Streitig zwischen den Beteiligten ist die Anerkennung einer bei der Klägerin vorliegenden Hauterkrankung.als …

Streitig zwischen den Beteiligten ist die Anerkennung einer bei der Klägerin vorliegenden Hauterkrankung.als BK-Nr. 5101 der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung – BKV - („Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen“).

Am 3. Juni 2019 stellte die Klägerin einen Antrag auf Anerkennung einer Berufskrankheit aufgrund eines Handekzems. Sie ging davon aus, dass die Erkrankung auf das Tragen von Handschuhen und Desinfektions- bzw. Reinigungsmittel zurückzuführen sei. Nach der mittleren Reife im Jahr 1985 absolvierte die Klägerin zunächst eine Ausbildung als Arzthelferin. In diesem Zusammenhang wurde sie ärztlich durch Dr. F. untersucht, der feststellte, dass „kein krankhafter Befund festzustellen“ sei. Mit Ausnahme dreier Unterbrechungen (07/1998 – 12/1998 Schreibbüro, 07/2002 – 07/2003 und 10/2004 – 04/2005 arbeitslos) arbeitete die Klägerin dann bis Anfang 2016 in unterschiedlichen Kliniken und Arztpraxen. Ab 2016 war sie längere Zeit arbeitsunfähig erkrankt. Das Arbeitsverhältnis bei ihrem letzten Arbeitgeber Dr. P. (Beginn 10/2010) wurde mit einer Kündigung im Juli 2016 beendet. Nach dem Ende des Anspruchs auf Krankengeld erhielt sie zunächst Arbeitslosengeld. Inzwischen ist sie berentet.

Im Rahmen der Ermittlungen holte die Beklagte unterschiedliche Befundberichte bei den die Klägerin behandelnden Ärzten ein. Bereits seit 1994 war die Klägerin bei dem Hautarzt Dr. E. in Behandlung. Dieser teilte mit, dass sie an trockenen Ekzemen an beiden Handrücken und Fingerzwischenräumen und rund um den Mund leide. Eine Epicutantestung im Jahr 2001 habe eine Sensibilisierung gegen Kobalt und Thiomersal ergeben. Sie habe sich in unregelmäßigen Abständen wegen verschiedener Hautveränderungen an unterschiedlichen Stellen vorgestellt. Bei der letzten Vorstellung am 4. Juli 2019 habe sie an beiden Händen und allen Fingern juckende Erytheme und Ödeme mit Beugeeinschränkungen der Finger gehabt. Diese Problematik bestehe seit ca. 2016. Es bestehe der Verdacht auf eine konstitutionelle Neurodermitis. Am 18. Februar 2016 stellte sich die Klägerin erstmals nicht nur bei Dr. E., sondern auch in der Universitätsklinik Gießen und Marburg vor. Im Jahr 2018 war sie außerdem für gut eine Woche in der PsoriSol Hautklinik, Hersbruck, stationär aufgenommen. Hier wurde ein kumulativ toxisches Handekzem (L24.9, toxische Kontaktdermatitis, nicht näher bezeichnete Ursache) mit Anteilen eines dyshidrosiformen Handekzems (akute Dermatitis mit Bildung von Bläschen) diagnostiziert. Es bestehe eine Typ IV-Sensibilisierung gegen Bufexamac und Thiomersal (L23.8, allergische Kontaktdermatitis durch sonstige Agenzien). Im Rahmen der Anamnese hatte die Klägerin berichtet, dass das Handekzem seit 2015 bestehe, es mit Bläschen am Handrücken links begonnen habe und der Verlauf chronisch progredient sei. Die Finger würden immer mal wieder anschwellen. Der Befund habe sich seit ihrer Arbeitsunfähigkeit in 2016 nicht gebessert. Die Hautärztin Dr. N. diagnostizierte am 29. April 2019 ein Handekzem (L30.9, Dermatitis, nicht näher bezeichnet). Mit Arztbrief vom 26. September 2019 teilte die dermatologische Ambulanz des Universitätsklinikums Gießen und Marburg mit, dass der Verdacht auf ein dyshidrosiformes Hand- und Fußekzem bestehe und als Differenzialdiagnosen der Verdacht auf ein hyperkeratotisch-rhagadiformes Hand- und Fußekzem und auf ein irritativ toxisches Ekzem der Hände und Füße vorlägen. Es hätten sich an Hals und Stirn, am Bauch und an den Händen unterschiedliche Hautveränderungen gezeigt. Anfang Oktober 2019 wurde die Klägerin dann einige Tage stationär in der Uniklinik aufgenommen. Zu diesem Zeitpunkt wurde neben den bereits befallenen Körperteilen auch ein Befall des Dekolletés und des Rückens, der Unterarme und der Fußsohlen beidseits festgestellt. Die Klägerin habe berichtet, dass die Hände sehr schmerzhaft seien und in der Beweglichkeit eingeschränkt. Es wurde der Verdacht auf ein allergisches Kontaktekzem mit hämatogener (über das Blut) Streuung geäußert. Die Histologie einer entnommenen Hautprobe ergab eine superfizielle spongiotische Dermatitis (durch oberflächige Entzündung verursachte Musterverletzung der Haut) mit vielen Eosinophilen (L30.9).

Die Beklagte führte außerdem arbeitstechnische Ermittlungen durch. Dr. P. teilte mit, dass die Klägerin seit Beginn ihrer Tätigkeit die Schutzhandschuhe Sentina Ambidextrous Nitrile der Firma Q. (latexfrei) getragen habe. Wie häufig könne er nicht sagen. Die Hände seien mit der Esemtan Waschlotion von der R. GmbH gereinigt worden. Bei der Arbeit seien Sterillium der S. Chemie GmbH, Cutasept F der T. AG und Terralin Protect der Firma R. GmbH verwandt worden. Die Klägerin habe bei einem Verbandswechsel, beim Fäden ziehen, beim Spritzen, bei der Blutentnahme, beim Anlegen von Infusionen und bei Reinigungs- und Desinfektionsarbeiten Handschuhe getragen.

