Krankenversicherung – Hilfsmittelversorgung

Zwischen den Beteiligten ist die Erstattung der Kosten für eine beidseitige Versorgung mit Hörgeräten über den Festpreis hinaus streitig.

Die 1974 geborene Klägerin ist bei der Beklagten renten- und bei der Beigeladenen krankenversichert. Sie arbeitet als Entwicklungsingenieurin in einem international agierenden Unternehmen im Bereich Compliance, oftmals in einem internationalen Team in englischer Sprache. Die Klägerin leidet an einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit.

Nach Defekt des bisherigen Hörsystems wandte sich die Klägerin wegen einer Folgeverordnung einer beidseitigen Hörgeräteversorgung an die Hörgeräte K1 GmbH (Hörgeräteakustiker). Dort testete sie in der Zeit vom 10.03.2021 bis 13.04.2021 das Hörsystem Ipro 9.5 AI mRIC 312 (Hilfsmittelpositionsnummer 13.20.22.1962; max. Verstärkung 56 dB, max. Ausgangsschalldruckpegel 119 dB, programmierbare digitale Signalverarbeitung, 20 unabhängige Kanäle, Störschall- und Rückkopplungsunterdrückung, vier Hörprogramme und sechs Hörsituationen im Mikrofonmodus, Ausgangsschalldruckbegrenzung, omnidirektionale Charakteristik, fest einstellbare und adaptive Richtcharakteristik). Im Prüfbogen vom 27.04.2021 gab die Klägerin an, dass sie mit diesem Hörsystem überwiegend im Supermarkt mit der Verkäuferin/Kassiererin sprechen und sie verstehen, immer verkehrsrelevante Ereignisse hören, überwiegend auch die Richtung solcher Ereignisse angeben, überwiegend Sprache in ruhiger Umgebung verstehen, überwiegend im Gespräch ihr Gegenüber deutlich hören, überwiegend ihren Gesprächspartner am Telefon hören, überwiegend die Sprache ihres Gesprächspartners in geräuschvoller Umgebung hören könne und sie mit dem Hörgerät zurechtkomme, selten Umgebungsgeräusche als unangenehm laut empfinde und selten Rückkopplungspfeifen bemerke. In der Zeit vom 13.04.2021 bis 27.04.2021 testete sie das aufzahlungsfreie Hörsystem Pro 1.4 HdO 13 (Hilfsmittelpositionsnummer 13.20.12.4635; Hinter-dem-Ohr-Gerät [HdO], max. Verstärkung 65 dB, max. Ausgangsschalldruckpegel 132 dB, programmierbare digitale Signalverarbeitung, acht unabhängige Kanäle, Störschall- und Rückkopplungsunterdrückung, vier Hörprogramme/zwei Hörsituationen im Mikrofonmodus, Ausgangsschalldruckbegrenzung, omnidirektionale, fest einstellbare und adaptive Richtcharakteristik). Im Prüfbogen vom 27.04.2021 gab die Klägerin dazu an, dass sie gelegentlich im Supermarkt problemlos mit der Verkäuferin/Kassiererin sprechen und diese verstehen, circa 50 % verkehrsrelevante Ereignisse hören und gelegentlich auch die Richtung solcher Ereignisse angeben, in circa 50 % die Sprache in ruhiger Umgebung verstehen, sie gelegentlich in Gesprächen ihr Gegenüber deutlich hören, selten ihre Gesprächspartner am Telefon hören, gelegentlich ihren Gesprächspartner in geräuschvoller Umgebung verstehen könne und sie das Tragen des Hörgerätes anstrenge, sie mit dem Hörgerät zurechtkomme, sie gelegentlich Umgebungsgeräusche als unangenehm laut empfinde und gelegentlich Rückkopplungspfeifen wahrnehme. Ausweislich des Anpass- und Abschlussberichts des Hörgeräteakustikers vom 04.05.2021 erbrachte die Freifeldmessung im Freiburger Sprachtest ohne Hörsystem ein Sprachverstehen im Nutzschall 65 dB 0 % und im Nutzschall 65 dB bei Störschall 60 dB ebenso 0 %, mit dem Hörsystem Ipro 9.5 AI mRIC 312 im Nutzschall 65 dB 50 % und im Nutzschall 65 dB mit Störschall 60 dB 30 %. Bei der vergleichenden Messung im Freiburger Einsilbertest erzielte die Klägerin mit dem aufzahlungsfreien Hörgerät Pro 1.4 HdO 13 im Freifeld bei Nutzschall 65 dB ebenso 50 % und im Freifeld Nutzschall 65 dB bei Störschall 60 dB 30 %. Am 27.04.2021 unterzeichnete die Klägerin eine „Versicherteninformation“. Die vorformulierte „Patientenerklärung zur Versorgung mit Mehrkosten“ unterzeichnete die Klägerin nicht. Mit Schreiben vom 01.05.2021 gab sie gegenüber der Beigeladenen dazu an, mit dem Formularblatt nicht einverstanden zu sein. Sie sei mit dem aufzahlungsfreien Hörsystem nicht gut zurechtgekommen. Sie bat um eine erweiterte Prüfung der Kostenübernahme über das Kassengerät hinaus. Sie arbeite als Entwicklungsingenieurin und Coach von Führungskräften in größeren internationalen Teams. Grundvoraussetzung für diese Tätigkeit sei ein Sprachverstehen in Fremdsprachen und größeren Gesprächskreisen. Eine typische Arbeitsumgebung seien Großraumbüros, Labore bzw. Konferenzschaltungen. Durch die Pandemiesituation sei sie auf Sprachverständlichkeit einschließlich über VoIP-Konferenzen angewiesen. Das aufzahlungsfreie Hörsystem sei für sie bei Tonträgern mit Abstrahlung in den Raum nicht geeignet. Eine Konnektivität an weitere Hilfsmittel bestehe nicht. Die Sprachverständlichkeit sei ungenügend. Das gewählte Hörsystem erreiche hingegen deutlich bessere Ergebnisse. Der Hörgeräteakustiker zeigte der Beigeladenen am 05.05.2021 die Hörgeräteversorgung und legte den Anpass- und Abschlussberichts sowie die verschiedenen Erklärungen der Klägerin bei.

Die Beigeladene erbrachte für die Hörgeräteversorgung die vereinbarten Festbeträge in Höhe von 1.655,00 € abzüglich Zuzahlung in Höhe von 20,00 €, mithin 1.635,00 €. Die Kosten für das von der Klägerin gewählte Hörsystem beliefen sich auf insgesamt 4.020,00 € (abzgl. Zuzahlung 4.000,00 €).

Mit Schreiben vom 14.05.2021 (Eingang bei der Beklagten am 18.05.2021) leitete die Beigeladene den Antrag auf Kostenübernahme von Hörhilfen/beruflich bedingter Mehrbedarf an die Beklagte weiter. Die Beigeladene habe festgestellt, dass es sich bei der beantragten Leistung um eine Versorgung handele, die überwiegend zum Erhalt der Erwerbsfähigkeit benötigt werde. Zuständigkeitshalber werde der Antrag daher zur Prüfung der Kostenübernahme nach § 14 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) weitergeleitet. Die Kostenübernahme der geltenden Vertragspreise sei durch die Beigeladene erfolgt, Hörgeräteakustiker sowie die Klägerin seien separat informiert worden.

Mit Bescheid vom 15.07.2021 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Die Voraussetzungen für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben seien nicht erfüllt. Die Höranforderungen in der Berufsausübung als Entwicklungsingenieurin beinhalteten keine spezifisch berufsbedingte Notwendigkeit der Hörgeräteversorgung. Persönliche oder telefonische Kommunikation im Zweier- oder Gruppengespräch, auch bei ungünstigen akustischen Bedingungen bzw. störenden Umgebungsgeräuschen am Arbeitsplatz, stellten eine Anforderung an das Hörvermögen dar, die bei nahezu jeder Berufsausübung bestehe und daher keine spezifisch berufsbedingte Bedarfslage begründen könne. Die beantragten Hörhilfen sollten dem unmittelbaren Behinderungsausgleich mit dem Ziel der Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen dienen. Die Klägerin habe im Hinblick auf die von ihr geschilderte Bedarfslage bereits Leistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) erhalten. Möglicherweise benötige sie zur krankenversicherungsrechtlichen Versorgung höhere als die von der Krankenkasse gezahlten Beträge.

