Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein gemäß § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes, in der Rechtsform einer GmbH praktizierendes Plankrankenhaus.

In der Zeit vom 27.04.2018 bis zum 10.05.2018 wurde der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Herr O. J., geboren am 00.00.1940 (im Folgenden Versicherte) vollstationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten am 22.05.2018 den stationären Aufenthalt des Versicherten mit einer Gesamtsumme von 3.591,99 EUR unter Zugrundelegung der Diagnosis Related Groups (DRG) B70F in Rechnung.

Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag in voller Höhe an die Klägerin aus und leitete am 07.06.2018 eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. In dem im Begehungsverfahren erstellten Gutachten vom 27.09.2018 kam dieser zu dem Ergebnis, dass eine primäre Fehlbelegung vorgelegen habe, da die Indikation für eine akutstationäre Krankenhausbehandlung medizinisch nicht nachvollziehbar sei.

Die Beklagte teilte der Klägerin per elektronischem Datenträgeraustausch am 13.12.2018 mit, dass ausweislich der MDK-Begutachtung eine primäre Fehlbelegung vorgelegen habe und der Rechnungsbetrag von 3.591,99 EUR auf 0,00 EUR gekürzt werde. Die Beklagte kündigte eine umgehende Verrechnung des Kürzungsbetrages an, über welche die Klägerin gesondert informiert werde. Hinsichtlich des vollständigen Inhalts wird auf Blatt 18 der beigezogenen Verwaltungsakte verwiesen.

Mit Schreiben vom 27.03.2019 verrechnete die Beklagte den geltend gemachten Erstattungsanspruch in Höhe von 3.519,99 EUR mit dem Vergütungsanspruch für die vollstationäre Behandlung für den Zeitraum 05.02.2019 bis 02.03.2018 des unter der Aufnahmenummer 39015114 geführten Versicherten.

Die Klägerin hat über ihre Prozessbevollmächtigten am 29.12.2021 Klage beim Sozialgericht Duisburg erhoben. Der Klage war eine Tabelle beigefügt, in welcher die Fallnummer, die Namen der Versicherten nebst Versichertennummer, der Kostenträger, das Aufnahme- und Entlassdatum, das Aufnahmejahr sowie die jeweils offenen Posten aufgeführt waren. Die in der Tabelle aufgelisteten Versicherten seien im Hause der Klägerin behandelt worden; über die Behandlung sei ordnungsgemäß gegenüber der Beklagten abgerechnet worden. Dennoch habe diese die Behandlungskosten nicht oder nicht vollständig gezahlt, sodass die jeweils dargestellten offenen Posten nunmehr gerichtlich geltend gemacht würden. Mit Schriftsatz vom 08.11.2022 teilte die Klägerin mit, dass die Behandlungskosten für die vollstationäre Behandlung des Versicherten zunächst in voller Höhe gezahlt worden seien und die Beklagte unter dem 14.12.2018 eine Aufrechnung Höhe von 3.591,99 EUR vorgenommen habe. Diese Aufrechnung sei zu Unrecht erfolgt, da eine primäre Fehlbelegung nicht vorgelegen habe. Soweit sich die Beklagte auf die Einrede der Verjährung berufe, verhalte sich diese treuwidrig. Auch sei der Anspruch nicht verjährt, da dieser bereits bei Klagerhebung streitgegenständlich war. Aus der bei Klageerhebung beigefügten Tabelle gehe hervor, aus welchen Behandlungsfall konkret ein offener Posten bestanden habe; die Beklagte habe Kenntnis gehabt, um welchen Klagegegenstand es sich handele; in anderen Verfahren habe diese ein Anerkenntnis abgegeben.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 3.591,99 EUR nebst Zinsen in

Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seitdem 14.12.2018 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Mit Schriftsatz vom 27.01.2023 verwies die Beklagte auf das eingeholte MDK-Gutachten. Mit Schriftsatz vom 22.06.2023 teilte diese mit, die Rechnung für die Vergütung des stationären Aufenthaltes des Versicherten in voller Höhe fristgerecht an die Klägerin gezahlt zu haben; daher sei die geltend Forderung durch Erfüllung nach § 362 BGB erloschen. Eine Aufrechnung sei nicht bereits am 14.12.2018, sondern erst am 27.03.2019 erfolgt. Streitgegenständlich seien bisher lediglich der Vergütungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Versicherten gewesen; einer Klageänderung werde widersprochen. Zudem werde die Einrede der Verjährung erhoben.

Die für mehrere Behandlungsfälle erhobene Klage ist zunächst unter dem Aktenzeichen S 31 KR 2211/22 KH geführt worden. Mit Beschluss vom 17.02.2022 hat das Gericht die Sammelklage nach den einzelnen Behandlungsfällen aufgetrennt. In der nunmehr erkennenden Kammer ist seither zum hiesigen Aktenzeichen der Behandlungsfall des Versicherten anhängig.

