Unzulässige Feststellung der Kostenerstattungspflicht des privaten Krankenversicherers für nach Dauer und …

I.

Die Parteien haben in erster Instanz um die medizinische Notwendigkeit einer bereits erfolgten Cannabis-Behandlung der Klägerin sowie um die Feststellung einer fortbestehenden Kostenübernahmeverpflichtung für die Therapie mit medizinischen Cannabisprodukten im Rahmen einer privaten Krankenversicherung gestritten. In der Berufung streiten die Parteien allein um die von der Klägerin begehrte Feststellung.

Die Klägerin ist langjährige Versicherungsnehmerin im Rahmen eines mit dem Beklagten geschlossenen privaten Krankheitskostenversicherungsvertrages zur Versicherungsnummer …. Die beihilfeberechtigte Klägerin wurde zum 31.03.2023 frühpensioniert und ist seither im Tarif P30 versichert, der unter anderem eine Erstattungspflicht von 30 % der anfallenden Arzneimittelkosten vorsieht.

Die Klägerin leidet seit Langem unter diversen Krankheiten. Unter anderem wurden bei ihr eine episodische Migräne mit und ohne Aura, eine generalisierte Angststörung, eine rezidivierende depressive Störung sowie eine Somatisierungsstörung diagnostiziert. Diverse psychotherapeutische Behandlungen sowie Behandlungen mit Psychopharmaka blieben ohne Erfolg.

Ab dem 17.01.2019 verordnete der behandelnde Psychiater der Klägerin eine Therapie mit Cannabisblüten. Aufgrund anhaltender Schmerzen bei Bewegung wurde bei ihr am 18.11.2019 die Diagnose Fibromyalgie gestellt. Der sie in der Folgezeit behandelnde Arzt Meier verordnete der Klägerin ebenfalls eine Behandlung mit medizinischem Cannabis. Entsprechende Kostenübernahmeanträge, zuletzt vom 05.08.2020, lehnte der Beklagte jedoch mit Schreiben vom 11.08.2020 sowie 18.08.2020 ab, da bei der Klägerin früher ein schädlicher Gebrauch an Cannabinoiden diagnostiziert worden sei und danach keine medizinische Notwendigkeit bestehe. Auch in der Folgezeit hielt der Beklagte an der Ablehnung fest. Die Beilhilfestelle erkannte den Leistungsanspruch der Klägerin hingegen an und erbrachte Beihilfeleistungen entsprechend ihres jeweiligen Beihilfeanspruchs.

Die Klägerin hat erstinstanzlich vorgetragen, die Behandlung mit Cannabis sei medizinisch notwendig. Der Feststellungsantrag sei zulässig und begründet. Die Klägerin solle nicht schlechter gestellt werden als gesetzlich Versicherte: Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung müsse nur die Erstverordnung von der Krankenkasse genehmigt werden, eine erneute Genehmigung wäre in einem Fall wie dem ihren dagegen nicht erforderlich. Einer solchen Erstverordnung gleichzusetzen sei die hier erfolgte sachverständige Bestätigung der medizinischen Notwendigkeit der Cannabistherapie.

Die Klägerin sei chronisch krank und könne die ihr entstehenden Behandlungskosten infolge der Frühpensionierung aus wirtschaftlichen Gründen nicht tragen. Ein Verzicht auf die Behandlung mit Cannabis komme indes für sie auch nicht in Betracht. In der Rechtsprechung sei anerkannt, dass ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf eine vorab vorzunehmende Überprüfung der Kostenübernahme und Erteilung einer Kostenübernahmeerklärung nach Treu und Glauben in Betracht komme, wenn in Ausnahmefällen ein schutzwürdiges Interesse des Versicherungsnehmers hieran bestehe. Dies sei etwa der Fall, wenn - wie hier die Klägerin - der Versicherungsnehmer die mit einer beabsichtigten Behandlung verbundenen, besonders gravierenden Kosten weder von seinem Einkommen noch seinem Vermögen abdecken könne und deswegen von der beabsichtigten Behandlungsmaßnahme Abstand nehmen müsste, weil er das Risiko, die Kosten selbst tragen zu müssen, nicht eingehen könne.

Die Klägerin hat zuletzt beantragt,

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 53.443,29 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus

- 5.057,16 € seit dem 14.11.2020,

- 10.534,81 € seit Rechtshängigkeit der ersten Klageerweiterung,

- 29.697,45 € seit Rechtshängigkeit der zweiten Klageerweiterung,

- 8.153,87 € seit der dritten Klageerweiterung

zu zahlen.