Dagegen legte die Klägerin am 30.07.2021 (Schreiben vom 28.07.2021) Widerspruch ein. Bei dem vorliegenden Grad der Schwerhörigkeit sei eine weitere Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit ohne die beantragte Technik nicht möglich. Aufzahlungsfreie Hörsysteme ohne zusätzliche Möglichkeiten an Konnektivität und Intelligenz zur besseren Sprachverständlichkeit ermöglichten ihr keinerlei Kommunikationsmöglichkeiten per Sprach- und Videokonferenz im internationalen Umfeld. Insbesondere in der derzeitigen Situation von überwiegender Kommunikation per Konferenz ohne die Möglichkeit der persönlichen Begegnung (Lippenlesen) sei das beantragte Hörsystem existenziell.

Nach der Ablehnungsentscheidung durch die Beklagte wandte sich die Klägerin zudem erneut an die Beigeladene, die die Klägerin mit Schreiben vom 09.08.2021 an die Beklagte verwies. Über den Antrag der Klägerin habe die Beigeladene am 14.05.2021 für die Leistungen der medizinischen Rehabilitation vollumfänglich entschieden und den Anteil des beruflichen Mehrbedarfs an die Beklagte weitergeleitet. Ein erneuter Antrag auf volle Kostenübernahme sei nicht möglich. Auch sei ein Widerspruch gegen die Weiterleitung nach § 14 SGB IX nicht möglich.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 15.09.2021 als unbegründet zurück. Nach § 49 Abs. 3 Nr. 7 SGB IX umfassten Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben auch sonstige Hilfen zur Förderung der Teilhabe am Arbeitsleben, um Menschen mit Behinderungen eine angemessene und geeignete Beschäftigung oder eine selbstständige Tätigkeit zu ermöglichen und zu erhalten. Ein Hilfsmittel sei nur dann als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben im Sinne des § 49 Abs. 8 Nr. 4a SGB IX anzusehen, wenn es ausschließlich zur Ausübung eines bestimmten Berufes benötigt werde. Die Versorgung mit Hörhilfen gehöre grundsätzlich nicht zu den Leistungen der Beklagten im Sinne des § 49 Abs. 8 Nr. 4a SGB IX. Zur Krankenbehandlung gehöre auch die Ausstattung mit Hilfsmittel, die erforderlich seien, um eine Behinderung auszugleichen. Bei der von der Klägerin begehrten Hörhilfe handele es sich um ein Hilfsmittel, das erforderlich sei, um die bestehende Hörbehinderung auszugleichen. Es liege im Versorgungsauftrag der Krankenkassen, für den Ausgleich der Funktionsstörung mittels adäquater Hörhilfen zu sorgen. Das Hörverständnis im Störschall sei von den Krankenversicherungsträgern für alle Versicherte sicherzustellen. Eine Leistungsgewährung seitens der Beklagten komme nur in Betracht, wenn die Hörhilfe, ggf. auch eine besondere Ausstattung, als spezifisch berufsbedingte Hörgeräteversorgung über den oben genannten Versorgungsauftrag der Krankenkasse hinaus erforderlich sei, um den speziellen beruflichen Anforderungen gerecht zu werden. In dem Beruf der Klägerin als Entwicklungsingenieurin bestehe keine gegenüber anderen Berufen erhöhte Anforderung an das Hörvermögen, wie z.B. beim Beruf des Konzertmusikers oder des Dirigenten. Persönliche oder telefonische Kommunikationen im Zweier- oder Gruppengespräch, auch bei ungünstigen akustischen Bedingungen mit hohen Anforderungen an das Verstehen sowie störender Umgebungsgeräusche am Arbeitsplatz stellten Anforderungen an das Hörvermögen dar, die auch im täglichen Leben sowie nahezu bei jeder Berufsausübung bestünden. Diese könnten eine Förderung seitens des Rentenversicherungsträgers nicht begründen.

Dagegen hat die Klägerin am 11.10.2021 Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Sie leide seit ihrer Jugend an Schwerhörigkeit, die sich in den letzten Jahren zu einer hochgradigen Schwerhörigkeit entwickelt habe. Ein Kassengerät sei von ihr getestet worden, habe aber den notwendigen Anspruch an Sprachverständlichkeit schon bei Gesprächen in kleinen Gruppen sowie auch über Tonträger in täglich notwendigen Telefonkonferenzen nicht erfüllt. Sie sei im täglichen Leben und auch beruflich auf diese geeignete Hörgeräteversorgung angewiesen. Die Situation werde pandemiebedingt nochmals verschärft, da nahezu 100 % über digitale Medien kommuniziert werde. Dass zwischen der Beigeladenen und der Beklagten über die Anwendung von § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) oder einen beruflich veranlassten Anspruch auf Teilhabe gestritten werde, sei für sie weder verständlich noch hinnehmbar. Die Klägerin hat weiter ausgeführt, eine Einverständniserklärung zur Übernahme der Mehrkosten zu keinem Zeitpunkt abgegeben zu haben. Wie aus den dokumentierten Tests hervorgehe, habe das aufzahlungsfreie Hörsystem in keiner Weise als zufriedenstellend bezeichnet werden können, nicht in Alltagssituationen und ganz besonders nicht in beruflichen Situationen. Durch den Wechsel vom Großraumbüro in das Homeoffice möge eine Verringerung der Nebengeräusche eingetreten sein. Das Problem internationaler Sprachverständlichkeit über digitale Medien sei unverändert geblieben. Das Tragen eines Headsets sei für einen Hörgeräteträger (HdO-Gerät) nicht zielführend. Das Mikrofon sitze nicht im Ohr, sondern auf dem Hörgerät. Für einen Schwerhörigen sei jede Form der digitalen Sprachübertragung mit der einhergehenden Bandbreitenbegrenzung eine Erschwernis. Die Klägerin hat mitgeteilt, das begehrte Hörsystem seit Mai 2021 durch den Hörgeräteakustiker aus Kulanzgründen bisher ohne Rechnungstellung zur Nutzung übergeben bekommen zu haben.

Am 17.02.2023 hat der Hörgeräteakustiker von der Klägerin für die Lieferung des streitigen Hörgeräts am 27.04.2021 einen über die Festbeträge hinausgehenden Betrag von 2.185,00 € (einschließlich 20,00 € Zuzahlung) verlangt. Die Klägerin hat den Rechnungsbetrag an den Hörgeräteakustiker am 27.02.2023 bezahlt.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat ihr bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Das SG hat zudem mit Beschluss vom 08.11.2021 die gesetzliche Krankenkasse gemäß § 75 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zum Rechtsstreit beigeladen.