In einem von der Beklagten in Auftrag gegebenen Gutachten vom 27. Dezember 2019 teilte Prof. Dr. D. mit, dass die Klägerin bei der Anamnese angegeben habe, dass sie 2014 erste rote Stellen bekommen habe. 2015 habe sich dies verschlimmert. Anfang August 2019 seien erste Hautveränderungen an den Füßen aufgetreten. Seit September 2019 bestünden Ekzemherde an den Vorderseiten der Oberschenkel. In ihrer Kindheit und Jugend habe sie keine Ekzeme gehabt. Im Rahmen der Untersuchung wurden diverse Epikutantestungen vorgenommen. Es konnte eine Typ-IV-Sensibilisierung auf Bufexamac nachgewiesen werden. Dem Gutachten waren außerdem Testergebnisse beigefügt, die eine irritative Testreaktion (Seifeneffekt) auf Polyvidon-Iod aufwiesen. Der Erlanger Atopie-Score lag bei 10 Punkten. Als Diagnosen gab der Gutachter ein intrinsisches atopisches Ekzem und eine Typ-IV-Sensibilisierung gegebenüber Bufexamac an. Bufexamac sei ein nichtsteroidales Antiphlogistikum, das schwere Kontaktdermatosen mit mannigfaltigen klinischen Manifestationen verursachen könne. Eine Typ-IV-Sensibilisierung auf Bufexamac werde bei Neurodermitispatienten dreimal häufiger festgestellt als bei Nicht-Atopikern. Bevor die europäische Zulassung 2010 entzogen worden sei, sei dieses häufig zur Behandlung von Ekzemen eingesetzt worden. Die Klägerin habe eine längere Behandlung mit Bufexamac verneint. Sie habe sich erinnern können, vor Jahren ein Präparat mit Bufexamac wenige Male im Augenbereich verwendet zu haben. Aufgrund der Hautreaktion habe sie es schnell wieder abgesetzt. Die Sensibilisierung sei deshalb im privaten Bereich erfolgt. Positive Reaktionen auf Kobalt(II)-chlorid und Thiomersal hätten nicht reproduziert werden können. Die Voraussetzungen der Feuchtarbeit seien bei der Klägerin erfüllt. Aufgrund der Behandlungsdauer und der Schwere des Hautbefundes mit Auftreten von Rhagaden an den Händen handele es sich um eine schwere Erkrankung im Sinne der BK-Nr. 5101. Eine wiederholte Rückfälligkeit habe nicht vorgelegen. Bei bereits bestehender atopischer Dermatitis hätten die berufsbedingten irritativen Feuchtreize bei der Nutzung von Handschuhen zu einer zusätzlichen Hautbelastung geführt. Zum Untersuchungszeitpunkt und einige Tage davor hätten allerdings flächige, ekzematöse Hautveränderungen vorgelegen. Auch ergebe sich aus den Akten eine Progredienz der Befunde und der Behandlungsbedürftigkeit. Dies obwohl die Klägerin seit drei Jahren nicht mehr als Arzthelferin tätig sei. Die Hauterkrankung sei anlagebedingt, es führten auch Einflüsse des täglichen Lebens zu einer Exazerbation. Die genetische Prädisposition sei der wesentliche Grund des Hautleidens. Die beruflichen Einflüsse seien Gelegenheitsursachen.

Mit Bescheid vom 11. März 2020 lehnte die Beklagte die Anerkennung der BK Nr. 5101 ab. Die Tätigkeit der Klägerin als Arzthelferin habe ein anlagebedingtes Handekzem vorübergehend verschlimmert. Nicht im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit stünden eine Neurodermitis in Form eines intrinsischen atopischen Ekzems und eine Atopie. Das Handekzem während ihrer beruflichen Tätigkeit habe noch keine Behandlungsbedürftigkeit von mindestens sechsmonatiger ununterbrochener Dauer hervorgerufen. Arbeitsunfähigkeit wegen der Hauterkrankung sei nur einmalig vom 15. Februar 2016 bis zum 19. Februar 2016 objektiviert. Es könne deshalb nicht von einer schweren beruflich bedingten Hauterkrankung ausgegangen werden. Auch liege keine wiederholt rückfällige Hauterkrankung vor, weil es während ihrer Tätigkeit als Arzthelferin nicht zu drei voneinander unabhängigen Krankheitsschüben gekommen sei. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 22. Juli 2020 zurück. Unstrittig sei, dass das anlagebedingte Handekzem wahrscheinlich durch ihre Tätigkeit vorübergehend verschlimmert worden sei. Diese Hauterkrankung sei weder schwer noch wiederholt rückfällig aufgetreten.

Mit Eingang am 13. August 2020 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Fulda erhoben. Ein beim Hausarzt Dr. H. angeforderter Ausdruck der Patientendatei beschrieb am 22. April 2013 erstmals eine diffuse, geringe Schwellung der Hände mit Schmerzen und einer Rötung. In der Zeit vom 16. Februar 2016 bis zum 14. Mai 2020 ergaben sich dann weitere achtmal Auffälligkeiten im Bereich der Haut. Die beim Hautarzt Dr. E. geführte Patientendatei beschrieb am 2. Mai 1994 eine atopische Diathese und ab dem 20. Dezember 1994 immer wieder Ekzeme an unterschiedlichen Körperteilen und gab als Diagnosen immer wieder eine Neurodermitis constitutionales (L20.8G, sonstiges atopisches Ekzem) an. In der Zeit vom 2. Mai 1994 bis zum 31. Juli 2020 stellte sich die Klägerin bei ihm mehrmals im Jahr vor. Ein Ekzem wurde erstmals 1994 und in der Folgezeit dann mehrmals in unterschiedlicher Ausprägung an unterschiedlichen Körperteilen der Klägerin diagnostiziert. Am 10. August 2020 stellte Prof. Dr. D. der Klägerin einen Allergiepass aus, in dem eine Allergie gegen Polyvidon-Jod aufgeführt wurde.

Das Sozialgericht hat ein Gutachten bei dem Dermatologen und Allergologen Prof. Dr. M. eingeholt. Dieser hat nach viermaliger ambulanter Untersuchung der Klägerin im Gutachten vom 16. November 2020 ausgeführt, die Klägerin habe angegeben, dass die Haut bis circa 2009/2010 gesund gewesen sei. Erste Hautveränderungen seien 2013 an der rechten Hand aufgetreten. Ob ein erhöhtes Ekzemrisiko bei der Klägerin bestehe, sei aufgrund des Erlanger Atopie-Score unklar und es bestehe auch kein Hinweis auf eine atopische Konstitution. Bei der Epikutantestung sei bei Kobalt(II)-chlorid ein Seifeneffekt aufgetreten (eine irritativ-toxische Reaktion). Die übrigen Testungen hätten mit Ausnahme von Bufexamac keine Auffälligkeiten ergeben. Bei der Klägerin finde sich trotz einer sehr umfangreichen Epikutantestung kein Anhalt für ein berufsbedingtes allergisches Kontaktekzem. Das erneut positiv getestete Bufexamac spiele seit circa zehn Jahren nach dem Zulassungsentzug klinisch keine Rolle mehr. Am 21. Juni 2000 finde sich in der Akte von Dr. E. die Empfehlung, juckende Stellen am Kinn mit Parfenac, das Bufexamac enthalte, zu behandeln. Die damals für 2000 weiter beschriebene Ekzementwicklung sei gut mit einem allergischen Kontaktekzem vereinbar. Ein beruflicher Bezug ergebe sich hieraus nicht. Es fehle insgesamt an verwertbaren Angaben zu den Hautbefunden der Klägerin. Auch in der Patientendatei von Dr. E. fänden sich kaum Befunde. Es könne sein, dass bei der Klägerin 1995, 1996, 1999, 2000, 2002, 2012, 2014 und 2016 eine Neurodermitis bestanden habe. Die Farbausdrucke vom 14. Februar 2013 und vom 14. Februar 2016 zeigten ein klinisch schweres Handekzem für diese Zeitpunkte. Bei fehlender berufsrelevanter Kontaktallergie und fehlender Kontaktmöglichkeit zum außerberuflichen Kontaktallergen Bufexamac sei die von Prof. Dr. D. gestellte Diagnose eines atopischen Handekzems wahrscheinlich. Nachvollziehbar wäre hierbei eine berufliche Triggerfunktion durch die chronisch-subtoxische berufliche Hautbelastung. Ein alleiniges chronisch-subtoxisches Handekzem sei sehr unwahrscheinlich, da es hierbei nach Tätigkeitsaufgabe zu einer raschen Abheilung innerhalb einiger Monate hätte kommen sollen. Der Eruptionsdruck habe sich aber in den Folgejahren phasenweise deutlich verstärkt. Es spreche viel dafür, dass sich das Handekzemgeschehen bei der Klägerin auch entwickelt hätte, wenn sie nicht als Arzthelferin tätig gewesen wäre. Der chronisch-subtoxischen beruflichen Hautbelastung komme nur die Rolle eines vorübergehenden abgrenzbaren Provokationsfaktors zu. Aufgrund der mangelhaften Aktenlage könne nur der Verdacht auf ein atopisches Handekzem, ein atopisches Fußekzem und einen Zustand nach atopischem Ekzem gestellt (sowie ein Zustand nach allergischem Kontaktekzem gegenüber Bufexamac) werden. Es sei denkbar, dass sich das Ekzem während der Tätigkeit als Arzthelferin vorübergehend verschlimmert habe. Der Akteninhalt lasse eine berufskongruente Verschlimmerung jedoch nicht nachvollziehen. Die Ekzeme ließen sich nicht auf eine möglicherweise bestandene vorübergehende berufskongruente Feuchtbelastung der Hände zurückführen. Es spreche viel für eine Neurodermitis mit schicksalshaftem Verlauf. Die Verschlimmerung nach Aufgabe der Tätigkeit spreche für eine massiv ausgeprägte genuine Komponente. In drei ergänzenden Stellungnahmen vom 11. Februar 2021, 18. Juli 2021 und vom 10. September 2021 hat Prof. Dr. M. außerdem ausgeführt, dass es denkbar sei, dass die anlagebedingte Erkrankung eines atopischen Handekzems durch die chronisch-subtoxische Hautbelastung ausgelöst worden sei. Aufgrund der unzureichenden Befunddokumentation könne dies jedoch nicht mit der notwendigen Sicherheit festgestellt werden. Es könne höchstens von einer Gelegenheitsursache ausgegangen werden und es sei offensichtlich, dass die anlagebedingte, genuine Komponente ganz überwiegend bis ausschließlich wirke. Die Ergebnisse der Testungen von Polyvidon-Jod hätten keine sichere positive Testreaktion, sondern eine irritative Reaktion gezeigt. Die Testung mit Polyvidon-Jod sei mit einer Eigenanfertigung erfolgt. Es sei wenig wahrscheinlich, dass sich eine positive Epikutantestreaktion innerhalb eines knappen Jahres bei Wiederholung des Tests nicht mehr darstelle. Die von der Klägerin bereitgestellten Bilder zeigten an der linken und an der rechten Schulter positive Testreaktionen. Ob dies allergische oder irritative Reaktionen seien, könne man heute nicht mehr zuordnen. Plausibel sei es, dass diese den Testreaktionen für Kobalt und Polyvidon-Jod entsprächen.

