei einem• der•vorgenannten.Geriöhte eingehen. Sie soll das angefochtene urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Auf.Antrag kann vom Sozialgericht durch Beschluß die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen werden, wenn der Gegner schriftlich zustimmt. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluß ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufung#rist von. neuem, sofern der Antrag- auf Zulassung der Révision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.