2. Es wird festgestellt, dass bei der Klägerin ein multimorbides Krankheitsbild vorliegt, wonach sich die Indikation für den Einsatz eines medizinischen Cannabisproduktes, egal ob es sich um Blüten oder Extrakte handelt, ergibt, sodass die Beklagte aus dem Versicherungsvertrag mit der Vers.-Nr. … zur bedingungsgemäßen Kostenübernahme für eine Therapie mit medizinischen Cannabisprodukten verpflichtet ist, solange die medizinische Notwendigkeit gegeben ist und entsprechende ärztliche Verordnungen vorliegen.

3. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin von einer Forderung ihres Prozessbevollmächtigten in Höhe von 710,85 € für dessen vorgerichtliche Tätigkeit freizuhalten.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte hat vorgetragen, der Feststellungsantrag, der auf eine Verurteilung des Beklagten zu einer zeitlich unbefristeten dauerhaften Leistungszusage für die Kostenübernahme für eine Therapie mit medizinischen Cannabisprodukten gerichtet sei, sei unzulässig. Eine endgültige Klärung des Rechtsverhältnisses könne nicht herbeigeführt werden könne, da die (zukünftige) medizinische Notwendigkeit immer im Streit bliebe. Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung sei wegen der sich ständig ändernden organischen Abläufe im menschlichen Körper und der fortschreitenden medizinischen Entwicklung der Beurteilung für einen zukünftigen Zeitpunkt nicht zugänglich. Der Antrag sei im Übrigen auch unbestimmt, da weder die Dosis, das Präparat noch die Verabreichungsform angegeben seien.

Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Auf die schriftlich und mündlich erstatteten Gutachten und Gutachtenergänzungen des Sachverständigen X wird Bezug genommen.

Das Landgericht Wiesbaden hat den Beklagten mit Urteil vom 25.04.2025 in der Fassung des Berichtigungsbeschlusses vom 23.06.2025 zur Zahlung der von der Klägerin geltend gemachten Behandlungskosten und Nebenforderungen verurteilt, sowie die beantragte Feststellung ausgesprochen, da die Feststellungsklage zulässig und begründet sei. Wegen der Einzelheiten wird auf die Urteilsgründe Bezug genommen.

Gegen das ihm am 28.04.2025 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 27.05.2025 Berufung eingelegt und diese innerhalb der bis zum 30.07.2025 verlängerten Frist begründet.

Der Beklagte trägt zur Begründung der nur gegen die Feststellung zu Ziffer 2) gerichteten Berufung vor, weder der Feststellungsantrag noch der Feststellungstenor seien hinreichend bestimmt. Diese ließen den Umfang der Rechtskraft schon deshalb nicht erkennen, weil sie die Feststellung von der Bedingung "solange die medizinische Notwendigkeit gegeben ist" abhängig machten. Die medizinische Notwendigkeit sei jedoch einer zukünftigen Bewertung vorbehalten und könne nicht als zu erfüllende Bedingung in einen Feststellungsantrag bzw. einen Feststellungstenor integriert werden. Die Auslegung des Landgerichts, mit dem Feststellungsantrag solle nur der grundsätzliche Streitpunkt, ob eine Cannabistherapie bei der Klägerin in ihrer zurückliegenden und derzeitigen Situation medizinisch notwendig sei, geklärt werden, sei weder nachvollziehbar noch zutreffend. Dahingehende Beschränkungen enthielten weder Antrag noch Tenor. Die Formulierung des Antrags sei vielmehr auf die zukünftige Leistungspflicht von unbeschränkter Dauer gerichtet. Es sei auch nicht so, dass sich die Rechtskraft des Urteils nur auf die "hier zugrunde gelegten Tatsachen" erstrecke, wobei völlig unklar sei, welche dies sein sollten.

Bei zutreffender Bewertung sei die Klage hinsichtlich des Feststellungsantrags unzulässig und unbegründet. Es fehle an einem der begehrten Feststellung zugänglichen gegenwärtigen Rechtsverhältnis im Sinne des § 256 Abs. 1 ZPO (wird ausgeführt). Der hier gestellte Klageantrag laufe auf die schlichte Feststellung der Übernahme medizinisch notwendiger Behandlungskosten und damit auf die Beantwortung einer abstrakten Rechtsfrage hinaus, was jedoch unstatthaft sei. Zudem fehle es dem Begehren der Klägerin auch an dem nach § 256 Abs. 1 ZPO erforderlichen Feststellungsinteresse. Jedenfalls aber sei die Feststellungsklage mit dem gestellten Antrag unbegründet.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Landgerichts Wiesbaden vom 25.04.2025 (5 O 14/21) teilweise abzuändern und die Klage abzuweisen, soweit das Landgericht gemäß dem klägerischen Feststellungsantrag zu 2. entschieden hat: "Es wird festgestellt, dass bei der Klägerin ein multimorbides Krankheitsbild vorliegt, wonach sich die Indikation für den Einsatz eines medizinisches Cannabisproduktes, egal ob es sich um Blüten oder um Extrakte handelt, ergibt, sodass der Beklagte aus dem Versicherungsvertrag mit der Vers.-Nr. … zur bedingungsgemäßen Kostenübernahme für eine Therapie mit medizinischen Cannabisprodukten verpflichtet ist, solange die medizinische Notwendigkeit gegeben ist und entsprechende ärztliche Verordnungen vorliegen."