Das Sozialgericht hat eine ergänzende Stellungnahme bei Prof. Dr. D. angefordert. Dieser hat in einem Schreiben vom 6. Dezember 2021 mitgeteilt, dass aufgrund des Ergebnisses des Erlanger Atopie-Scores das Vorliegen einer atopischen Hautdiathese unklar sei. Auffällig sei aber, dass sich das Handekzem nach der Aufgabe der Tätigkeit deutlich verstärkt habe. Der Schlussfolgerung Prof. Dr. M.s, dass ein atopisches Handekzem im Rahmen einer Neurodermitis am wahrscheinlichsten sei, stimme er zu. Es sei jedoch auffällig, dass die Hautveränderungen an den Füßen wesentlich geringgradiger seien, als an den Händen. Dieses Bild habe sich auch bei seiner Untersuchung gezeigt. Die Tätigkeiten der Klägerin mit den Händen seien somit als irritative Trigger anzusehen. Bei chronischen Handekzemen, die sich aus „innerer Ursache“ entwickelten, könnten äußere Reize dominierend für die Ausprägung der Schwere und der Chronifizierung sein.

Mit Urteil vom 21. Februar 2022 hat das Sozialgericht Fulda die Klage unter Verweis auf die Ausführungen von Prof. Dr. M. und Prof. Dr. D. abgewiesen.

Am 16. März hat die Klägerin Berufung eingelegt. Es sei nicht geklärt, ob eine Chronifizierung eingetreten sei, die auf die berufliche Tätigkeit zurückzuführen sei, ob das Handekzem wegen mangelnder Compliance weiterhin bestehe oder ob es sich um eine atypische Erkrankung handele, die nicht im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit stehe. Warum eine wiederholte Rückfälligkeit ausgeschlossen werde, wenn sie seit 1994 dermatologisch in Behandlung sei, sei nicht nachzuvollziehen. Es werde außerdem angeregt, eine erneute Polyvidon-Jod-Testung durchzuführen. Wenn Prof. Dr. D. mitteile, dass bei seiner Testung im Jahr 2019 keine allergische Reaktion auf Polyvidon-Jod vorgelegen habe, stehe dies nicht im Einklang mit der Ausstellung eines am 10. August 2020 durch ihn ausgestellten Allergiepass, in dem eine Allergie gegen Polyvidon-Jod angegeben sei. Vor der Testung durch Prof. Dr. M. habe die Klägerin einige Zeit auf die Anwendung von Kortison verzichten müssen. Bei den Epicutantestungen seien jedoch Kortikosteroide verabreicht worden. Dies habe die Testergebnisse verfälscht. Dr. E. habe fälschlicherweise angegeben, dass er sie erst seit dem Jahr 2000 behandele. Er habe in der Patientendatei über eine mögliche Berufskrankheit gesprochen.

Die Klägerin beantragt.

das Urteil des Sozialgerichts Fulda vom 21. Februar 2022 und den Bescheid der Beklagten vom 11. März 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22. Juli 2020 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihr Handekzem als Berufskrankheit BK Nr. 5101 anzuerkennen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf ihre Bescheide und auf das Urteil des Sozialgerichts Fulda.

Auf Nachfrage des Senats hat Prof. Dr. D. mitgeteilt, dass „irr“ im Testprotokoll bedeute, dass eine Irritation aufgetreten sei, die nichts mit einer allergologisch relevanten Sensibilisierung zu tun habe. Das Polyvidon-Jod sei mit einer Konzentration von 10% weißer Vaseline selbst angefertigt worden. Zusammengefasst sei festzustellen, dass bei der Klägerin keine Allergie gegen eines der fünf Bestandteile von verschiedenen Desinfektionsmitteln nachgewiesen werden könne.

Bezüglich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakten und die Gerichtsakten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 11. März 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22. Juli 2020 und das Urteil des Sozialgerichts Fulda vom 21. Februar 2022 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine Anerkennung ihrer Hauterkrankung als BK-Nr. 5101.

Berufskrankheiten sind nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch – Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII) Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als solche bezeichnet und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit erleiden. Nach § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VII sind von dem Verordnungsgeber in der BKV solche Krankheiten als Berufskrankheiten zu bezeichnen, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht sind, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind.

