Der Kläger unterhält bei der Beklagten unter der Versicherungsnummer N01 einen privaten …

Der Kläger unterhält bei der Beklagten unter der Versicherungsnummer N01 einen privaten Krankheitskostenversicherungsvertrag im Tarif Z.. Der Tarif enthält Ausführungen zu einer sog. Zahnstaffel. Wörtlich heißt es in den Tarifbedingungen:

3.4 Die Versicherungsleistungen für alle unter Nr. 2.3 aufgeführten Aufwendungen sind begrenzt, und zwar:

- im ersten Jahr nach Versicherungsbeginn im Tarif Z. auf 500,00 EUR sowie

- im Zeitraum der ersten zwei Jahre nach Versicherungsbeginn im Tarif Z. auf insgesamt 1.500,00 EUR sowie

- im Zeitraum der ersten drei Jahre nach Versicherungsbeginn im Tarif Z. auf insgesamt 3.000,00 EUR sowie

- im Zeitraum der ersten vier Jahre nach Versicherungsbeginn im Tarif Z. auf insgesamt 4.000,00 EUR sowie

- im Zeitraum der ersten fünf Jahre nach Versicherungsbeginn im Tarif Z. auf insgesamt 5.000,00 EUR sowie

- auf jährlich 5.000,00 EUR ab dem sechsten Jahr nach Versicherungsbeginn im Tarif Z..

Der Kläger reichte bei der Beklagten am 24.06.2022 einen Heil- und Kostenplan über 2.309,93 € für zahnmedizinische Leistungen zur Prüfung ein. Mit Schreiben vom 08.07.2022 erteilte die Beklagte dem Kläger eine Kostenzusage (Anlage F.3). Am 30.11.2022 reichte der Kläger Rechnungen über 417,39 € und 6.312,93 € zum Zwecke der Erstattung ein. Die Beklagte nahm mit Leistungsabrechnung vom 08.12.2022 eine tarifliche Erstattung in Höhe von 963,38 € vor. Die Beklagte erhob gebührenrechtliche - hier nicht gegenständliche - Einwendungen und zog ferner die tariflich vereinbarte und ebenfalls nicht angegriffene Selbstbeteiligung des Klägers in Höhe von 1.150,00 € ab. Über einen Betrag in Höhe von 3.823,11 € lehnte die Beklagte die Erstattung unter Berufung auf die vorstehende Zahnstaffelklausel ab.

Der Kläger vertritt zuvorderst die Ansicht, dass die Beklagte allein aus der abgegebenen Kostenzusage vom 08.07.2022 im Hinblick auf den eingereichten Heil- und Kostenplan zur Erstattung verpflichtet sei. Für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer folge aus dieser vorbehaltlosen Zusage die Erwartung, dass es zur Erstattung nur noch der Belege zu den Arbeits-, Material- und Laborkosten bedürfe. Ein Hinweis auf die etwaige Ausschöpfung eines tariflichen „Budgets“ für Erstattungen habe gefehlt. Dabei sei der Beklagten im Zeitpunkt der Einreichung des Heil- und Kostenplans die Ausschöpfung des Höchstbetrags der Zahnstaffel für den betroffenen Zeitraum bereits bekannt gewesen. Dennoch sei ein Hinweis hierauf im Schreiben vom 08.07.2022 gänzlich unterblieben. Überdies sei die Klausel missverständlich und überraschend. Für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer sei nicht klar, ob die Staffeln jeweils zum 01.01. eines Jahres oder mit Versicherungsbeginn zu berechnen sei. Die Beklagte verwende unterschiedliche Bedeutungen von „jährlich“ in ihren Versicherungsbedingungen. So gelte die allgemeine tarifliche Selbstbeteiligung augenscheinlich vom 01.01. - 31.12. eines jeden Jahres, zugleich zeige der Versicherungsschein an anderer Stelle, dass Versicherungsjahre mit Kalenderjahren gleichzusetzen seien. Durch die unterschiedliche Gestaltung könne es zudem zu einer für den Versicherungsnehmer ungünstigen Überlappung von Zahnstaffel und tariflicher Selbstbeteiligung kommen, die einen erheblichen Ausschluss von Versicherungsleistungen zur Folge haben könne. Hierdurch würde der Versicherungsnehmer unangemessen benachteiligt.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn 3.823,11 € zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte vertritt die Ansicht, für den Versicherungsnehmer sei der konkrete Leistungsumfang anhand der Klausel bestimmbar. Es sei vom Versicherungsjahr, also dem Beginn des Versicherungsschutzes auszugehen. Diese ergebe sich aus den Vertragsbedingungen, was für den Versicherungsnehmer auch erkennbar sei.