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin verteidigt das angefochtene Urteil unter Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vorbringens.

Sie trägt ergänzend vor, die Argumente der Gegenseite würden die Besonderheiten einer chronischen Erkrankung und die damit verbundene Notwendigkeit einer dauerhaften Behandlung verkennen. Die begehrte Feststellung sei gerade auf eine bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlung gerichtet. Eine solche liege vor, da die grundsätzliche medizinische Notwendigkeit der Cannabistherapie für die Klägerin bereits gutachterlich bestätigt und vom Landgericht festgestellt worden sei. Die Klägerin habe ein schutzwürdiges Interesse an der Feststellung, dass der Beklagte die Kosten für die Therapie grundsätzlich zu übernehmen habe. Dies sei insbesondere aufgrund der chronischen Erkrankung der Klägerin, der hohen Kosten der Behandlung und der wiederholten Ablehnung durch den Beklagten der Fall und ergebe sich auch aus § 192 Abs. 8 VVG, der dem Versicherungsnehmer die Möglichkeit gebe, vorab Klarheit über die Kostenübernahme zu verlangen. Auch solle die Klägerin nicht schlechter gestellt werden als gesetzlich Versicherte, bei denen Folgeverordnungen in der Regel keiner erneuten Genehmigung bedürften. Die Klage sei auch begründet. Es gehe nicht um eine Leistung auf Dauer, sondern um die grundsätzliche Klarstellung, dass die Therapieform bei der Klägerin medizinisch notwendig sei. Dies schließe nicht aus, dass der Beklagte in Zukunft die medizinische Notwendigkeit der jeweiligen Einzelverordnungen prüfen dürfe.

Mit nachgelassenem Schriftsatz vom 14.01.2025 hat die Klägerin zudem zu ihren wirtschaftlichen Verhältnissen und den ihr regelmäßig entstehenden allgemeinen Kosten und Heilbehandlungskosten vorgetragen. Sie meint, aufgrund dessen sei es ihr nicht möglich und auch nicht zumutbar die Behandlungskosten zu tragen. Der Beklagte sei daher jedenfalls aus § 242 BGB verpflichtet, die Behandlungskosten zu übernehmen. Die Besonderheit des Falls bestehe darin, dass es sich um eine Dauerbehandlung handele, deren konkrete Ausgestaltung von der individuellen Reaktion der Klägerin abhänge und nicht im Voraus exakt bezifferbar sei. Dies aber begründe einen Ausnahmefall, der die Feststellungsklage im vorliegenden Fall zulässig mache.

Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird auf deren zur Akte gereichten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung des Beklagten ist begründet.

Der Klägerin steht ein Anspruch auf die begehrte Feststellung nicht zu. Die Feststellungsklage ist unzulässig, da sie kein gegenwärtiges feststellungsfähiges Rechtsverhältnis zwischen den Parteien zum Gegenstand hat.

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist die Zulässigkeit von Feststellungsklagen der vorliegenden Art ausnahmsweise dann zu bejahen, wenn die Feststellung ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden. Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist. Außerdem muss ein Feststellungsinteresse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten zu erwarten ist.

Diese Grundsätze tragen auf der einen Seite den berechtigten Interessen des Krankenversicherers Rechnung, bei einer Passivenversicherung grundsätzlich nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet zu sein, die dem Versicherungsnehmer in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind. Auf der anderen Seite bieten sie Versicherungsnehmern Schutz davor, ein für sie nicht abzuschätzendes Kostenrisiko eingehen zu müssen, obwohl eine medizinische Behandlung angesichts des Beschwerdebildes ärztlicherseits aktuell, unter spezifizierter Darstellung der geplanten Vorgehensweise für geboten erachtet und deswegen angeraten wird. In solchen Fallgestaltungen fehlt es weder an einem gegenwärtigen Rechtsverhältnis, das es zu klären gilt, noch an einem Feststellungsinteresse, das eine endgültige Streitbeilegung verspricht. Die finanziellen Verhältnisse eines Versicherungsnehmers spielen für die Entscheidung über die Zulässigkeit einer solchen Feststellungsklage hingegen keine Rolle (vgl. BGH, Urteil vom 8.02.2006 - IV ZR 131/05, VersR 2006, 535 Rn. 14 f.).

Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze ist die Feststellungsklage hier unzulässig, da es an einem solchen gegenwärtigen Rechtsverhältnis als Gegenstand der begehrten Feststellung fehlt.

Zwar liegt nach den nicht angegriffenen Feststellungen des Landgerichts im angefochtenen Urteil, an die das Berufungsgericht nach Maßgabe von § 529 Abs.1 ZPO gebunden ist, eine schwere Erkrankung der Klägerin vor, die die bisherige Behandlung mit den ihr verordneten Cannabis-Präparaten medizinisch notwendig machte. Die Behandlung habe, so die Feststellungen des Landgerichts, jedenfalls zu einer Verbesserung der Lebensqualität der Klägerin geführt, nachdem andere durchgeführte Behandlungen keinen Erfolg gezeigt hätten oder aufgrund von Nebenwirkungen abgesetzt worden seien. Zudem hat der Sachverständige X ausgeführt, dass die der Klägerin gestellte Diagnose eine dauerhafte sei. Gleichwohl fehlt es im vorliegenden Fall an einer aktualisierten, konkret bevorstehenden und insbesondere spezifizierten Behandlung als Gegenstand der begehrten Feststellung.

Der Bundesgerichtshof hat in der Vergangenheit die Feststellungsklage in solchen Fallgestaltungen als zulässig angesehen, in denen konkrete, unmittelbar bevorstehende Behandlungsmaßnahmen im Streit standen, so etwa durch einen Heil- und Kostenplan konkretisierte anstehende zahnprothetische Behandlungen (vgl. BGH, Urteil vom 13.05.1992 - IV ZR 213/91, VersR 1992, 950) und kieferorthopädische Behandlungen (vgl. BGH Urteil vom 08.02.2006 - IV ZR 131/05, juris) oder bevorstehende Behandlungszyklen mittels In-Vitro-Fertilisation (vgl. BGH, Urteil vom 17.12.1986 - IVa ZR 275/85; Urteil vom 23.09.1987 - IVa ZR 59/86, juris).

Im Gegensatz zu diesen zeitlich spezifizierten und ärztlicherseits konkret bereits geplanten Maßnahmen geht es der Klägerin im vorliegenden Fall jedoch um die Feststellung einer fortgesetzten, in ihrer Dauer und ihrem Umfang jedoch vor allem zeitlich unbestimmten Leistungspflicht. Die Klägerin trägt in diesem Zusammenhang selbst vor, dass es sich um eine Dauerbehandlung handele, deren konkrete Ausgestaltung von der individuellen Reaktion der Klägerin abhänge und nicht im Voraus exakt bezifferbar sei. Sie will ihren Antrag insofern auch so verstanden wissen, dass festzustellen sei, dass die grundsätzliche Eignung der Cannabistherapie zur Behandlung der Erkrankung der Klägerin geeignet sei. Damit aber ist der Antrag bei verständiger Würdigung tatsächlich auf eine unstatthafte Klärung einer abstrakten Rechtsfrage gerichtet und nicht auf die Klärung eines gegenwärtigen Rechtsverhältnisses, wie dies nach den oben dargestellten Grundsätzen aber erforderlich wäre.

Auch aus anderen Rechtsgrundlagen ergibt sich die Zulässigkeit der Feststellungsklage nicht.

Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin auf § 192 Abs. 8 VVG. Diese Vorschrift gewährt dem Versicherungsnehmer einen Anspruch auf eine Erklärung des Versicherers über die Übernahme der Kosten einer Behandlung, wenn die voraussichtlichen Behandlungskosten 2.000,- EUR übersteigen. Der Anspruch aus § 192 Abs. 8 VGG ist jedoch ein reiner Auskunftsanspruch (vgl. BT-Drucksache. 17/11469, S. 13 f.; Wiemer, in: Bach/Moser, PKV, 6. Aufl. 2023, § 192 VVG, Rn. 250), dessen Verletzung allein die Umkehr der Beweislast hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit als Sanktion zur Folge hat, § 192 Abs. 8 S. 4 VVG. Den Auskunftsanspruch der Klägerin hat der Beklagte indes bereits erfüllt, als er die Kostenübernahmeanträge der Klägerin ablehnte. Zwar ist die ablehnende Entscheidung für den Versicherungsnehmer nicht bindend, sondern gerichtlich überprüfbar. Ob jedoch ein Anspruch auf Übernahme von Heilbehandlungskosten besteht, richtet sich dann nach den allgemeinen versicherungsvertraglichen und gesetzlichen Regeln und nicht aus § 192 Abs. 8 VVG.