Nach Nr. 5101 der Anlage 1 zur BKV (BK-Nr. 5101) gehören hierzu „Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen“. Die weitere in § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VII in der bis zum 31. Dezember 2020 geltenden Fassung (a.F.) normierte Einschränkung, dass auch bestimmt werden konnte, dass Krankheiten nur dann Berufskrankheiten sind, wenn sie zur Unterlassung aller Tätigkeiten geführt haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können, ist ab dem 1. Januar 2021 entfallen. Zugleich hat der Verordnungsgeber zum 1. Januar 2021 den Unterlassungszwang aus allen Berufskrankheiten-Tatbeständen gestrichen. Nach der ebenfalls zum 1. Januar 2021 in Kraft getretenen neuen gesetzlichen Rückwirkungsregelung in § 9 Abs. 2a Nr. 1 SGB VII sind Krankheiten in den Fällen des § 9 Abs. 1 SGB VII n.F., die bei Versicherten vor der Bezeichnung als Berufskrankheiten bereits entstanden waren, rückwirkend frühestens zu dem Zeitpunkt als Berufskrankheit anzuerkennen, in dem die Bezeichnung in Kraft getreten ist. Welche Auswirkung dies im Einzelfall auf die BK Nr. 5101 hat, kann vorliegend jedoch dahinstehen, da bereits die übrigen Voraussetzungen der BK Nr. 5101 nicht erfüllt sind.

Voraussetzung für die Feststellung jeder Erkrankung als Berufskrankheit ist, dass die versicherte Tätigkeit, die schädigenden Einwirkungen sowie die Erkrankung im Vollbeweis nachgewiesen sind. Für den Vollbeweis ist eine absolute Sicherheit nicht zu erzielen. Erforderlich ist aber eine an Gewissheit grenzende Wahrscheinlichkeit, wonach kein vernünftiger Mensch mehr am Vorliegen vorgenannter Tatbestandsmerkmale zweifelt (BSGE 96, 291, 293; Keller in: Meyer-Ladewig, SGG, 14. Auflage, § 128 Rn. 3b). Es muss ein so hoher Grad der Wahrscheinlichkeit vorliegen, dass alle Umstände des Einzelfalles nach vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens und nach der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung hiervon zu begründen (BSGE 103, 99, 104).

Zur Überzeugung des Senats lagen die arbeitstechnischen Voraussetzungen einer BK Nr. 5101 zumindest während der Berufstätigkeit der Klägerin von 10/2010 bis 07/2016 vor. Bei der Berufskrankheit „Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen“ werden lediglich ein Krankheitsbild und keine Kriterien der entsprechenden Einwirkungen bezeichnet. Aus der Entstehungsgeschichte ergibt sich jedoch, dass es darum ging, Hauterkrankungen zu erfassen, die aufgrund chemischer Stoffe und physikalischer Einwirkungen zu einer Überempfindlichkeit und einer daraus folgenden Schädigung der Haut führen (Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 10. Auflage 2024, 11.3.1). Vorliegend lagen bei der Klägerin, wie von Prof. Dr. D. nachvollziehbar festgestellt, während ihrer Zeit bei Dr. P. die Kriterien der Feuchtarbeit vor. Nach den Technischen Regeln für Gefahrstoffe, Gefährdung durch Hautkontakt – Ermittlung – Beurteilung - Maßnahmen (TRGS 401; GMBl. 2022, S. 895 – 926 i.d.F. vom 18.11.2022, zuletzt geändert und ergänzt durch GMBl. S. 769 i.d.F. vom 19.09.2024) liegt gem. § 1 Abs. 2 Nr. 1 eine Gefährdung der Haut durch Hautkontakt bei Feuchtarbeit vor. Nach § 3.3.6 Abs. 1 Nr. 4 bestehen gefährdende Arbeitsbedingungen durch Feuchtarbeit u.a. dann, wenn tätigkeitsbedingt mehr als fünfmal pro Arbeitstag Hände gewaschen werden und dies im häufigen Wechsel mit dem Tragen flüssigkeitsdichter Schutzhandschuhe erfolgt. Die TRGS geben den Stand der Technik, der Arbeitsmedizin und Arbeitshygiene sowie sonstige gesicherte arbeitswissenschaftliche Erkenntnisse für Tätigkeiten mit Gefahrstoffen wieder. Sie werden vom Ausschuss für Gefahrstoffe ermittelt bzw. angepasst. Das Merkblatt zur BK-Nr. 5101 stellt vor diesem Hintergrund unter Ziffer I 1 nicht mehr den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand dar (Bek. des BMA vom 23. April 1996, BArbBl. 6/1996, S. 22 ff.). Der Senat hat keine Zweifel daran, dass die Klägerin sich mehr als fünfmal am Tag die Hände gewaschen und flüssigkeitsdichte Schutzhandschuhe getragen hat. Häufiges Händewaschen bzw. Desinfizieren der Hände gehören in einer Arztpraxis – soweit man, wie die Klägerin während Ihrer Tätigkeit bei Dr. P., nicht nur am Empfang sitzt und/oder Verwaltungstätigkeiten bzw. andere Tätigkeiten, bei denen keine bzw. selten flüssigkeitsdichte Handschuhe getragen werden, wahrnimmt – zum Alltag einer Arzthelferin. Wie Dr. P. mitteilte, musste die Klägerin bei Verbandswechseln, beim Fäden ziehen, beim Spritzen, bei der Blutentnahme, beim Anlegen von Infusionen und bei Reinigungs- und Desinfektionsarbeiten Handschuhe tragen. Dr. P. ist Arzt für Neurochirurgie und hat eine Praxisklinik mit zwei Operationssälen, in der u. a. Operationen durchgeführt werden (https://xxxx.de). Der Senat ist deshalb auch überzeugt davon, dass die Klägerin häufig Handschuhe tragen musste. Für die Zeit vor der Tätigkeit bei Dr. P. steht für den Senat hingegen nicht im Vollbeweis fest, dass die arbeitstechnischen Voraussetzungen erfüllt waren. Aufgrund der Tätigkeiten in anderen Praxen und in Kliniken besteht zwar die Möglichkeit, dass die Klägerin Feuchtarbeit verrichtete. Im Vollbeweis steht dies jedoch nicht fest.