Auf Anfrage des SG hat der Hörgeräteakustiker mit Schreiben vom 25.05.2022 ausgeführt, am 09.12.2020 habe sich die Klägerin mit der Bitte um Neuversorgung an ihn gewandt. Im Laufe der Anpassung seien verschiedene Versorgungsmöglichkeiten erprobt worden. Es sei festgestellt worden, dass eine Versorgung nach den WHO4-Richtlinien ungeeignet gewesen sei, die Klägerin daher eine Versorgung nach den WHO3-Richtlinien wünsche. Es seien sieben verschiedene Hörtechniken erprobt worden mit unterschiedlichen Ausstattungs- und Technikmerkmalen. Mit den unterschiedlichen Techniken habe die Klägerin immer ein ausreichendes Sprachverstehen erzielen können. Bei der Erprobung der zusätzlichen Features seien jedoch deutliche Unterschiede zu erkennen gewesen, die den Lebensalltag der Klägerin erleichtern könnten. So weise das angestrebte Hörgerät u.a. eine Funktion der automatischen Telefonerkennung und Übertragung auf das Gegenohr auf. Dieses Feature sei im Versorgungszeitraum erst ab dieser Technikstufe verfügbar gewesen. Des Weiteren habe die Klägerin durch die direkte Bluetooth-Ankopplung im Zuge der Homeoffice-Anwendungen deutlich profitiert. Dieses Ausstattungsmerkmal Bluetooth sei auch in einer einfacheren Technikversion gegeben. Bei der vergleichenden Technikanpassung mit unterschiedlichen Technikstufen hätte jeweils ein adäquates Sprachverstehen erreicht werden können. Die Klägerin habe Unterschiede in komplexen Situationen bemerkt. In Hörsituationen im Großraumbüro wirke sich die Regeltiefe und die Auflösung des Frequenzbereichs dahingehend aus, dass der Hörgeräteträger weniger Höranstrengung benötige, um die Situation zu verfolgen. Gerade in Konferenzen, in denen es zu extrem komplexen Hörverhältnissen komme, sorge der technologische Unterschied zwischen verschiedenen Hörgeräten für ein besseres Wahrnehmen. Die Bluetooth-Ankopplung und die über die Grundversorgung hinausgehende Auflösung sowie Regeltiefe unterstützten die Klägerin im besonderen Maß in Telefonkonferenzen und vor allem in der Fremdsprachenkommunikation. Aus den Vergleichen verschiedener Hörgerätehersteller habe die Klägerin die Klangcharakteristik und das Leistungsspektrum des Herstellers Starkey als am geeignetsten festgestellt. Daher seien das letztlich ausgewählte Hörsystem sowie das zum Festbetrag erhältliche Hörgerät dieser Firma getestet worden. Die Klägerin habe die Hörtechniken verglichen. Sie habe das Gerät der Grundversorgung und das angestrengte Gerät zwecks der besseren Vergleichbarkeit parallel mitnehmen und testen können. Hierbei habe sie für sich anhand des subjektiven Empfindens festgestellt, dass ihr die Versorgung mit dem begehrten Hörsystem den besseren Hörkomfort und somit den größeren Ausgleich ihrer Kommunikationseinschränkung im Arbeitsalltag liefere.

Der vormalige Kammervorsitzende des SG hat mit den Beteiligten am 10.10.2022 einen Erörterungstermin durchgeführt. Die Beklagte hat dahingehend Stellung genommen, die Beigeladene habe den Versorgungsantrag wegen eines vermeintlich beruflichen Mehrbedarfs an die Beklagte unzutreffend weitergeleitet. Die Klägerin habe die typische Arbeitsumgebung in einem Großraumbüro oder Labor sowie Gespräche per Konferenzschaltungen beschrieben. Die Kommunikation in Fremdsprachen per Telefonie und/oder in Videokonferenzen habe außerhalb der pandemischen Lage zum Arbeitsalltag gezählt. Durch die Arbeit am Heimarbeitsplatz werde die Kommunikation nicht erschwert. Gespräche per Videokonferenz mittels Headsets reduzierten gegenüber der Arbeit in Großraumbüros sogar die Verständlichkeit, da störende Umgebungsgeräusche nicht aufträten. Auch vereinfache ein Gespräch per Headset durch den direkten Ton am Ohr generell das Hörverständnis und damit die Kommunikation. Im vorliegenden Streitfall überstiegen die Höranforderungen an das zugrundeliegende spezifische Berufsbild nicht die Anforderungen, denen Menschen täglich auch im privaten Lebensbereich ausgesetzt seien. Bei dem aufzahlungsfrei erprobten Gerät Starkey Pro 1.4 handele es sich nach Angaben des Herstellers Starkey um ein in der Technik überholtes Hörgeräte-Modell, das dem Zeitraum 2017 zuzuordnen sei. Dieses Modell verfüge nicht über moderne Konnektivitätsmöglichkeiten und habe zwischenzeitlich einige Nachfolgemodelle. Der Anpassungsbericht des Hörgeräteakustikers vom 04.05.2021 dokumentiere, dass im deutlich längeren Zeitraum zuerst das von der Klägerin gewählte aufzahlungsfreie Hörgerät erprobt worden sei, abschließend das aufzahlungsfreie, technisch bereits überholte Hörgerät. Vor diesem Hintergrund sei die sachgerechte, dem Versorgungsvertrag zwischen Akustiker und Krankenkasse entsprechende Anpassung eigenanteilsfreier Hörgeräte infrage zu stellen. Eine nicht sachgerechte Versorgung des Akustikers löse keine berufsspezifische Bedarfslage aus. Umso erstaunlicher sei es, dass laut des Anpassungsberichts dennoch mit beiden Geräten der gleiche Hörgewinn erzielt worden sein solle.