Die Kammer hat am 14.03.204 eine mündliche Verhandlung durchgeführt. Hinsichtlich des Inhalts der mündlichen Verhandlung wird auf die Sitzungsniederschrift verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, welche Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden sind.

Die Klage ist zulässig, aber begründet.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf die Vergütung aus dem Behandlungsfall des Versicherten in Höhe von 3.591,99 EUR, da dieser Anspruch durch die Zahlung der Beklagten erfüllt wurde und somit erloschen ist § 362 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) i. V. m. § 69 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Der von der Klägerin erstmals mit Schriftsatz vom 08.11.2022 geltend gemachte Vergütungsanspruch aus dem Behandlungsfall mit der Aufnahmenummer 39015114 steht die von der Beklagten erhobene Einrede der Verjährung entgegen.

Mit der am 29.12.2021 erhobenen Klage ist zur Überzeugung der Kammer zunächst lediglich eine angeblich offene Vergütungsforderung aus dem Behandlungsfall des Versicherten Streitgegenstand des Verfahrens geworden. Die Klägerin hat zunächst eine Klage gerichtet auf Zahlung der offenen Vergütungsforderungen aus diversen Behandlungsfällen, unter anderem auch aus dem Behandlungsfall des Versicherten erhoben. Der Vergütungsanspruch aus der vollstationären Behandlung des Versicherten ist, was zwischen den Beteiligten unstreitig ist, durch Zahlung erfüllt. Entgegen dem Vortrag der Klägerin ist mit der am 29.12.2021 erhobenen Klage nicht der offene Vergütungsanspruch aus dem Behandlungsfall mit der Aufnahmenummer 39015114 streitgegenständlich geworden, gegen welchen die Beklagte einen Erstattungsanspruch aus der Behandlung des Versicherten aufgerechnet hat.

Nach dem auch im sozialgerichtlichen Verfahren zu Grunde liegenden zweigliedrigen Streitgegenstandsbegriff bestimmt sich der Streitgegenstand zum einen vom aus dem Antrag der Klägerin und zum anderen aus dem zur Begründung vorgetragenen Lebenssachverhalt als gleichwertige nebeneinanderstehende Elemente. Bei einer auf eine Zahlung gerichteten Leistungsklage genügt der Antrag auf Zahlung allein nicht aus, um den Streitgegenstand zu individualisieren. Es bedarf vielmehr darüber hinaus der Schilderung des zu Grunde liegenden Sachverhalts, um die eingeklagte Rechtsfolge der Zahlung von gleichartigen zu unterscheiden, die nicht streitgegenständlich sind (LSG Hessen, Urteil vom 28.06. 2012 - L 1 KR 347/10, Rn. 15 - juris, m.w.N.). In der Klageschrift vom 29.12.2021 hat die Klägerin ihren damals auf 179.020,02 EUR bezifferten Klageantrag mit offenen Vergütungsforderung aus den in der beigefügten Tabelle aufgelisteten Behandlungsfällen begründet. Der Tabelle war unter dem Namen und der Versichertennummer des Versicherten ein „offener Posten von 3.591,99 EUR“ zu entnehmen. Die Klägerin hat ausdrücklich vorgetragen, dass der Versicherte behandelt worden, die Behandlungskosten ordnungsgemäß abgerechnet worden, diese von der Beklagten nicht gezahlt worden seien und deshalb der dargestellte „offene Posten“, in Höhe von 3.5991,99 EUR gerichtlich geltend gemacht werde. Die Klägerin hat in der Klageschrift vom 29.11.2021 unerwähnt gelassen, dass die Rechnung zunächst vollständig gezahlt und erst dann ein geltend gemachter Erstattungsanspruch gegen eine anderweitige Vergütungsforderung aufgerechnet worden sei. Bei der Aufrechnung eines Erstattungsanspruchs gegenüber einer anderweitigen Vergütungsforderung der Klägerin (hier aus der Aufnahmenummer 39015114) handelt es sich um einen anderen Lebenssachverhalt und damit einen anderen Streitgegenstand. Die offene Vergütungsforderung für die vollstationäre Behandlung mit der Aufnahmenummer 39015114 folgt nicht aus der Nichtzahlung der Rechnung der vollstationären Behandlung des Versicherten vom 22.05.2018, sondern aufgrund der am 27.03.2019 erfolgten Aufrechnungserklärung. Um diesen Lebenssachverhalt bereits mit Klageerhebung zum Streitgegenstand des Verfahrens zu machen, wäre es ausreichend aber auch erforderlich gewesen, zumindest die erfolgte Aufrechnung mit einer anderen Forderung zu erwähnen (vgl. SG Duisburg, Gerichtsbescheid vom 14.07.2023 - S 46 KR 309/22 KH). Im Umkehrschluss ist eine Klageänderung bei einem Sachverhalt zu negieren, bei dem die Aufrechnung in der Klageschrift dargestellt wurde (LSG NRW, Urteil vom 05.05.2022 - L 5 KR 347/20, Rn. 10, 83 - juris).