Weitere (berufsbedingte) Einwirkungen im Sinne der BK Nr. 5101 auf die Haut der Klägerin liegen nicht im Vollbeweis vor. 90% aller Berufsdermatosen im Sinne der BK Nr. 5101 erscheinen als Kontaktekzem. Hierbei gerät das Hautorgan mit Allergenen oder einer toxischen Substanz durch Berührung oder Benetzung der Haut mit festen oder flüssigen Stoffen bzw. auch in Form von Nebel, Dampf, Staub oder Gas in Kontakt. Es ist nicht ersichtlich und von der Klägerin auch nicht vorgetragen, dass sie weiteren potentiell hautgefährdenden Stoffen ausgesetzt war. Insbesondere ist nicht ersichtlich, dass sie im Rahmen ihrer Tätigkeit als Arzthelferin Hautkontakt mit Stoffen hatte, bei denen eine Sensibilisierung bestand bzw. bei denen es bei der Testung zu Auffälligkeiten kam. Bei den unterschiedlichen Epikutantestungen wurde im Jahr 2001 eine Sensibilisierung gegen Kobalt und Thiomersal festgestellt, Ende 2019 dann eine Sensibilisierung gegen Bufexamac und eine Irritation bei Polyvidon-Jod. Eine Sensibilisierung gegen Kobalt und Thiomersal konnte zu diesem Zeitpunkt nicht mehr festgestellt werden. Im August 2020 bekam die Klägerin dann einen Allergieausweis für Polyvidon-Jod die Testungen von Prof. Dr. M. Ende 2020 zeigten jedoch keine Sensibilisierung gegen Polyvidon-Jod. Zu keinem dieser aufgeführten Stoffe hat die Klägerin vorgetragen, dass sie ihnen beruflich ausgesetzt gewesen ist. Dies entspricht auch den Angaben von Prof. Dr. D. und Prof. Dr. M., die außer der Feuchtarbeit keinen Stoff auflisten, dem die Klägerin während ihres Berufslebens ausgesetzt war und der potentiell hautschädigend ist. Festzustellen ist in diesem Zusammenhang insbesondere, dass kein Kontakt mit Polyvidon-Jod im Vollbeweis vorliegt. Die Klägerin hat hierzu auch auf Nachfrage des Senats nichts vorgetragen. Polyvidon-Jod (auch Povidon-Jod) ist ein Antiseptikum, das Bestandteil von Desinfektionsmitteln ist und bei der Versorgung von Wunden in der Chirurgie und der Allgemeinmedizin angewandt wird. Der Kontakt kann zu einer allergischen Reaktion, Juckreiz und Bläschenbildung auf der Haut führen (https://flexikon.doccheck.com/de/Povidon-Iod). Die Esemtan Waschlotion, die in der Praxis von Dr. P. verwandt wurde, enthält laut Produktbeschreibung kein Polyvidon (https://www.shopapotheke.com/arzneimittel/18776729/schuelke-esemtan-activegel.htm?offerId=COM18776729&expa=ovtp&adword=yahooproduct/Bing_Shopping_Smart_All Products/18776729&msclkid=32c9bc6b52521976b461d56861605be0). Auch die Desinfektionsmittel Cutasept F und Terralin protect enthalten kein Polyvidon (https://www.medplus24.de/cutasept-f-hautdesinfektion-250-ml?msclkid=e6aa4e26b1fb1506436127258287a914&utm_source=bing&utm_med ium=cpc&utm_campaign=(DE%3AWhoop!)%20Hygieneartikel%20%26%20Desinf ektionsmittel%20-%20ME&utm_term=4580221858712915&utm_content=(DE%3AWhoop!)%20Bod e; https://media.hygi.eu/354196/description/107880_origin_4.pdf?cache=dcbacfd3bf 83a18b6947245c4022d5f6). Die Klägerin musste außerdem – wie sich aus der Aufzählung von Dr. P. ergibt – in den Fällen, in denen eine Anwendung als Desinfektionsmittel in Betracht gekommen wäre, Handschuhe tragen. Darüber hinaus hat Prof. Dr. D. auf Nachfrage mitgeteilt, dass „irr“ im Testprotokoll bedeutet, dass eine Irritation aufgetreten ist, diese aber nichts mit einer allergologisch relevanten Sensibilisierung zu tun hat. Im Hinblick auf die unterschiedlichen Testergebnisse liegt damit im Ergebnis trotz des ausgestellten Allergiepasses keine Sensibilisierung gegen Polyvidon-Jod im Vollbeweis vor, so dass Prof. Dr. D. in seiner Stellungnahme vom 20. Juli 2023 für den Senat schlüssig feststellt, dass die Klägerin keine Allergie gegen eins der fünf Bestandteile von verschiedenen Desinfektionsmitteln hat. Eine andere Sichtweise ergibt sich für den Senat auch nicht daraus, dass Prof. Dr. M. zeitgleich zu allen anderen Stoffen auch das Vorliegen einer Allergie auf Kortikosteroide im Rahmen der Epicutantestung geprüft hat. Es ist nicht ersichtlich, dass diese Vorgehensweise nicht leitlinienkonform ist. Eine komplette oder partielle Suppression der Reaktion auf die Epicutantestung ist (erst) ab ≥ 20 mg/die Prednisolonäquivalent möglich. Für geringere Dosen liegen keine Daten zur Beeinflussung vor. Eine Woche vor der Epikutantestung wird dann – soweit möglich – empfohlen, die Anwendung topischer Kortikosteroide im Testareal vor Testbeginn abzusetzen, da es zur Unterdrückung oder Abschwächung der ECT Reaktivität führen kann (S3-Leitlinie „Durchführung des Epikutantests mit Kontaktallergenen und Arzneimitteln“ AWMF-Registernummer 013-018, S 53/54). Die Absetzung hat der Sachverständige nach eigenen Angaben der Klägerin leitlinienkonform veranlasst. Dass die Testung einer Allergie gegen Kortikosteroide nicht parallel mit der Testung anderer Substanzen erfolgen kann, ist der Leitlinie hingegen nicht zu entnehmen. Darüber hinaus fordert die Leitlinie auch nur eine Absetzung lokal aufgetragener Kortikosteroide im Testareal. Die Testung der einzelnen Stoffe erfolgt jedoch nicht übereinander, sondern an unterschiedlichen Stellen in abgegrenzten Arealen.

Die arbeitsmedizinischen Voraussetzungen, d. h. eine schwere oder wiederholt auftretende Hauterkrankung, die das Bild einer Hauterkrankung der BK Nr. 5101 erfüllt, liegen für die Zeit ab dem 12. Februar 2016 ebenfalls vor, für die Zeit davor hingegen nicht.

Zur Überzeugung des Senats steht es aufgrund der Ausführungen von Prof. Dr. D. und der vorliegenden medizinischen Unterlagen fest, dass die Klägerin seit Juni 1995 an einer Neurodermitis constitutionalis bzw. einem atopischen Ekzem leidet (zur synonymen Verwendung vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 268. Auflage 2020, S. 1220). Zu diesem Zeitpunkt wird die Diagnose erstmals durch Dr. E. gestellt und seit dieser Zeit mit wechselnden Befunden immer wieder in der Patientendatei aufgeführt. Auch Prof. Dr. D. gelangt nach seinen Untersuchungen am 10., 12. und 13. Dezember 2019 zu dem Ergebnis, dass die Klägerin unter einem atopischen Ekzem leidet. Die Untersuchungen zeigten zwar keine IgE-Antikörper, der Erlanger Atopie-Score wies jedoch einen Wert von 10 (Vorliegen einer atopischen Hautdiathese) aus. Weiterhin spricht die Bufexamac-Allergie für das Vorliegen einer Neurodermitis, da diese – wie Prof. Dr. D. feststellt – dreimal so häufig bei Neurodermitispatienten auftritt. Anders als Prof. Dr. D. kommt zwar Prof. Dr. M. in seinem Gutachten nicht zu der Diagnose eines atopischen Ekzems, er hält jedoch in der Gesamtschau zumindest den Verdacht auf das Vorliegen eines atopischen Ekzems fest und stellt – die Haut der Klägerin betreffend – keine andere Diagnose aufgrund der bei der Klägerin wohl unstreitig vorliegenden Hauterkrankung. Vielmehr gibt er an, dass eine atopische Krankheit aufgrund der von ihm aufgeführten Einzelheiten die wahrscheinlichste Diagnose ist. Im Rahmen des Erlanger Atopie-Scores erreichte die Klägerin bei ihm nur 8 Punkte. Auch dies führt aber nicht zu einem Ausschluss des Vorliegens einer atopischen Hautdiathese, sondern lediglich dazu, dass diese als unklar bewertet wird. Eine andere Beurteilung ergibt sich für den Senat auch nicht aus den Berichten des Universitätsklinikums Gießen und Marburg. Bei der ersten Untersuchung am 18. Februar 2016 wird dort nur die Verdachtsdiagnose eines dyshidrosiformen Handekzems gestellt. Auch bei der ambulanten Untersuchung am 26. September 2019 wird nur die Verdachtsdiagnose eines dyshidrosiformen Ekzems und als weiter mögliche (aber nicht feststehende) Differenzialdiagnosen ein hyperkeratotisch-rhagadiformes Ekzem, ein irritativ toxisches Ekzem und eine Airborn Dermatitis angegeben. Frau Dr. N. spricht dann schließlich nur von einem Ekzem, ohne hier eine weitere Zuordnung zur Art des Ekzems vorzunehmen. Der durch die Ärzte der Psorisol Hautklinik gestellten Diagnose eines kumulativ toxischen Ekzems mit Anteil eines dyshidorsiformen Ekzems konnte der Senat im Hinblick auf die vorhergehenden Ausführungen hingegen nicht folgen.