Das SG hat der Klage mit Urteil vom 24.04.2024 stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 15.07.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.09.2021 verurteilt, der Klägerin 2.165,00 € zu erstatten. Die Klägerin habe gegen die Beklagte als zweitangegangene Rehabilitationsträgerin einen Kostenerstattungsanspruch i.H.v. 2.165,00 € anlässlich der Beschaffung des Hörsystems Ipro 9.5 mRIC 312. Erstattungspflichtig sei die Beklagte als zuständiger Rehabilitationsträger, da die Beigeladene den Antrag der Klägerin innerhalb der Frist von zwei Wochen (§ 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX) an die Beklagte als zweitangegangenen und damit leistenden Rehabilitationsträger (§ 14 Abs. 2 Satz 4 SGB IX) weitergeleitet habe. Die Klägerin habe im Zeitpunkt der Beschaffung im Februar 2023 einen Anspruch auf das begehrte Hörsystem nach den Vorschriften des SGB V gehabt, welcher unabdingbare Voraussetzung für den geltend gemachten Erstattungsanspruch sei. Versicherte hätten gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich seien, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen seien. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimme gemäß § 36 Abs. 1 SGB V Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt würden. Soweit der Festbetrag für den Behinderungsausgleich objektiv nicht ausreiche, bleibe es bei der Verpflichtung der Krankenkasse zur - von den gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen in Höhe von 10,00 € je Hörgerät abgesehen - kostenfreien Versorgung der Versicherten. Hieraus könnten gesteigerte Obhuts- und Informationspflichten erwachsen, wenn vor allem bei anpassungsbedürftigen Hilfsmitteln der notwendige Überblick über die Marktlage und geeignete Angebote auch bei zumutbarer Anstrengung für Versicherte schwierig zu erlangen sei. Für den Versorgungsumfang, insbesondere Qualität, Quantität und Diversität, komme es entscheidend auf den Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile im Hinblick auf das zu befriedigende Grundbedürfnis an. Es bestehe Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Maßgebliches Ziel einer Versorgung mit Hörgeräten müsse die Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen darstellen. Nach Maßgabe der rechtlichen Vorgaben sei die Versorgung der Klägerin mit dem Hörsystem Ipro 9.5 mRIC 312 notwendig i.S.v. § 18 Abs. 6 Satz 1 SGB IX. Für die Klägerin sei im Hinblick auf das Beratungsversagen der Beigeladenen kein kostengünstigerer Weg erkennbar gewesen, mit dem sie ihren Anspruch auf eine bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder hätte realisieren können. Vorliegend habe die Klägerin mit ihrer Erklärung vom 01.05.2021 sowie mit ihren protokollierten Testungen hinreichend klar zum Ausdruck gebracht, dass sie das Versorgungsangebot des Hörgeräteakustikers mit dem zuzahlungsfreien Hörsystem gerade nicht als nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder ansehe. Vielmehr habe sie elementare Defizite des zuzahlungsfreien Hörsystems in vielfältigen Alltagssituationen beschrieben und ausdrücklich um eine Prüfung der Beigeladenen gebeten. Sie habe eine aufzahlungsfreie Hörgeräteversorgung begehrt und die ihr vorgelegte formulierte Versichertenerklärung gerade nicht unterschrieben. Unabhängig von der Frage, ob für die Versorgung mit Hörgeräten allein der objektivierbare Hörgewinn oder daneben auch der subjektive Höreindruck maßgeblich sei, habe vorliegend für die Beigeladene Anlass bestanden, den Versorgungsvorgang im Einzelfall zu prüfen und die Klägerin konkret hinsichtlich Versorgungsalternativen zu beraten. Im Hinblick auf die genannten Versorgungsziele sei offensichtlich gewesen, dass bei Zugrundelegung der Angaben der Klägerin aus den Hörprotokollen die definierten Versorgungsziele nicht hätten erreicht werden können, weil ihr mit den zuzahlungsfreien Hörgeräten ein hinreichendes Hören und Verstehen u.a. beim Einkaufen und Telefonieren nicht möglich gewesen seien. Anderseits habe der Anpass- und Abschlussberichts des Hörgeräteakustikers vom 04.05.2021 mit identischen Ergebnissen der beiden aufgeführten Geräte in der Freifeldmessung im Freiburger Sprachtest für eine grundsätzliche Eignung des zuzahlungsfreien Hörsystems zum Ausgleich des Sprachverstehen der Klägerin gesprochen. Jedoch sei die Beigeladene im Hinblick auf die erhebliche Abweichung von subjektivem Höreindruck und mittels Freiburger Sprachtestes im Hörstudio gemessenen Werten, das konkrete Beratungsersuchen der Klägerin sowie die spezifischen Besonderheiten des Versorgungsvorgangs Hörgeräteversorgung verpflichtet gewesen, im Einzelnen nach Maßgabe der Versorgungsziele des § 19 Abs. 1 Hilfsmittel-Richtlinie (HM-RL) den Versorgungsvorgang zu überprüfen und die Klägerin zu beraten sowie ihr ggf. Versorgungsalternativen zu benennen. Insbesondere hätte die Beigeladene eruieren müssen, ob die im Anpass- und Abschlussbericht dokumentierte Messung des Hörgeräteakustikers richtig oder fehlerhaft gewesen sei, die von der Klägerin geschilderten Defizite des zuzahlungsfreien Hörsystems auf einer falschen Auswahl des zuzahlungsfreien Hörsystems, einer unzureichenden Einstellung der Hörsystems, einer fehlerhaften Nutzung aufgrund unzureichender Einweisung etc. beruht habe. Ausweislich der von der Beigeladenen vorgelegten Verwaltungsakten habe sie den Versorgungsvorgang überhaupt nicht überprüft. Ebenso habe die Beigeladene, worauf die Beklagte hingewiesen habe, nicht geprüft, ob das aufzahlungsfreie Hörgerät noch marktgängig oder bereits technisch überholt sei. Die Beigeladene habe sich darauf beschränkt, den Festbetrag gegenüber dem Akustiker und der Klägerin zu genehmigen und den Antrag der Klägerin an die Beklagte weiterzuleiten. Neben der im vorliegenden Einzelfall angezeigten Prüfung des Versorgungsvorgangs habe die Beigeladene die Klägerin auch nicht beraten, sondern versucht, durch die Weiterleitung des klägerischen Antrages sich ihrer Verantwortung zu entledigen, sowie die „Sache“ an die Beklagte schnell (nämlich innerhalb der Frist des § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX) „abgeschoben“. Die Beigeladene trage die volle Verantwortung für den Versorgungsvorgang und könne sich durch die Einschaltung des Hörgeräteakustikers der ihr übertragenen Verwaltungsaufgabe sowie der Rechts- und Gesetzesbindung nicht entziehen. In dem Anpassungsprozess durch den Hörgeräteakustiker, dessen Verhalten der Beigeladenen zuzurechnen sei, sei der Klägerin eine Erprobung des aufzahlungspflichtigen Hörsystems Ipro 9.5 AI mRIC 312 empfohlen worden, nachdem die Klägerin mit dem aufzahlungsfreien Hörsystem Pro 1.4 HdO 13 trotz Erprobung nicht zurechtgekommen sei und der Akustiker ihr keine Versorgungsalternative habe anbieten können. Die Erforderlichkeit der konkreten Hörgeräteversorgung werde letztlich durch den Anpass- und Abschlussberichts des Hörgeräteakustikers vom 04.05.2021 sowie das Hörprotokoll der Klägerin belegt. Mangels Prüfung des Versorgungsvorgangs durch die Beigeladene sowie entgegenstehender konkreter Anhaltspunkte sei eine den Versorgungszielen entsprechende anderweitige Versorgungsalternative für die Kammer nicht ersichtlich. Solche Alternativen seien der Klägerin bis zur Beschaffung des Hörsystems im Februar 2023 nicht angeboten worden. Auch die Beklagte habe die in dem durch die Versorgungsanzeige am 05.05.2021 eingeleiteten Reha-Verfahren von der Beigeladenen zu verantwortende Mängel nicht beseitigt.

Gegen das ihr am 24.05.2024 zugestellte Urteil hat die Beigeladene am 20.06.2024 Berufung ans Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt und zur Begründung ausgeführt, wie der Verwaltungsakte zu entnehmen sei, begründe die Klägerin mehrmals die Notwendigkeit der begehrten höherwertigen Versorgung mit ihrer beruflichen Tätigkeit, welche unstreitig originär in den Zuständigkeitsbereich der Beklagten und gerade nicht der Beigeladenen falle. Gerügt werde zudem, dass die Testergebnisse des Freiburger Sprachtest bei absolut identischen Ergebnissen unberücksichtigt blieben. Rein subjektive Schilderungen der Hörgeräteträger seien durch die Krankenkassen und durch die Gerichte gerade nicht überprüfbar und könnten deshalb nicht Grundlage für die Beurteilung sein, welches Hörgerät ausreiche, um die Behinderung auszugleichen. Auch bestehe die Gefahr, dass der subjektive Eindruck nicht unwesentlich durch Komfortausstattungen des teureren Gerätes beeinflusst werde, die nicht von der Krankenkasse zu tragen seien, aber subjektiv das Hörvermögen erleichterten, wie es auch hier der Fall sein dürfte. Aus der Stellungnahme des Hörgeräteakustikers lasse sich ebenfalls kein Beratungsfehler ableiten. Bei der Urteilsbegründung seien ausschließlich subjektive Gründe herangezogen worden, welche jedoch nicht Maßstab einer gerichtlichen Entscheidung sein könnten. Das hier praktizierte Vorgehen habe nicht nur eine Ungleichbehandlung der Versicherten zur Folge, es sei auch gerade nicht mit der gängigen Rechtsprechung vereinbar.

Die Beigeladene beantragt,

das Urteil des Sozialgericht Stuttgart vom 24.04.2024 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hat keinen Antrag gestellt. Sie hat jedoch u.a. ausgeführt, die Beigeladene müsse noch einen objektiv-technischen Vortrag nachreichen, der ihren Ablehnungsgrund stütze. Sogar wenn der Hörgeräteakustiker der Klägerin in seinem eigenen finanziellen Interesse eine Versorgung angepasst haben sollte, die - laut bisheriger Behauptung der Beigeladenen - keine Gebrauchsvorteile zum Gleichziehen mit einem gesunden Hörenden aufgewiesen habe, falle dieser Umstand nicht in den Verantwortungsbereich eines Versicherten (oder der Beklagten), sondern weise auf einen Beratungsmangel der Beigeladenen hin. Entgegen der bereits seit Januar 2013 vom Bundessozialgericht (BSG) geäußerten Kritik an der Krankenkassenpraxis, habe die Beigeladene das gesamte Anpassungsverfahren an den Leistungserbringer „outgesourct“, weise aber dessen Anpassungsergebnis ohne eigne technische Begründung als technisch nicht notwendig zurück. Zum Nachteil der Klägerin (und durch das Urteil des SG auch zum Nachteil der Beklagten) habe die Beigeladene ihre ablehnende Entscheidung zu keinem Zeitpunkt fachlich begründet. Daher sei sie in Bezug auf ihre prozessuale Begründungsverantwortung weder ihrer Darlegungs- noch ihrer Beweisverpflichtung nachgekommen. Wenn dieser Beweislastverantwortung weiterhin nicht entsprochen und trotzdem kein Klageanerkenntnis abgegeben werde, könne aus ihrer Sicht eine Verurteilung der Beigeladenen zur Bewilligung des Klageantrages auch ohne den Umweg über sie, die Beklagte, vorgenommen werden. Die entgegen des Wortlautes von §§ 14 und 15 Abs. 1 SGB IX von der Beigeladenen vorgenommene Weiterleitung (rechtswidriges Antragssplitting bei einheitlichem Antragsgegenstand nach Teilbewilligung), die von der Beklagten ohne Erfolg gerügt worden sei, stehe der Verurteilung der Beigeladenen nicht entgegen. Eine offensichtlich fehlerhafte Weiterleitung bewirke zum Schutz des Antragstellenden keine Verlagerung der formalen Sachentscheidungszuständigkeit.

Zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts hat der Senat erneut den Hörgeräteakustiker M1 schriftlich als sachverständigen Zeugen befragt. Dieser hat unter dem 28.02.2025 ausgeführt, Anpassberichte über die weiteren getesteten Geräte (iPro 9.5 Al, Pure 312 5X P, Bernafon CZ 5 MNR, Bernafon CZ 3 MNR, iPro 9.5, Pro 1.4, iPro 11.5 Al) lägen nicht vor. Die Klägerin habe akut ein neues Gerät benötigt. Es seien damals innerhalb des ersten Termins sowohl der Hörtest erstellt als auch schnell Hörgeräte angepasst worden, die am Lager gewesen seien. Das Pro 1.4 HdO 13 habe im vollen Umfang den zum damaligen Zeitpunkt geltenden Anforderungen der gesetzlichen Krankenkasse entsprochen (mindestens sechs Kanäle (das Gerät habe acht), Rückkopplungsauslöschung, mindestens drei Hörprogramme, Digitaltechnik, zwei Mikrofone...). Die Klägerin sei sehr hörsensibel und habe schon nach sehr kurzer Tragezeit entschieden, ob sie mit einem Hörgerät klarkomme oder nicht. Sie hätte die Möglichkeit gehabt, sich zu melden und die Geräte nachstellen zu lassen. Der Klang der Geräte der Firma Starkey sei als der am funktionalsten in der Empfindung gewesen. Die Klägerin habe bestimmte Anforderungen an die Baugröße und die Form und den Klang der Geräte und die Firma Starkey hierunter die größte Schnittmenge gehabt. Daher habe sie, nachdem schon die anderen Geräte von Starkey in die engere Wahl gekommen seien, auch Geräte der Firma Starkey als Geräte der Grundversorgung der gesetzlichen Krankenkassen bekommen.

Die Berichterstatterin des Senats hat mit den Beteiligten am 11.11.2025 einen Erörterungstermin durchgeführt. Insoweit wird auf Bl. 112/114 der Gerichtsakte verwiesen.

Anschließend hat der Senat erneut den Hörgeräteakustiker M1 schriftlich als sachverständigen Zeugen befragt. Dieser hat in seiner Stellungnahme vom 15.12.2025 u.a. ausgeführt, bei der Klägerin habe zum Zeitpunkt der Versorgung eine an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit nach den WHO-Richtlinien vorgelegen. Diese habe bereits im Jahr 2017 vorgelegen. Im Vergleich des Hörtest aus 2017 und dem Hörtest aus 2021 habe sich eine weitere Verschlechterung der Hörfähigkeit nach den WHO-Richtlinien um 6 dB auf der rechten Seite und 4 dB auf der linken Seite ergeben, nach CPT-Hörverlustberechnung eine Verschlechterung von 97,1 % auf 99,1 % auf der rechten Seite und von 99,1 % auf 100 % auf der linken Seite. Die Klägerin komme mit einer zu erwartend hohen Verstärkungsleistung in der Hörgeräteversorgung nicht zurecht. Selbst kleinste Veränderungen in der Verstärkung seien bereits als signifikante Veränderungen wahrgenommen worden. Die Klägerin trage nur einen Bruchteil der Verstärkung, die man in einem solchen Fall der Hörminderung erwarten würde, und habe damit die im Anpassbericht dokumentierten Ergebnisse erzielt. Eine Versorgung mit einem High-Power-Hörgerät sei ungeeignet, da jedes Gerät einen Anpassbereich habe, in dem die verarbeiteten Bauteile eine gute Funktionsweise erfüllten. So führe z.B. ein Verstärker, der unterhalb des dafür vorgesehenen Arbeitsbereiches laufe, zu unerwünschten Artefakten. Genauso würde man einen Verstärker, der über Maß belastet werde, auf Dauer schädigen. Da die Klägerin nur einen gewissen Anteil an Hörverstärkung toleriere und damit auch bestmögliche Verstehensergebnisse erziele, sei aus seiner Sicht ein Hörgerät nach WHO4-Richtlinie als ungeeignet anzusehen. Da sie sich auf Grund der Besonderheit des Falls nicht sicher gewesen seien, ob sie eine Versorgung mit einem Gerät durchführen dürften, welches nicht den WHO4-Richtlinien entspreche, hätten sie sich damals im Vorfeld der Antragstellung mit der Krankenkasse telefonisch in Verbindung gesetzt und erfragt, ob sie die Versorgung so überhaupt durchführen könnten/dürften. Leider sei aus seiner Dokumentation nicht mehr nachzuvollziehen, mit wem und wann damals kommuniziert worden sei. Die Aussage der Krankenkasse sei damals gewesen, dass auf Kundenwunsch auch nach WHO3 versorgt werden könne und dann auch „nur“ die WHO3-Versorgungssätze durch den Kostenträger übernommen würden. So sei die Versorgung auch im Vorfeld der Abrechnung beim Kostenträger beantragt und vom Kostenträger genehmigt worden. Die Angabe im Anpassbericht unter Punkt 5 zur Hörgeräteversorgung bei an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit sei auf Grund des zum damaligen Zeitpunkt vorliegenden Kenntnisstandes verneint worden, da keine Versorgung nach den Richtlinien der an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit stattgefunden habe. Dass eine solche Hörminderung vorliege, ergebe sich jedoch aus dem im Anpassbericht dokumentierten Hörtest. Dass eine entsprechende Versorgung mit für WHO4 geeigneten Hörgeräten nicht stattgefunden habe, ergebe sich auch aus der im Anpassbericht dokumentierten Hilfsmittelpositionsnummer. Der entsprechende Anpassbericht sei bei Versorgungsbeantragung dem Kostenträger vorgelegt worden.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen sowie die Verwaltungsakten der Beigeladenen und der Beklagten Bezug genommen.

Die Berufung der Beigeladenen hat keinen Erfolg.

I. Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs. 1 SGG) eingelegte Berufung der Beigeladenen ist statthaft und zulässig, weil sie nicht der Zulassung bedarf (§§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG).

Die Beigeladene ist auch rechtmittelbefugt. Sie war bereits in der Vorinstanz an dem Rechtsstreit beteiligt und ist durch das Urteil des SG beschwert. Die für das Rechtsmittel der Berufung eines Beigeladenen erforderliche materielle Beschwer liegt vor, wenn er geltend machen kann, dass er aufgrund der Bindungswirkung des angefochtenen Urteils unmittelbar in seinen subjektiven Rechten beeinträchtigt ist (vgl. Senatsurteil vom 27.04.2021, L 11 KR 2082/19, juris Rn. 31; LSG Baden-Württemberg 25.06.2015, L 7 SO 1447/11, juris Rn. 60; Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 75 Rn. 19; Keller, ebenda, Vor § 143 Rn. 4a, 8; Sommer in BeckOGK-SGG, Stand 01.02.2025, § 143 Rn. 27). Eine solche materielle Beschwer des Beigeladenen liegt insbesondere bei dessen Verurteilung nach § 75 Abs. 2 SGG vor (Keller a.a.O., Vor § 143 Rn. 8). Dagegen genügt für eine materielle Beschwer nicht allein die im SGG angeordnete Bindungswirkung rechtskräftiger Urteile (§ 141 Abs. 1 Nr. 1 SGG) auch für den zum Rechtsstreit Beigeladenen (BSG 24.03.2016, B 12 KR 6/14 R, juris Rn. 18; BSG 12.12.2014). Denn auch aus dieser Bindung folgt eine Beschwer des Beigeladenen nur dann, wenn dieser aufgrund der Bindungswirkung (zusätzlich) unmittelbar in eigenen (subjektiven) Rechtspositionen beeinträchtigt sein kann, d.h. eine Beschwer nicht nur formal besteht (sog. formelle Beschwer), sondern auch sachlich - materiell - von Bedeutung ist (sog. materielle Beschwer; vgl. BSG 14.09.2020, B 4 AS 212/20 B, juris Rn. 7; BSG 24.03.2016 a.a.O.).