I.

Die Klage ist unbegründet.

1.

Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung weiterer Versicherungsleistungen in Höhe von 3.823,11 €.

Ein solcher Anspruch folgt insbesondere nicht aus § 192 Abs. 1 VVG und dem zwischen den Parteien geschlossenen Krankheitskostenversicherungsvertrag.

Nach § 192 Abs. 1 VVG ist der Versicherer bei der Krankheitskostenversicherung verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen zu erstatten.

Der Umfang der Versicherungsleistungen wird durch die Tarifbedingungen des jeweiligen Vertrags bestimmt.

1.

Eine weitergehende Leistungspflicht der Beklagten besteht demnach im Hinblick auf die streitgegenständlichen Rechnungen nicht. Die Beklagte beruft sich erfolgreich auf den tariflichen Ausschluss nach Ziffer 3.4 der Tarifbedingungen zum Tarif Z..

Hiernach sind alle Versicherungsleistungen für die unter Ziffer 2.3. der Tarifbedingungen fallenden Aufwendungen ab dem sechsten Versicherungsjahr auf jährlich 5.000,00 € begrenzt. Bei den unter Ziffer 2.3. fallenden Aufwendungen handelt es sich um Aufwendungen für Zahnbehandlung (außer Zahnkronen aller Art und Inlays) sowie prophylaktische Leistungen, Zahnersatz, Zahnkronen aller Art, Inlays sowie Zahn- und Kieferregulierung einschließlich des zahnärztlichen Honorars für diese Maßnahmen.

a.

Die Klausel nach Ziffer 3.4. der Tarifbedingungen ist wirksam. Sie hält einer Inhaltsprüfung nach §§ 307 f. BGB stand.

Nach dem Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 S. 2 BGB hat der Versicherer Rechte und Pflichten des Versicherungsnehmers in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen klar und verständlich darzustellen. Dazu gehört nicht nur, dass die Klausel für sich genommen klar formuliert ist, sie muss auch im Kontext mit dem übrigen Klauselwerk verständlich sein. Die Transparenzanforderungen dürfen aber nicht überspannt werden. Die Verpflichtung, den Klauselinhalt klar und verständlich zu formulieren, besteht nur im Rahmen des Möglichen. Dabei ist auf die Verständnismöglichkeiten eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers abzustellen, der das gesamte ihm zur Verfügung stehende Regelwerk nicht nur oberflächlich, sondern aufmerksam und sorgfältig zur Kenntnis nimmt. (BGH, Urteil vom 7. Februar 2019 - III ZR 38/18 -, juris Rn. 22 f.).

Der Bundesgerichtshof hat bereits im Urteil vom 14.12.1994 (IV ZR 3/94) festgehalten, dass Klauseln, durch die die erstattungsfähigen Aufwendungen durch nach der Dauer des Versicherungsverhältnisses gestaffelte Rechnungshöchstbeträge pro Versicherungsjahr begrenzt werden, wirksam und für den Versicherungsnehmer weder überraschend oder unklar sind noch diesen unangemessen benachteiligen. Die noch zum alten AGB-Recht ergangene Rechtsprechung ist auch nach aktuellem AGB-Recht heranzuziehen, sodass gegen die Wirksamkeit traditionell vereinbarter „Zahnstaffeln“ in Versicherungsbedingungen keine Wirksamkeitsbedenken bestehen (Boetius/Rogler/Schäfer, PKV, 1. Aufl. 2020, § 50 Rn. 36).

b.