Der Senat ist weiterhin davon überzeugt, dass die Klägerin ab dem 12. Februar 2016 unter einer schweren Hauterkrankung litt. Die Schwere einer Hauterkrankung folgt aus der Ausprägung der klinischen Symptomatik und dem Ansprechen der Hauterkrankung auf eine angemessene dermatologische Therapie und Prävention (Schönberger/Mehrtens/Valentin, Berufsunfall und Berufskrankheit, 10. Auflage 2024, 11.3.4.5.1). Prof. Dr. D. stellt in seinem Gutachten fest, dass die Behandlung in der Zeit ab September 2015 an Stärke zunahm und der Klägerin zunächst im Februar 2016 ein topisches Glukokortikosteroid der Klasse II und dann ab dem 12. Februar 2016 ein sehr stark wirksames Präparat zur Behandlung verschrieben wurde. Die Klägerin stellte sich ab dieser Zeit auch mit hoher Frequenz bei ihrem Hautarzt bzw. ihrem Hausarzt vor. Außerdem suchte sie ab dieser Zeit nicht mehr lediglich ihren Hautarzt bzw. ihrem Hausarzt auf, sondern (zusätzlich) die Ambulanz für Dermatologie und Allergologie der UKGM. 2018 absolvierte sie dann einen stationären Aufenthalt in der Psorisol Hautklinik Hersbruck und ab 2019 stellte sie sich häufiger in der Ambulanz der Tomesa-Fachklinik vor. Im Befundbericht vom 11. Juli 2019 teilt Dr. E. weiterhin mit, dass seit Anfang 2016 eine durchgängige Behandlungsbedürftigkeit bestand.

Für die Zeit vor dem 12. Februar 2016 liegt hingegen keine schwere Hauterkrankung im Vollbeweis vor. Ausweislich der Patientendatei von Dr. E. befand sich die Klägerin zwar seit Mai 1994 wegen wechselnder Hautbefunde in seiner Behandlung. Weder die verordnete Behandlung noch die in der Patientendatei festgehaltenen Befunde lassen jedoch den Rückschluss auf das Vorliegen einer schweren Hauterkrankung zu. Aus den übrigen medizinischen Unterlagen in der Zeit bis zum 12. Februar 2016 ergeben sich ebenfalls keine Anhaltspunkte für eine schwere Hauterkrankung. Zwar teilt Prof. Dr. M. mit, dass sich auf einem von der Klägerin vorgelegten Foto vom 14. Februar 2013 ein schweres Handekzem zeigt. Voraussetzung für das Vorliegen eines schweren Ekzems ist neben der Klinik jedoch die Prüfung, ob und in welchem Umfang ein Ansprechen auf eine Behandlung des Ekzems erfolgt ist. Dies kann aufgrund der medizinischen Unterlagen nicht nachvollzogen werden.

Für die Zeit vor dem 12. Februar 2016 ist auch keine wiederholt auftretende Hauterkrankung im Vollbeweis gesichert. Der Senat folgt insoweit den Feststellungen der Gutachter Prof. Dr. D. und Prof. Dr. M. Das Tatbestandsmerkmal „wiederholt“ setzt begrifflich mindestens drei gleichartige Krankheitsschübe voraus. Zwischen den Krankheitsschüben muss es zu einer weitgehenden Besserung oder Abheilung des vorhergehenden Krankheitsschubes gekommen sein. Der Versicherte darf in dieser Zeit weder behandlungsbedürftig noch arbeitsunfähig gewesen sein. Der neue Krankheitsfall muss weiterhin mit der früheren Erkrankung zusammenhängen, mag er auch andersartige klinische Erscheinungen hervorrufen. Keine wiederholt aufgetretene Hauterkrankung liegt außerdem vor, wenn der frühere Erkrankungsfall vollständig abgeheilt war, also auch keinerlei Überempfindlichkeit zurückgelassen hat. Weiterhin liegt ein auf einen Krankheitsschub folgender weiterer Krankheitsschub nur dann als Rückfall vor, wenn dieser innerhalb eines Zeitraumes von 12 Monaten eintritt. Diese Voraussetzungen sind im Fall der Klägerin nicht im Vollbeweis gegeben. Vor dem 12. Februar 2016 war die Klägerin bei Dr. E. in Behandlung. Wie sich aus der Patientendatei in der Zeit vom 2. Mai 1994 bis zum 12. Februar 2016 ergibt, wurden in dieser Zeit neben der Neurodermitis auch andere Diagnosen gestellt (z.B. Exsikkationsekzematid (L85.3G), polymorphe Lichtdermatose (L56.4G), Pyrodermie (L01.1G), denen kein Zusammenhang entnommen werden kann und deren Genese variiert. Ein Ekzem wurde erstmals am 20. Dezember 1994 befundet. In den Jahren danach erfolgten dann immer wieder Behandlungen aufgrund der auftretenden Hautekzeme (sehr häufige Dermatitis aufgrund endogener oder exogener Reize mit polymorpher Klinik; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 268. Auflage 2020, S. 434) an unterschiedlichen Körperteilen (z.B. Handgelenke, Nacken, Fingerzwischenräumen, Finger, Hände). In der Folge wechseln sich Zeiten mit geringerer Behandlungsfrequenz mit Zeiten höherer Behandlungsfrequenz ab. In welchem Umfang Behandlungen auch außerhalb der Vorstellungen der Klägerin bei Dr. E. mit den von ihm verschriebenen Medikamenten stattgefunden haben, lässt sich nicht nachvollziehen. Ob nach früheren Krankheitsfällen eine Überempfindlichkeit zurückgeblieben ist, ist offen. Weiterhin offen ist, ob auf einen ersten Krankheitsschub zwei weitere Krankheitsschübe innerhalb eines Zeitraumes von jeweils 12 Monaten eingetreten sind. Dies lässt sich auch – wie Prof. Dr. M. nachvollziehbar mitteilt – aufgrund der Befundlage aus dieser Zeit nicht mehr klären. Der Senat geht deshalb zwar davon aus, dass es Phasen der Verbesserung und der Verschlechterung der Neurodermitis gegeben hat. Aus den Unterlagen ergibt sich jedoch nicht mit hinreichender Sicherheit das Vorliegen einer „wiederholten“ Hauterkrankung im Sinne der BK Nr. 5101.