Die Klägerin hat erstmals in dem Schriftsatz vom 08.11.2022 eine Aufrechnung der Erstattungsforderung erwähnt. Die Vergütungsforderung aus der Behandlung mit der Aufnahmenummer 39015114 ist erst zu diesem Zeitpunkt im Rahmen einer Klageänderung nach § 99 Abs. 1 SGG Gegenstand des Verfahrens geworden.

Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten erachtet die Kammer die Klageänderung als zulässig. Gem. § 99 Abs. 1 SGG ist eine Änderung der Klage ist nur zulässig, wenn die übrigen Beteiligten einwilligen oder das Gericht die Änderung für sachdienlich hält. Es kann offenbleiben, ob die Klageänderung im Sinne des § 99 Abs. 1 SGG sachdienlich ist, da die Beklagte in die Klageänderung eingewilligt hat. Zwar hat diese der Klageänderung mit Schriftsatz vom 22.06.2023 ausdrücklich widersprochen. Allerdings ist die Einwilligung der Beteiligten in die Änderung der Klage ist auch anzunehmen, wenn sie sich, ohne der Änderung zu widersprechen, in einem Schriftsatz oder in einer mündlichen Verhandlung auf die abgeänderte Klage eingelassen haben, § 99 Abs. 2 SGG. Einer Einlassung zur Hauptsache, d.h. eines Gegenvorbringens zur geänderten Klage, bedarf es hierfür nicht. Es reicht aus, wenn sich der Beklagte ohne Widerspruch gegen die Klageänderung zur geänderten Klage - und sei es allein bezüglich deren Zulässigkeit - sachlich äußert; gleiches gilt, wenn sich der Beklagte, ohne der Änderung zu widersprechen, in der mündlichen Verhandlung durch einen uneingeschränkten Antrag auf Abweisung der Klage bzw. Zurückweisung der Berufung auf die geänderte Klage eingelassen hat; ob sich der Beklagte der Rechtsfolgegen seiner Erklärung beziehungsweise seines Verhaltens bewusst war, ist dabei nicht erheblich (Guttenberger in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., Stand: 15.06.2022, § 99 SGG Rn. 24). Vorliegend hat die Beklagte nach der erfolgten Klageänderung mit Schriftsatz vom 27.01.2023 inhaltlich zu der geänderten Klage eingelassen und medizinisch unter Verweis auf das MDK-Gutachten zur primären Fehlbelegung vorgetragen.

Es kann vorliegend offenbleiben, ob der Klägerin der geltend gemachte Vergütungsanspruch aus der vollstationären Behandlung mit der Aufnahmenummer 39015114 zugestanden hat oder die Beklagte wirksam mit einem Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Versicherten aufgerechnet hat. In jedem Fall ist die Beklagte berechtigt, die Vergütung für den Behandlungsfall mit der Aufnahmenummer 39015114 gegenüber der Klägerin in Höhe des geltend gemachten Betrages von 3.591,99 EUR zu verweigern. Der Durchsetzung des von der Klägerin geltend gemachten Vergütungsanspruchs aus dem Behandlungsfall mit der Aufnahmenummer 39015114 steht die Einrede der Verjährung entgegen. Die erforderliche Verjährungseinrede hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 22.06.2023 erhoben. Die Klageänderung ist erst am 08.11.2022 und damit nach Ablauf der Verjährungsfrist erfolgt. Zum Zeitpunkt der Klageänderung am 08.11.2022 war die Forderung - soweit sie nicht durch Aufrechnung nach § 389 BGB erloschen ist - verjährt, denn die Verjährung ist mit Ablauf des 31.12.2021 eingetreten. Die Verjährungsfrist hat am 01.01.2020 begonnen, da die Vergütungsforderung unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Krankenhausleistungen durch den Versicherten mit der Aufnahmenummer 39015114 im Februar 2019 entstanden ist, vgl. § 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V. Die Verjährung ist mit Ablauf des 31.12.2021 eingetreten, da die Verjährungsfrist für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser zwei Jahre beträgt. Durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) vom 11.12.2018 (BGBl I 2018, 2394) ist in § 109 Abs. 5 SGB V mit Wirkung zum 01.01.2019 eine zweijährige Verjährungsfrist für Krankenhausvergütungsstreitigkeiten eingeführt worden.

Rechtsmittelbelehrung:

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).