Die materielle Beschwer der Beigeladenen ist vorliegend gegeben, weil sie durch die Entscheidung des SG unmittelbar in der Erfüllung des nur ihr gesondert übertragenen eigenständigen Aufgabenbereichs dadurch beeinträchtigt sein kann, dass sie zum Ausgleich gegenüber der verurteilten Beklagten verpflichtet wäre (BSG 14.09.2020 a.a.O.). Nach § 141 Abs. 1 Nr. 1 SGG binden rechtskräftige Entscheidungen die Beteiligten und ihre Rechtsnachfolger, soweit über den Streitgegenstand entschieden worden ist. Beteiligter in diesem Sinn ist auch die Beigeladene (§ 69 Nr. 3 SGG). Die Bindung erstreckt sich nur auf den Inhalt der rechtskräftigen Entscheidung zum Streitgegenstand, d.h. auf das Ergebnis, welche Rechtsfolge sich aus einem bestimmten, festgestellten Teil der Entscheidung ergibt. Eine Belastung der Beigeladenen ergibt sich im hiesigen Verfahren nicht bereits aus der Urteilsformel der angefochtenen Entscheidung. Sie kann lediglich aus den Ausführungen des SG in den Entscheidungsgründen resultieren, dass sich der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte nicht aus dem Recht der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) ergibt, für das diese originär zuständig ist, sondern vielmehr aufgrund der Zuständigkeitsregelung des § 14 SGB IX aus dem Recht der GKV, für das originär die Beigeladene zuständig wäre. Zwar nehmen die Entscheidungsgründe an der aus der Rechtskraft eines Urteils folgenden Bindungswirkung grundsätzlich nicht teil (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 141 Rn. 7 ff.), jedoch gilt eine Ausnahme im Falle der Präjudizialität für einen Folgeprozess (vgl. Senatsurteil 02.02.2021, L 11 KR 2192/19, juris; Schütz in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., Stand 15.06.2022, § 141 Rn. 41), die hier gegeben ist. Eine Präjudizialität liegt vor im Falle der direkten Abhängigkeit der im Zweitprozess geltend gemachten Rechtsfolge von der Rechtsfolge, über die im Erstprozess entschieden worden ist. Voraussetzung ist eine Identität der Streitgegenstände, d.h. eine Deckungsgleichheit des in dem früheren und in dem erneut anhängig gemachten Rechtsstreit erhobenen Anspruchs (BSG 06.02.1992, 7 RAr 78/90, juris Rn. 47ff.). Das Urteil des SG ist präjudiziell in einem Prozess über die Erstattung der Aufwendungen der Beklagten durch die Beigeladene. In einem Prozess über die Erstattung kommt es entscheidend darauf an, dass bzw. ob die Beklagte die Leistungen nach den für die Beigeladene geltenden materiellen Vorschriften und nicht aufgrund eigener originärer Zuständigkeit zu erbringen hatte. Eine Erstattungspflicht der Beigeladenen kann sich aus § 16 Abs. 1 SGB IX ergeben. Nach dieser Vorschrift gilt Folgendes: Hat ein leistender Rehabilitationsträger nach § 14 Abs. 2 Satz 4 SGB IX Leistungen erbracht, für die ein anderer Rehabilitationsträger insgesamt zuständig ist, erstattet der zuständige Rehabilitationsträger die Aufwendungen des leistenden Rehabilitationsträgers nach den für den leistenden Rehabilitationsträger geltenden Rechtsvorschriften. Für die Frage der Erstattung ist daher die Feststellung ausschlaggebend, ob die Beigeladene für die Leistung zuständig ist (vgl. zur Präjudizialität im Rahmen des § 14 Abs. 4 SGB IX a.F. ausführlich BSG 25.04.2013, B 8 SO 12/12 R, juris Rn. 11 f.; ferner Senatsurteil 02.02.2021 a.a.O.). Ob tatsächlich ein Erstattungsanspruch nach § 16 Abs. 1 SGB IX besteht, weil die Beklagte ggf. erstangegangene Trägerin ist, bedarf hiernach keiner Entscheidung, denn für die Rechtsmittelbefugnis genügt die Möglichkeit der Rechtsverletzung (Senatsurteil 29.11.2022, L 11 KR 1253/22, juris Rn. 26; so auch LSG Baden-Württemberg 17.08.2022, L 2 SO 63/22, juris Rn. 34; BSG 16.04.1959, 5 RKn 27/58, juris Rn. 17).

II. Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits ist der Bescheid vom 15.07.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.09.2021 (§ 95 SGG), mit dem die Beklagte die Versorgung der Klägerin mit den Hörgeräten Ipro 9.5 mRIC 312 der Marke Starkey abgelehnt hat. Auf die von der Klägerin dagegen statthaft erhobene kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs. 1 und 4, 56 SGG) hat das SG, nachdem die Klägerin sich die begehrten Hörgeräte zwischenzeitlich selbstbeschafft hat, mit Urteil vom 24.04.2024 unter Aufhebung der genannten Bescheide die Beklagte verurteilt, der Klägerin Kosten in Höhe von 2.165,00 € zu erstatten. Dieses Urteil greift die Beigeladene mit ihrer Berufung an und will die Abweisung der Klage erreichen.

Auch wenn die Beklagte nunmehr schriftsätzlich anregt, aufgrund der ihrer Ansicht nach fehlerhaften Weiterleitung des Antrags durch die Beigeladene komme auch eine direkte Verurteilung derselbigen in Betracht, liegt hierin nicht die Erhebung eines eigenständigen Rechtsmittels. Die Beklagte hat selbst keine fristgerechte Berufung gegen das Urteil des SG eingelegt. Eine Anschlussberufung an die Berufung der Beigeladenen, eines „auf der gleichen Seite streitenden Beteiligten“, wäre unzulässig (BSG 05.02.1998, B 11 AL 69/97 R, juris Rn. 14; BSG 26.04.1979, 5 RKn 22/77, juris Rn. 19). Einen entsprechenden Antrag hat die Beklagte auch nicht gestellt. Aus diesem Grund kommt bereits aus prozessualen Gründen eine Aufhebung des Urteils und direkte Verurteilung der Beigeladenen nicht in Betracht.

III. Die Berufung der Beigeladenen hat jedoch keinen Erfolg. Das SG hat der Klage zu Recht stattgegeben. Der Bescheid der Beklagten vom 15.07.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.09.2021 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Diese hat gegen die Beklagte als zweitangegangene Rehabilitationsträgerin einen Anspruch auf Erstattung der Kosten der selbstbeschafften Hörgeräte Ipro 9.5 mRIC 312 der Marke Starkey.

Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch ist § 18 Abs. 6 SGB IX in der ab dem 01.01.2018 geltenden Fassung. § 18 SGB IX normiert trägerübergreifend Kostenerstattungsansprüche für selbstbeschaffte Teilhabeleistungen. Nach § 18 Abs. 6 Satz 1 Alt. 2 SGB IX dieser Vorschrift besteht eine Erstattungspflicht, wenn der Rehabilitationsträger eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Leistungsberechtigten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, wobei sich der Kostenerstattungsanspruch gegen den Rehabilitationsträger richtet, der zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung über den Antrag entschieden hat.