Die schwere Hauterkrankung in der Zeit ab dem 12. Februar 2016 kann zur Überzeugung des Senats nicht kausal auf die Tätigkeit der Klägerin als Arzthelferin zurückgeführt werden. Dies weder im Sinne einer Entstehung, noch im Sinne einer Verschlimmerung.

Für die erforderliche Kausalitätsfeststellung zwischen der beruflichen Einwirkung und der Erkrankung (haftungsbegründende Kausalität) gilt, wie für alle Kausalitätsfeststellungen im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung, die Theorie der wesentlichen Bedingung. Diese setzt zunächst (Stufe 1) einen Ursachenzusammenhang im Sinne der naturwissenschaftlich-philosophischen Bedingungstheorie voraus, wonach Ursache eines Erfolges jedes Ereignis ist, welches nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele. Auf dieser Stufe der Tatsachenfeststellungen ist zudem zu prüfen, ob mehrere versicherte und nicht versicherte Ursachen zusammen objektiv wirksam geworden sind, ggf. sind deren Mitwirkungsanteile festzustellen (BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R – juris). Beweisrechtlich ist zudem zu beachten, dass ein möglicherweise aus mehreren Schritten bestehender Ursachenzusammenhang positiv festgestellt werden muss und dass die Anknüpfungstatsachen der Kausalkette im Vollbeweis vorliegen müssen (BSG, Beschluss vom 23. September 1997 – 2 BU 194/97 – juris; Deppermann-Wöbbeking in: Thomann (Hrsg.), Personenschäden und Unfallverletzungen, Referenz Verlag Frankfurt 2015, Seite 630). Die Prüfung dieser ersten Stufe ist eine rein tatsächliche Fragestellung, die seitens des Gerichts mit Hilfe medizinischer Sachverständiger zu erfolgen hat, die dabei den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand zugrunde zu legen haben (vgl. BSG, Urteil vom 6. Mai 2021 – B 2 U 15/19 R – juris Rn 20; BSG, Urteil vom 6. Oktober 2020 – B 2 U 10/19 R – juris Rn 27). Als aktueller Erkenntnisstand sind solche durch Forschung und praktische Erfahrung gewonnenen Erkenntnisse anzusehen, die von der großen Mehrheit der auf dem betreffenden Gebiet tätigen Fachwissenschaftler anerkannt werden, über die also, von vereinzelten, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, Konsens besteht (BSG, Urteil vom 6. Oktober 2020 – B 2 U 10/19 R – juris Rn 27). Steht fest, dass neben der versicherten auch eine konkurrierende, nicht versicherte Ursache eine Gesundheitsstörung objektiv kausal (mit-)bewirkt hat, ist anschließend – auf der Stufe 2 – juristisch zu entscheiden, welche der Ursachen rechtserheblich nach der Theorie der wesentlichen Bedingung gewesen sind. Dies betrifft insbesondere die Fälle, in denen der Versicherte im Zeitpunkt des Versicherungsfalles bereits an einer Erkrankung litt oder aber bei ihm wenigstens eine Neigung hierzu in Gestalt einer entsprechenden Disposition oder Schadensanlage bestand. Bestand ein Vorschaden, steht dessen Verschlimmerung durch den Versicherungsfall in Rede. Bestand eine Schadensanlage oder Disposition, ist die Auslösung derselben durch den Versicherungsfall zu prüfen (vgl. zum Versicherungsfall des Arbeitsunfalls Wagner in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VII, 3. Aufl., § 8 SGB VII (Stand: 17. Juni 2025), Rn 169). Weil der gesetzlichen Unfallversicherung die Aufteilung eines Schadens nach Verursachungsanteilen fremd ist (Alles-oder-Nichts-Prinzip), muss die Kausalität für den gesamten Schaden einheitlich bewertet werden (vgl. Wagner in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VII, a.a.O., Rn 176). Daher ist auf dieser zweiten Prüfungsstufe durch Wertung die Unterscheidung zwischen solchen Ursachen notwendig, die wesentlich sind, weil sie rechtlich für den Erfolg verantwortlich gemacht werden, und den anderen, für den Erfolg rechtlich unerheblichen Ursachen (BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R – juris; LSG Darmstadt, Urteil vom 30. Juni 2020 – L 3 U 151/17 – juris Rn 23). Dabei handelt es sich um eine reine Rechtsfrage (vgl. dazu etwa: BSG, Urteil vom 6. Oktober 2020 – B 2 U 10/19 R – juris Rn 32). Für die nach der Theorie der wesentlichen Bedingung zu beurteilenden Ursachenzusammenhänge genügt als Beweismaßstab die hinreichende Wahrscheinlichkeit (BSG, Urteil vom 6. Mai 2021 – B 2 U 15/19 R – juris Rn 13). Diese liegt vor, wenn mehr für als gegen den Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden; die reine Möglichkeit genügt nicht (vgl. BSG, Urteil vom 9. Mai 2006 – B 2 U 1/05 R – juris Rn 20).

Die Kausalitätsbeurteilung zur BK Nr. 5101 erfolgt anhand des gesicherten Erfahrungswissens über die hautschädigende Wirkung bestimmter Einwirkungen, ohne dass dies bisher in quantifizierten Dosis-Wirkungsbeziehungen Ausdruck gefunden hat. Die Kausalitätsbeurteilung erfolgt unmittelbar durch Analyse des Krankheitsbildes, der Lokalisation des Schadens und insbesondere des Erkrankungsverlaufs unter Berücksichtigung der Hautbelastungen während der versicherten Tätigkeit (Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 10. Auflage 2024, 11.3.1). 90% aller Berufsdermatosen sind Kontaktekzeme. Der Einwirkungsort schädigender Einflüsse entspricht der Lokalisation der Hauterkrankung. Vorwiegend sind die den schädigenden Faktoren unmittelbar ausgesetzten Körperstellen betroffen. Eine Ausbreitung auf andere Körperteile und auf den ganzen Körper ist allerdings möglich.

Vorliegend fehlt es im Hinblick auf die Entstehung der Hauterkrankung der Klägerin durch die berufliche Tätigkeit zur Überzeugung des Senats bereits am naturwissenschaftlich-philosophischen Zusammenhang (Stufe 1) zwischen der Tätigkeit der Klägerin und der schweren Hauterkrankung. Diese Überzeugung zieht der Senat aus den Gutachten von Prof. Dr. D. und Prof. Dr. M.