Dabei ist die in der konkreten Klausel gewählte Formulierung des „Jahres nach Versicherungsbeginn“ so auszulegen, dass das Jahr nach Beginn des Versicherungsschutzes und nicht das Kalenderjahr gemeint ist.

Formulierungen wie „zu Beginn der Versicherung“ oder „ab dem x-ten Versicherungsjahr“ sind synonym zu verstehen und weisen auf eine zeitliche Periode von Beginn des Versicherungsschutzes bis zum Ablauf des Vortages des Versicherungsschutzes im Folgejahr hin (vgl. OLG Hamm, Beschluss vom 13. November 2015 - I-20 U 179/15 -, juris Rn. 78 f.). Entsprechende Formulierungen sind für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nachvollziehbar und nicht überraschend oder intransparent, da der Versicherungsnehmer nicht nur einleitende Formulierungen in den Blick zu nehmen, sondern die gesamte Klausel zu erfassen und im Gesamtzusammenhang zu würdigen hat (OLG Hamm, a.a.O.). Vorliegend gilt selbiges für die gewählte Formulierung „Jahre nach Versicherungsbeginn”.

Versicherungsbeginn ist der Tag, an dem erstmaliger Versicherungsschutz besteht, vorliegend der 01.09.2008.

Demnach ist von einer wirksamen „Zahnstaffel“ auszugehen, deren zeitliche Periode jeweils vom 01.09. bis zum 31.08. eines jeden Jahres zu bemessen ist.

Die gegenständliche Klausel 3.4 grenzt sich hinreichend von der im Tarifwerk benachbarten Klausel zur Selbstbeteiligung (Ziffer 3.7) ab, die ausdrücklich "kalenderjährlich" zu bestimmen ist und auch ein mögliches restliches Kalenderjahr nach Versicherungsbeginn aufgreift. Die klägerseits ferner in Bezug genommene Definition zum Versicherungsjahr betrifft ausdrücklich nur § 17 RB/KK und damit die Regelung zur Kündigung des Versicherungsvertrags.

Eine unangemessene Benachteiligung tritt auch nicht dadurch ein, dass sich Selbstbeteiligung und Zahnstaffel ungünstig überlappen können.

Beide Klauseln sind Ausdruck der tariflichen Risikobegrenzung des Versicherers und haben - insbesondere die generelle tarifliche Selbstbeteiligung - erheblichen Einfluss auf die Prämiengestaltung. In der Regel hat der Versicherungsnehmer die Möglichkeit durch eine entsprechende Tarifwahl die Höhe der Eigenbeteiligung selbst zu wählen. Dass sich diese vorliegend kalenderjährlich und nicht nach Versicherungsjahren bestimmt, ist - soweit ersichtlich und vorgetragen - der tariflichen Gestaltung geschuldet. Hieraus folgen weder besonders erkennbare Vor- oder Nachteile für den Versicherungsnehmer. Denn die allgemeine Selbstbeteiligung befasst sich nicht nur mit zahnärztlichen Leistungen nach Ziffer 2.3 der Tarifbedingungen, sondern mit sämtlichen erstattungsfähigen Aufwendungen nach den Ziffern 3.1. bis 3.6 der Tarifbedingungen und erfasst somit u.a. auch allgemein- und fachärztliche sowie stationäre Leistungen. Die allgemeine Selbstbeteiligung ist demnach getrennt von der Zahnstaffel zu sehen und schränkt die Leistungspflicht der Beklagten nicht gezielt doppelt ein. Die Trennung kann für den Kläger gleichermaßen auch günstig sein, wenn zahnärztliche Leistungen unmittelbar vor und unmittelbar nach dem 01.09. desselben Kalenderjahres erbracht werden und die allgemeine Selbstbeteiligung aufgrund anderer ärztlicher Behandlungen zu Beginn des Kalenderjahres bereits vollständig eingesetzt ist. Dann erhielte der Kläger innerhalb eines Kalenderjahres zwei Mal vollständige Leistungen innerhalb des jeweiligen „Zahnstaffeljahres“. Da es sich bei zahnärztlichen Leistungen häufig um planbare Eingriffe handelt, hat der Versicherungsnehmer hierdurch gleichermaßen die Möglichkeit, die Zahnstaffel für ihn günstig auszunutzen.