Erstattungspflichtig ist die Beklagte als zuständiger Rehabilitationsträger. Zwar hat sich die Klägerin mit ihrem Begehren nach einer verbesserten Hörgeräteversorgung in Gestalt der Versorgungsanzeige des Hörgeräteakustikers am 05.05.2021 an die Beigeladene als krankenversicherungsrechtlichen Leistungsträger (§ 33 SGB V) gewandt, um das von ihr gewählte Hörsystem ohne die über den von der Beigeladenen getragenen Festbetrag hinausgehende Eigenbeteiligung gewährt zu bekommen. Die Beigeladene hat jedoch diesen am 14.05.2021, mithin innerhalb der Frist von zwei Wochen (§ 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX), an die Beklagte als zweitangegangenen und damit leistenden Rehabilitationsträger (§ 14 Abs. 2 Satz 4 SGB IX) weitergeleitet. Eine Aufspaltung des klägerischen Begehrens in zwei separate Leistungsanträge, nämlich in einem Antrag auf Bewilligung eines Festbetrages („Normalversorgung“, § 12 Abs. 2 SGB V) und einen weiteren Antrag auf Bewilligung einer über den Festbetrag hinausgehenden, technisch anspruchsvolleren und teureren Versorgung („Premiumversorgung“) scheidet bei dieser Sachlage aus (vgl. BSG 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R, juris; BSG 30.10.2014, B 5 R 8/14 R, juris). Daher ist die Beklagte als leistender Rehabilitationsträger gegenüber der Leistungsberechtigten (vorliegend der Klägerin) umfassend und ausschließlich zuständig. Für die Träger gewährt wiederum das Erstattungsverfahren nach § 16 SGB IX hinreichenden Rechtsschutz. Die Wirksamkeit der Weiterleitung wird deshalb nicht dadurch beeinträchtigt, dass der weiterleitende Träger „eigentlich“ objektiv zuständig ist; ein entsprechender Einwand ist im gerichtlichen Verfahren unbeachtlich, da die Erstattungsregelung vorrangig ist (Ulrich in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IX, 4. Aufl., Stand: 01.10.2023, § 14 Rn. 87).

Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin Versorgung mit dem Hörsystems Ipro 9.5 mRIC 312 zu Unrecht abgelehnt. Ein Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit dem begehrten Hörgerät ergibt sich vorliegend aus den krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften des SGB V.

Der (sekundäre) Anspruch auf Kostenerstattung für die Selbstbeschaffung reicht zunächst nicht weiter als der entsprechende (primäre) Anspruch auf die Sachleistung und setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (st.Rspr.; vgl. nur BSG 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R, juris Rn. 10). Rechtsgrundlage des Sachleistungsanspruchs auf Versorgung mit Hörgeräten als Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich ist § 33 Abs. 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung u.a. mit Hörhilfen, die im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind (Satz 1 Var. 3). Beides trifft auf Hörhilfen in Form von Hörgeräten nicht zu. Für hiernach nicht ausgeschlossene Hörgeräte bleibt § 92 Abs. 1 SGB V unberührt (Satz 4); danach findet als verbindliches untergesetzliches Recht (vgl. § 91 Abs 6 SGB V) auch die auf § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V gestützte HM-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) Anwendung. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen (Satz 6).

Zur Anwendung dieser Rechtsgrundlagen hat das BSG entschieden, dass gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf die Hörgeräteversorgung haben, die die nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen gesunder Menschen erlaubt, soweit dies einen erheblichen Gebrauchsvorteil im Alltagsleben (wesentlicher Gebrauchsvorteil) gegenüber anderen Hörgeräten bietet. Teil des von den Krankenkassen geschuldeten - möglichst vollständigen - unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist es demnach, Menschen mit Hörbehinderungen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen (vgl. im Einzelnen zum unmittelbaren Behinderungsausgleich durch Hörgeräteversorgung BSG 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R, juris Rn. 15, 19 f., 41; BSG 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R, juris Rn. 31; BSG 14.06.2023, B 3 KR 8/21 R, juris Rn. 16 ff.; BSG 12.06.2025, B 3 KR 13/23 R, juris Rn. 16). Die HM-RL regelt die Versorgung mit Hörhilfen einschließlich Hörgeräten zulasten der GKV näher in ihrem Abschnitt C (§§ 18 bis 31). Für die beidohrige Hörgeräteversorgung als Regelversorgung ist zur sprachaudiometrischen Feststellung der Versorgungsvoraussetzungen und zur Überprüfung der Versorgungsergebnisse jeweils der Freiburger Einsilbertest als genormtes und standardisiertes Testverfahren bestimmt (§ 21 Abs. 1 bis 3 HM-RL). Die Überprüfung erfolgt sowohl im freien Schallfeld (ohne Störsignal, sog. Nutzschall) als auch im Störschall im freien Schallfeld; gemessen wird mit dem Test der Hörgewinn mit Hörgeräten (Verstehensgewinn, besseres Sprachverstehen). Bei der Testung des Sprachverstehens von Versicherten mit verschiedenen Hörgeräten mittels des Freiburger Einsilbertests, insbesondere mit aufzahlungsfreien Festbetragshörgeräten und mit Überfestbetragshörgeräten, können die Testergebnisse für Vergleiche des gemessenen Hörgewinns zwischen den Hörgeräten genutzt werden. Ergänzend zu der audiometrischen Untersuchung des Sprachverstehens mittels Testung kann der sog. APHAB-Fragebogen (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit) verwendet werden (§ 30 HM-RL). Die HM-RL setzt damit zur Überprüfung der Versorgungsergebnisse mit Blick auf die Versorgungsziele nicht allein auf einen gemessenen Hörgewinn, sondern zusätzlich auch auf Angaben der Versicherten zu ihrem subjektiven Hörempfinden, ohne diese Ergänzung für jede Hörgeräteauswahl vorzuschreiben oder sie auf die Verwendung des APHAB-Fragebogens zu begrenzen (BSG 12.06.2025, B 3 KR 13/23 R, juris Rn. 19 und B 3 KR 5/24 R, juris Rn. 19). Jeder unter ordnungsgemäßer Anwendung des Freiburger Einsilbertests beim Einsatz von Überfestbetragshörgeräten im Vergleich zu aufzahlungsfreien Festbetragshörgeräten gemessene prozentuale Hörgewinn im Sprachverstehen ist hierbei ein relevanter Hörvorteil (BSG 12.06.2025, B 3 KR 13/23 R, juris Rn. 20 ff. und B 3 KR 5/24 R, juris Rn. 21 ff.). Allein ein im Freiburger Einsilbertest gemessenes besseres Sprachverstehen begründet jedoch noch keinen Anspruch auf eine festbetragsüberschreitende Hörgeräteversorgung. Ob aus einem unter Testbedingungen gemessenen Hörgewinn ein erheblicher Gebrauchsvorteil im Alltagsleben erwächst, der zu einem Versorgungsanspruch Versicherter zulasten der GKV führt, kann nicht ohne Berücksichtigung ergänzender, subjektiver Wertungen und Eindrücke der Versicherten beurteilt werden. Erst der im Freiburger Einsilbertest gemessene Hörgewinn beim Sprachverstehen, der durch ein subjektiv wahrgenommenes besseres Hörempfinden bestätigt wird, begründet einen wesentlichen Gebrauchsvorteil des Überfestbetragshörgeräts und damit einen Anspruch auf Hörgeräteversorgung ohne Begrenzung auf den Festbetrag (BSG 12.06.2025, B 3 KR 13/23 R, juris Rn. 27 ff. und B 3 KR 5/24 R, juris Rn. 28 ff.). Zur Objektivierung des Hörvermögens bei der Hörgeräteversorgung von Versicherten mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit sind zudem andere fachlich geeignete Messverfahren und Tests nach der Anlage 11 des Vertrags über die bundesweite Versorgung von Versicherten der Betriebskrankenkassen mit Hörsystemen vom 13.09.2013 auf der Basis der HM-RL des G-BA vorgesehen und einsetzbar. So hat das BSG klargestellt, dass angesichts der besonderen gesundheitlichen Lage von Versicherten mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit nicht allein auf den Freiburger Sprachtest zur Objektivierung des Hörvermögens abgestellt werden darf (BSG 12.06.2025, B 3 KR 6/24 R, juris Rn. 19). Begrenzt ist der Anspruch auf Hörgeräteversorgung wie jeder Leistungsanspruch durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V (BSG 12.06.2025, B 3 KR 13/23 R, juris Rn. 32 ff. m.w.N.).