Wie zuvor ausgeführt, leidet die Klägerin unter einem atopischen Ekzem. Dies ist eine chronisch, schubhaft entzündliche Hauterkrankung mit variabler, altersabhängiger Manifestation aufgrund genetischer Veranlagung und aufgrund von Umweltfaktoren (Pschyrembel, 268. Auflage 2020, S. 434). Voraussetzung für die Bejahung der Kausalität ist, dass das atopische Ekzem erstmals während der Berufstätigkeit aufgetreten und mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf diese zurückzuführen ist (Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 10. Auflage 2024, 11.3.4.4). Das atopische Ekzem ist zwar erstmals während der beruflichen Tätigkeit der Klägerin aufgetreten (die Erstdiagnose stammt aus Juni 1995, d. h. einer Zeit in der die Klägerin bereits als Arzthelferin tätig war), kann jedoch nicht auf die Berufstätigkeit zurückgeführt werden. Im Vollbeweis liegt eine hautbelastende Tätigkeit erst seit 10/2010 vor. Eine schwere Hauterkrankung ist erst seit 2/2016 nachgewiesen, d. h. mehr als fünf Jahre nach dem Beginn der hautbelastenden Tätigkeit. Die Schwere der Erkrankung hat ab diesem Zeitpunkt, zu dem die Klägerin bereits nicht mehr als Arzthelferin tätig war bzw. die Tätigkeit nur wenige Monate später einstellte, nicht abgenommen, sondern stetig zugenommen. Dies auch noch im Jahr 2019. Die Intensität der Erkrankung variiert dabei auch hier. Etwas anderes ergib sich auch dann nicht, wenn man zugunsten der Klägerin annimmt, dass sie ab Dezember 1996 – mit Pausen in den Zeiträumen 07/1998 – 12/1998 (Schreibbüro), 07/2002 – 07/2003 und 10/2004 – 04/2005 (arbeitslos) – Feuchtarbeit ausführte. Sowohl in diesen Zeiträumen als auch in anderen Zeiträumen finden sich Zeiten, in denen die Hauterkrankung unter Berücksichtigung der Patientendatei von Dr. E. besser war. Wie Prof. Dr. M. deshalb nachvollziehbar darstellt, kann den Patientendateien und Befundberichten kein Muster entnommen werden, aus dem sich eine arbeitsbedingte Entstehung der Hautkrankheit ergibt.

Die Hauterkrankung kann auch nicht im Sinne einer Verschlimmerung kausal auf die Tätigkeit der Klägerin als Arzthelferin zurückgeführt werden. In Betracht kommt hier die wesentliche Verstärkung einer vorberuflich bereits festgestellten Hauterkrankung (des atopischen Ekzems) durch berufsbedingte Einwirkungen (Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 10. Auflage 2024, 11.3.4.4). Vorliegend ist zwar – wie sowohl Prof. Dr. D. als auch Prof. Dr. M. schlüssig ausführen – die naturwissenschaftlich-philosophische Kausalität gegeben, es fehlt jedoch an der rechtlichen Wesentlichkeit (Stufe 2). Zur Kausalität auf der ersten Stufe führt Prof. Dr. D. schlüssig aus, dass die Feuchtarbeit zu einer zusätzlichen Hautbelastung bei bestehender atopischer Dermatitis geführt hat. Prof. Dr. M. kann sich dem zwar nicht mit voller Überzeugung anschließen, stellt aber fest, dass es denkbar ist, dass sich die Hautkrankheit der Klägerin aufgrund der Tätigkeit als Arzthelferin vorübergehend verschlimmert hat. Beide sind sich jedoch einig, dass es sich bei der Tätigkeit lediglich um eine Mitursache handelt und dass die genetische Disposition der Klägerin die Hauptursache für eine Verschlimmerung der Neurodermitis ist und dass auch Einflüsse des täglichen Lebens zu einer Exazerbation führen können. Soweit auf der ersten Stufe die objektive Mitverursachung bejaht wird, indiziert dies nicht die rechtliche Wesentlichkeit (BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R – juris). Die auf der 2. Prüfungsstufe der Kausalität festzustellende Wesentlichkeit einer Bedingung ist – wie bereits ausgeführt – eine reine Rechtsfrage. Welche Ursache im Einzelfall rechtlich wesentlich ist und welche nicht, muss nach der Auffassung des praktischen Lebens über die besondere Beziehung der Ursache zum Eintritt des Erfolgs vom Rechtsanwender (Juristen) wertend entschieden werden und beantwortet sich nach dem Schutzzweck der Norm (grundlegend P. Becker, MedSach 2007, 92; Spellbrink, MedSach 2017, 51, 55). In die Bewertung fließt ein, ob die auf der ersten Stufe abschließend festgestellte faktische Mitverursachung des Gesundheitsschadens durch die versicherte Verrichtung/versicherte Einwirkung überhaupt ein versichertes Risiko der gesetzlichen Unfallversicherung verwirklicht hat. Ggf. hängt die Rechtserheblichkeit davon ab, ob unversicherte Mitursachen und ihr Mitwirkungsanteil nach Maßgabe des Schutzzwecks der jeweiligen Versicherung in einer Gesamtabwägung der Umstände des Einzelfalls die Schadensverursachung derart prägen, dass dieser nicht mehr dem Schutzbereich der Versicherung, sondern dem allgemeinen Lebensrisiko unterfällt (BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R – juris). Wesentlich ist dabei nicht gleichzusetzen mit „gleichwertig“ oder „annährend gleichwertig“. Auch eine nicht annähernd gleichwertige, sondern rechnerisch verhältnismäßig niedriger zu bewertende Ursache kann für den Erfolg rechtlich wesentlich sein, solange die andere Ursache keine überragende Bedeutung hat. Vorliegend war – wie von den Gutachtern festgestellt – Hauptursache der Verschlimmerung der Hauterkrankung der Klägerin die genetische Veranlagung, die auch aufgrund außerberuflicher Faktoren getriggert werden konnte. Vorliegend hat sich deshalb kein Risiko verwirklicht, das dem Schutzzweck der Berufskrankheit zuzuordnen ist. Zweck der Unfallversicherung – wie auch aller anderen Versicherungen – ist es, ein bestimmtes versichertes Risiko (aus der Sicht des Versicherten) beziehungsweise Wagnis (aus der Sicht des Trägers der Versicherung) abzudecken (Wagner in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VII, 3. Aufl., § 8 SGB VII (Stand 17. Juni 2025), Rn. 23). Die Unfallversicherung bezweckt u.a. die Ablösung der Haftung des Unternehmers gegenüber dem Arbeitnehmer. Ihr kommt eine friedensstiftende Wirkung innerhalb des Betriebes zu (Keller in: Hauck/Noftz, SGB, 12/25, § 8 SGB VII, Rn. 3). Darüber hinaus ist sie Ausprägung des in der Sozialversicherung allgemein herrschenden sozialen Schutzprinzips. Hier handelt es sich um ein atopisches Ekzem, das bereits ohne äußere Einflüsse auftritt. Es ist ein dominanter und virulenter genuiner Faktor von zentraler Bedeutung. Auch im normalen Leben einwirkende Hauteinflüsse können die Erkrankung beeinflussen. Der genetisch bedingten Krankheitskomponente kommt deshalb eine überragende Bedeutung zu. Die Hauterkrankung konnte vor diesem Hintergrund selbst dann nicht rechtlich dem Risikobereich der Unfallversicherung zugeordnet werden, wenn man berücksichtigt, dass der Versicherte grundsätzlich mit seinen Schadensanlagen bzw. seinen Vorschäden geschützt ist (vgl. zum Arbeitsunfall: BSG, Urteil vom 9. Mai 2006 – B 2 U 1/05 R – juris). Für eine Erkrankung, die – wie hier – im Ergebnis rein zufällig im Zusammenhang mit einer versicherten Tätigkeit steht, bedarf es des besonderen Schutzes der Unfallversicherung als den Unternehmer aus der Haftung ablösende Versicherung nicht. Der soziale Schutz ist vielmehr durch die Krankenversicherung abzudecken.

Irrelevant war vorliegend, dass die Klägerin kein Hautarztverfahren durchgeführt hat. Dieses ist nicht Voraussetzung für die Anerkennung der BK Nr. 5101, sondern kann im Einzelfall dazu dienen, die Kausalität nachzuweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG; die Entscheidung zur Nichtzulassung der Revision aus § 160 Abs. 2 SGG.

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