Die Zahnstaffel für das Versicherungsjahr vom 01.09.2021 bis zum 31.08.2022 war bereits ausgeschöpft. Den streitgegenständlichen Behandlungen, die bis zum 27.07.2022 stattgefunden haben, wurde diese Ausschöpfung entgegengehalten. Soweit der Kläger auf Laborkosten vom 31.10.2022 verweist, wurde dem Erstattungsantrag ausweislich der Leistungsabrechnung nicht die Ausschöpfung der Zahnstaffel, sondern gebührenrechtliche Einwendungen entgegengehalten (zusätzliche Abrechnung von Desinfektionskosten). Dieser Einwand wurde klägerseits nicht angegriffen und dürfte - ohne dass es abschließend darauf ankäme - auch rechtmäßig erhoben worden sein (vgl. LG Hagen, Urteil vom 7. Mai 2013 - 4 O 358/10 -, juris Rn. 94; AG Hagen, Urteil vom 26. September 2018 - 19 C 206/13 -, juris Rn. 435).

2.

Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf weitergehende Leistungen aufgrund des Schreibens der Beklagten vom 08.07.2022.

a.

Ein solcher Anspruch folgt nicht aus § 192 Abs. 1 VVG in Verbindung mit den Grundsätzen von Treu und Glauben (§ 242 BGB).

Teilweise wird vertreten, dass sich der Versicherer nach den Grundsätzen von Treu und Glauben eigene Leistungsversprechen oder eine bislang beanstandungslose Erstattungspraxis in engen Grenzen unabhängig von tariflichen Einwendungen entgegenhalten lassen muss (vgl. OLG Karlsruhe, Urteil vom 2. Februar 2023 - 12 U 194/22; LG Saarbrücken, Urteil vom 31. Januar 2019 - 14 O 275/17).

Unabhängig von der Frage, inwieweit der Rechtsprechung im Grundsatz zu folgen ist, genügt das Schreiben der Beklagten vom 08.07.2022 jedenfalls nicht einen ausreichenden Vertrauensschutz beim Kläger zu erwecken.

Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer, auf dessen Verständnis es bei der Ermittlung des Aussagegehaltes eines Kostenübernahmeschreibens der Versicherung ankommt, kann dem Schreiben der Beklagten vom 08.07.2022 jedenfalls entnehmen, dass die Beklagte darin nicht versprochen hatte, die im Kostenvoranschlag aufgeführten Beträge ohne weitere Prüfung zu akzeptieren. Vielmehr wird darin deutlich, dass die Beklagte lediglich erklärt hatte, für die medizinisch notwendigen Behandlungen die tariflich vereinbarten Leistungen zu erbringen. Eine solche Gestaltung genügt nicht, um einen unbedingten Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers zu begründen (vgl. unter Aufhebung der Vorinstanz: OLG Saarbrücken, Urteil vom 28. August 2019 - 5 U 25/19 -, juris Rn. 28).