Schließlich steht der Klägerin auch kein Anspruch auf Erteilung einer Kostenzusage im beantragten Umfang aus Treu und Glauben (§ 242 BGB) zu. Es ist anerkannt, dass ausnahmsweise ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf eine vorab vorzunehmende Überprüfung der Kostenübernahme und Erteilung einer Kostenübernahmeerklärung aus Treu und Glauben in Betracht kommen kann, wenn ein schutzwürdiges Interesse des Versicherungsnehmers hieran besteht (vgl. OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2023 - 5 U 91/22, juris Rn. 18; Brand/​Schubach in: Bruck/​Möller, VVG, 9. Aufl. 2020, § 192 VVG Rn. 21). Dieses kann etwa dann vorliegen, wenn der Versicherte die mit einer beabsichtigten Behandlung verbundenen, besonders gravierenden Kosten weder von seinem Einkommen noch seinem Vermögen abdecken kann und die angefragten Dienstleister ihre Tätigkeit von dem Vorliegen einer Kostenzusage abhängig gemacht haben, wenn der Versicherte einen von ihm geforderten Vorschuss nicht leisten kann oder wenn er von der beabsichtigten Behandlungsmaßnahme Abstand nehmen müsste, weil er das Risiko, die Kosten selbst tragen zu müssen, nicht eingehen kann (vgl. OLG Hamm, Beschluss vom 14.12.2005 - 20 U 198/05, VersR 2006, 826; Beschluss vom 12.10.2011 - I-20 W 29/11, VersR 2012, 611; OLG Koblenz, Beschluss vom 07.08.2008 - 10 W 486/08, VersR 2008, 1638; OLG Oldenburg, Beschluss vom 26.05.2009 - 5 U 23/09, VersR 2010, 471).

Ein solcher Ausnahmesachverhalt, der nach der Rechtsprechung insbesondere bei schweren und lebensbedrohenden Erkrankungen und dementsprechend lebensrettenden oder lebenserhaltenden Behandlungsmaßnahmen anzunehmen ist und bei dem die vorherige Durchführung und Bezahlung der Maßnahmen dem Versicherungsnehmer nicht zugemutet werden kann, liegt hier jedoch nicht vor. Hierbei verkennt der Senat nicht, dass die Klägerin schwer erkrankt ist. Eine lebensbedrohliche Situation, die entsprechende Behandlungsmaßnahmen erfordert und die einen Ausnahmefall begründen könnte, liegt indes nicht vor. Ebenso verkennt der Senat nicht, dass sich die Klägerin - ihre Ausführungen als zutreffend zugrunde gelegt - in einer schwierigen wirtschaftlichen Lage befindet. Diese mag ihr die Vorfinanzierung der entstehenden Behandlungskosten zwar erheblich erschweren, in Hinblick auf die noch verfügbaren Mittel ist ihr dies aktuell aber nicht unmöglich. Zu berücksichtigen ist zudem, dass der Beklagte infolge der Beihilfeberechtigung der Klägerin nur die Erstattung von 30 % der Arzneimittelkosten schuldet. Dass aber die Bezahlung der ihr entstehenden Arzneimittelkosten gerade an dem von dem Beklagten zu erstattendem Anteil scheitert, ergibt sich aus ihrem Vortrag nicht. Auch die Beihilfe erstattet in der Regel Heilbehandlungskosten erst nach deren Entstehung. Die Notwendigkeit, jedenfalls mit einem erheblichen Anteil der Behandlungskosten in Vorlage treten zu müssen, entfiele für die Klägerin daher auch nicht durch die begehrte Feststellung, zumal der Beklagte berechtigt bliebe, die medizinische Notwendigkeit jeder ärztlicher Verordnung vor einer Leistungserklärung zu prüfen. Soweit die Klägerin meint, sie dürfe nicht schlechter gestellt werden als gesetzlich Versicherte, kann sie damit aufgrund der grundlegenden strukturellen und gesetzlichen Unterschiede zwischen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung nicht, auch nicht unter Billigkeitsgesichtspunkten, gehört werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91 Abs.1, 92 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Revision gegen das Urteil war nicht zuzulassen, weil die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat und die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts nicht erfordert (§ 543 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 Nr. 1, 2 ZPO).

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