Nach diesen Vorgaben hat die Klägerin einen Anspruch auf Kostenerstattung für das selbstbeschaffte, die Festbeträge übersteigende Hörgerät Ipro 9.5 AI mRIC 312 (Hilfsmittel-Positionsnummer 13.20.22.1962). Die Versorgung der Klägerin mit dem begehrten Hörgerät geht nicht über das Maß des Notwendigen hinaus.

Die Klägerin ist aufgrund ihrer beidseitigen, an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit auf eine beidseitige Hörgeräteversorgung angewiesen. Dies entnimmt der Senat der Aussage des Hörgeräteakustikers M1 vom 15.12.2025 sowie dem Anpassbericht vom 04.05.2021, aus welchen sich beim rechten besseren Ohr folgende Werte ergeben: 0,5 kHz 90 dB, 1 kHz 90 dB, 2 kHz 90 dB und 4 kHz 100 dB. Nach der WHO-Klassifikation aus 2021 lag damit bereits bei der Hörgeräteanpassung im März/April 2021 eine an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit bei der Klägerin vor (Mittelwert über 81 dB). Dass die Klägerin zum Ausgleich ihrer Schwerhörigkeit einen Anspruch auf eine beidseitige Versorgung mit Hörgeräten hat, die nach § 34 Abs. 4 SGB V nicht aus der Versorgung in der GKV ausgeschlossen sind, wird von der Beigeladenen auch nicht in Frage gestellt.

Der Senat ist vorliegend davon überzeugt, dass das vom Akustiker angebotene Festbetragsgerät nicht ausreicht, um den Hörverlust bei der Klägerin auszugleichen. Diese erreichte mit dem zuzahlungsfreien Hörgerät Pro 1.4 HdO 13 (Hilfsmittelpositionsnummer 13.20.12.4635) ausweislich des Anpass- und Abschlussberichts des Hörgeräte-Akustikers zwar identische Ergebnisse im Sprachverstehen im Freiburger Einsilbertest im Vergleich zum Überfestbetragshörgerät Ipro 9.5 AI mRIC 312 (jeweils im Freifeld mit 65 dB Nutzschall ein Sprachverstehen von 50 % und im Freifeld mit 65 dB Nutzschall und 60 dB Störschall ein Sprachverstehen von 30 %). Aufgrund der hierzu eklatant im Widerspruch stehenden, in den standardisierten Prüfbögen dokumentierten subjektiven Wertungen und Eindrücken der Klägerin zu ihrem wahrgenommenen besseren Hörempfinden mit dem Überfestbetragshörgerät und der vorliegenden besonderen gesundheitlichen Situation bei an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit hätte jedoch Anlass bestanden, diesen durch die bereits genannten zusätzlichen Messverfahren aufzuklären (vgl. BSG 12.06.2025, B 3 KR 6/24 R, juris Rn. 19, 20 [Zurückverweisung an das LSG „trotz“ 2,5 % schlechteren Sprachverstehen im Vergleich zum aufzahlungsfreien Gerät im Freiburger Einsilbertest zur erneuten tatrichterlichen Gesamtwürdigung des Sachverhalts unter Einbeziehung der Wertungen und Eindrücke der Klägerin]).

Den vorliegenden Prüfbögen sind elementare Defizite des zuzahlungsfreien Hörsystems in vielfältigen Alltagssituationen (Verständigung im Supermarkt, verkehrsrelevante Ereignisse, Richtungshören, Kommunikation im Zweiergespräch und am Telefon, Verstehen von Nachrichten im Radio und Fernsehen etc.) zu entnehmen. Auch hat die Klägerin bereits im Verwaltungsverfahren darauf hingewiesen, mit der Anlage zum Formularblatt „Patientenerklärung zur Versorgung mit Mehrkosten“ nicht einverstanden zu sein, da dies vorausgesetzt hätte, dass sie mit dem aufzahlungsfreien Hörsystem gut zurechtgekommen sei. Auch wenn die Klägerin ihren Antrag und Widerspruch im Wesentlichen mit beruflichen Anforderungen begründet, wäre die Beigeladene und nach Weiterleitung die Beklagte - insbesondere aufgrund der Angaben in den Prüfbögen - verpflichtet gewesen, den Sachverhalt dahingehend weiter aufzuklären, ob das zuzahlungsfreie Hörgerät ausreicht, um den Hörverlust bei der Klägerin im Alltagsleben auszugleichen. Der lapidare Satz der Beklagten im Widerspruchsbescheid, sie könne nicht beurteilen, ob die Versorgung durch die zuständige Krankenkasse ausreichend sei, lässt klar erkennen, dass eine solche Prüfung nicht vorgenommen wurde. Mangels weiterer Testungen lässt sich aufgrund des Zeitablaufs der in den Prüfbögen angegebene Verstehensgewinn nicht weiter objektivieren. Diese nachträgliche Unaufklärbarkeit geht hierbei zu Lasten der Beigeladenen bzw. der Beklagten, die ihren Prüfpflichten nicht in ausreichendem Maß nachgekommen sind. Anhand der vorliegenden Prüfbögen und mangels weiterer Testergebnisse stellt der Senat einen relevanten Hörgewinn des streitigen Überfestbetragshörgerät im Vergleich zum ebenfalls getesteten Festbetragshörgerät bei der Klägerin fest. Mit Hilfe des Überfestbetragshörgeräts wird daher ein erheblicher Gebrauchsvorteil im Alltagsleben erzielt. Ob darüber hinaus auch ein Beratungsversagen der Beigeladenen vorgelegen hat, kann der Senat daher dahingestellt sein lassen.

Es liegen auch keine Anhaltspunkte für ein ausnahmsweise beachtliches, evident unangemessenes Verhältnis der Mehrkosten für die selbstbeschaffte festbetragsüberschreitende Hörgeräteversorgung (hier 2.165,00 €; Gesamtkosten 4.000,00 € [abzgl. 20,00 € Zuzahlung]) trotz ihres erheblichen Gebrauchsvorteils im Alltagsleben und angesichts der allgemeinen Preisentwicklung im Bereich von Hörgeräten vor (BSG 12.06.2025, B 3 KR 13/23 R, juris [Gesamtkosten 5.660,00 €] und B 3 KR 5/24 R, juris [Gesamtkosten 4.214,00 €]). Der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots kann auch nicht generell entgegengehalten werden, dass ein besserer Komfort des Überfestbetragshörgerätes nicht mehr von der Leistungspflicht der Krankenkasse erfasst wird. Soweit der einen erheblichen Gebrauchsvorteil im Alltagsleben begründende festgestellte Hörvorteil maßgeblich (auch) auf innovative Komfortmerkmale des Gerätes zurückzuführen ist, handelt es sich nicht um leistungsausschließende Merkmale, die ohne Bezug zur Funktionalität des Hörgerätes im Alltag in erster Linie lediglich Bequemlichkeit oder Luxus bieten (z.B. bloße ästhetische Vorteile oder spezielle Marken). Menschen mit Hörbehinderungen sind nicht vom allgemeinen Fortschritt der Digitalisierung und Technisierung ausgeschlossen, der auch Menschen mit nicht eingeschränktem Hörvermögen vielfältige und zugleich angemessene Erleichterungen im Alltag bringt (z.B. beim Telefonieren oder Musikhören; BSG 12.06.2025, B 3 KR 13/23 R, juris Rn. 36 und B 3 KR 5/24 R, juris Rn. 37).

IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

V. Die Revision war nicht zuzulassen, da Gründe hierfür (§ 160 Abs. 2 SGG) nicht vorlagen.