Dem Kläger ist insoweit zwar zuzugeben, dass die Beklagte ausdrücklich auf die bereits erfolgte Ausschöpfung der Zahnstaffel im Versicherungsjahr 09/21 bis 08/22 hätte hinweisen können. Zwingend erforderlich war dies jedoch nicht. Denn die Beklagte erwähnt in dem Schreiben an mehreren Stellen, dass es sich um eine vorläufige Prüfung handelt, aus der kein unmittelbarer Anspruch in Höhe von 2.309,93 € folgt. So schreibt die Beklagte:

Heute informieren wir Sie über Ihre voraussichtliche Erstattung. Auf dem beigefügten Informationsblatt erklären wir genauer, welche Leistungen Sie erhalten.

Für die geplante Behandlung übernehmen wir die Kosten entsprechend Ihrem Tarif. Ihre tatsächliche Erstattung berechnen wir, wenn Sie uns die Rechnung einreichen.

Um Ihre Erstattung zu berechnen, prüfen wir zuerst, welche Kosten in Ihrem HKP erstattungsfähig sind. Kosten sind dann erstattungsfähig, wenn sie in Ihrem Tarif versichert sind. Ausgehend von den erstattungsfähigen Kosten berechnen wir Ihre Erstattung nach Ihrem tariflichen Anspruch. Der tarifliche Anspruch beschreibt die Regeln Ihres Tarifs für Erstattungen, wie z. B. den versicherten Prozentsatz oder Wartezeiten.

Anschließend ist nochmal Ziffer 3.4. der Versicherungsbedingungen und damit die streitgegenständliche Zahnstaffel vollständig abgedruckt.

Hierdurch wird bereits deutlich, dass es sich nicht um eine endgültige Leistungszusage im Hinblick auf die konkreten Kosten, sondern nur um eine Zusage zur Anerkennung der grundsätzlich medizinischen Notwendigkeit der mit dem Heil- und Kostenplan vorgestellten Maßnahme handelt.

Überdies wird dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch bekannt sein, falls er im Versicherungsjahr bereits zahnmedizinische Leistungen über 5.000,00 € in Anspruch genommen hat, sodass ein gesonderter Hinweis hierauf entbehrlich bzw. von der konkreten Nachfrage des Versicherungsnehmers nach noch auszuschöpfenden Leistungen abhängig gemacht werden kann.

Zuletzt spricht gegen eine ausdrückliche Berechnungspflicht der Beklagten im Hinblick auf die Ausschöpfung der Zahnstaffel auch der Umstand, dass sie in der Regel nicht wissen kann, wann der Heil- und Kostenplan tatsächlich in eine Behandlung mündet. Vor der Durchführung der Behandlung besteht kein Anspruch auf die Erstattung von Versicherungsleistungen, da der Anspruch des Versicherungsnehmers einen fälligen und durchsetzbaren Anspruch des behandelnden Arztes gegen den Patienten / Versicherungsnehmer voraussetzt.

b.

Aus diesen Gründen besteht auch kein Anspruch des Klägers aus einer nebenvertraglichen Pflichtverletzung nach §§ 280 Abs. 1 BGB, 192 Abs. 8 VVG.

Aus § 192 Abs. 8 VVG folgt nicht der Anspruch auf Erteilung einer konkreten Leistungszusage des Versicherers, sondern lediglich auf Auskunft über den Versicherungsschutz (BT-Drs. 17/11469, 13; Bach/Moser/Wiemer, 6. Aufl. 2023, VVG § 192 Rn. 259).

Das Schreiben der Beklagten vom 08.07.2022 erfüllt zum einen die positiven Voraussetzungen der Auskunftspflicht, ist auf der anderen Seite aber auch nicht pflichtwidrig unvollständig. Denn aus den vorstehenden Gründen war die Beklagte rechtlich nicht verpflichtet, über die erfolgte Auskunft hinaus auf die Ausschöpfung der Zahnstaffel für das Versicherungsjahr 09/21 bis 08/22 hinzuweisen.

II.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Streitwert

3.823,11 €

Rechtsbehelfsbelehrung:

(Textpassage wurde entfernt)