Zwischen. den Beteiligten besteht Streit, ob die Beklagte die Kosten für eine bereits durchgeführte …

Zwischen. den Beteiligten besteht Streit, ob die Beklagte die Kosten für eine bereits durchgeführte Upright-MRT-Untersuchung .(Funktions-Magnetresonanztomografie) übernehmen muss.

Der am 00.00.00 geborene Kläger ist gesetzlich krankenversichertes Mitglied der beklagten Krankenkasse. Wegen eines Unfalls während eines privaten Umzugs vom der von der zuständigen Berufsgenossenschaft als Wie-Arbeitsunfall anerkannt wurde, macht der Kläger fortlaufende Beschwerden der Halswirbelsäule (HWS) geltend.

Am 19.07.2012 rief der Kläger bei der Beklagten an' und teilte mit, dass er von seinem Orthopäden eine Überweisung für ein Funktions-MRT (Upright) erhalten habe. Er bat um Mitteilung, bei welchem Radiologen er eine solche MRT durchführen könne. Er habe nur einen Anbieter in Köln recherchieren können,* der aber nicht über eine Kassenzulassung

verfüge.

Die Beklagte teilte dem Kläger am 20.07.2012 fernmündlich mit, dass es sich bei der begehrten Untersuchung nicht um eine Kassenleistung handele, sodass kein Vertragspartner benannt werden könne. Aus diesem Grund komme auch eine Kostenerstattung durch die Beklagte nicht in Betracht. Der Kläger wurde auf eine Untersuchung mittels offener und geschlossener 'MRT verwiesen.

Der Kläger bat um eine schriftliche Stellungnahme. Mit E-Mail vom 20.07.2012 reichte der Kläger zudem den Überweisungsschein des Orthopäden vom 18.07.2012 ein, wonach wegen Teilsteife der .HWS und chronischer Kopfschmerzen eine MRT der HWS durch einen Radiologen .verschrieben erde.. Der Kläger reichte ferner einen Bericht der. Privatpraxis für Kernspintomographie vom 21.07.2006 über eine am selben Tag durchgeführte Upright-MRT-Untersuchung ein.

Mit Bescheid vom 24.07.2013 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die Behandlung durch Privatpraxis für Kemspintomopgraphie, ab, da dieser überkeine Kassenzulassung-verfüge und durch die Vielzahl der Vertragsärzte eine ärztliche Versorgung ausreichend gesichert sei.

Mit Schreiben vom 03.08.2012 legte der Kläger gegen die Ablehnungsentscheidung „Beschwerde" ein. Zur Begründung nahm er auf ein ärztliches Attest seines Orthopäden

vom 02.08.2012 Bezug, nach dem aufgrund des in 2001 erlittenen rechtslateralen Schädelhalsanpralltraumas und der damit verbundenen chronischen Beschwerden aktuell eine Verlaufskontrolle mittels Funktions-MRT der HWS zur Beurteilung der Kopfgelenke und der Instabilität in Höhe C1/C2 aus medizinischer Sicht indiziert sei. Der Kläger. legte

ferner einen Bericht des Neurochirurgen vom 05.07.2006 vor, der keinen Hinweis für eine Überdehnung oder Ruptur der Ligamenta alare sah, jedoch den Nachweis durch eine Funktions-MRT als möglich einstufte.

Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung

(MDK) Nordrhein vom 02.11.2012 ein. Die MDK-Beratungsärztin empfahl die beantragte .Kostenübernahme nicht. Zur Begründung. gab sie an, dass eine erneute MRT-Upright-Untersuchung nicht erforderlich sei. Eine symptomorientierte Therapie anhand des klinischen Erscheinungsbildes durch standardisierte diagnostische Verfahren wie Röntgenuntersuchung, CT, MRT und Sonographie sei adäquat und ausreichend. Der Kläger hielt seinen Widerspruch nach' Übersendung des Gutachtens und. Anhörung gleichwohl aufrecht.

Zur. weiteren Abklärung holte die. Beklagte ein weiteres MDK-Gutachten ein. *Der MDK-Beratungsarzt lehnte in seinem Gutachten vom 01.03.2013 eine* Leistungsempfehlung zugunsten des Klägers ab. Wie im Vorgutachten festgehalten seien die Mehrkosten durch eine Punktions-MRT aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht gerechtfertigt, da eine bildgebende Funktionsdiagnostik auch mit anderen radiologischen Verfahren der konventionellen Bildgebung erfolgen könne; wie dies in der Vergangenheit auch durchgeführt worden sei. Auch ein Systemversagen oder eine notstandsähnliche Lage im Sinne einer lebensbedrohlichen oder vergleichbar schwerwiegenden Erkrankung

sei nicht gegeben:

Unter Berücksichtigung dieser sozialmedizinischen Einschätzungen wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten die als Widerspruch bewertete Beschwerde des Klägers mit Bescheid vorn 08.04.2013 als unbegründet zurück. Die vom Kläger begehrte Leistung werde nicht von einem zugelassenen Vertragsbehandler angeboten. Eine Notfallbehandlung sei nach Einschätzung des MDK Nordrhein nicht gegeben. Im Übrigen' sei die nach § 135 Abs. 2 Sozialgesetzbuch, 5. Buch (SGB V) erforderliche Genehmigung der kassenärztlichen Vereinigung für den vom Kläger auserwählten Privatpraxis-Kernspintomograph nicht erteilt worden. Insoweit und hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird* auf den. Inhalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2013 Bezug genommen.

Mit seiner Klage 10.05.2013 begehrte der Kläger unter Wiederholung und Vertiefung des außergerichtlichen Vortrags zunächst weiterhin die Kostenübernahme für ein Upright-MRT

In der Privatpraxis . Nachdem der Kläger die MRT-Funktionsuntersuchung am 27.09.2013 durchführen ließ, begehrte er die Kostenerstattung der mit Rechnung vom 27.09.2013 entstandenen Untersuchungskosten in Höhe von 674,21 €, die er am 15.10.2013 durch seinen Vater bezahlt habe. Die Funktions-MRT sei notwendig gewesen; da nur diese Untersuchung eine Diagnostik der vorhandenen Schäden gewährleistet habe. Deswegen habe sein behandelnder Orthopäde diese Untersuchung auch im Rahmen der Verlaufskontrolle angeordnet. Eine Kostenübernahme durch die Berufsgenossenschaft sei nicht beantragt worden, da diese zwar einen Arbeitsunfall am 18.09.2001 anerkannt habe, jedoch die Kausalität der aktuell geklagten Beschwerden bezweifle. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten Wird gemäß § 136 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze Bezug genommen.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

die Beklagte zu verurteilen, den Bescheid vom 24.07.2012 in der Form des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2013 aufzuheben und ihm die Kosten für eine am 27:09.2013 durchgeführte Upright-MRT in der Privatpraxis für Upright-Kernspintomographie in Höhe von 674,21 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, die Klage abzuweisen.

Sie wiederholt und vertieft insoweit ihre. Ausführungen aus dem Widerspruchsverfahren. Auf den Inhalt der Klageerwiderungen wird insoweit gemäß § 136 Abs. 2 SGG Bezug genommen.

Das Gericht hat die Beteiligten mit Richterbrief vom 04.12.2015 zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid ohne mündliche Verhandlung angehört. Diese erhielten Gelegenheit zur Stellungnahme.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die beigezogene Leistungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakte verwiesen. Daneben wurden die Gerichtsakten S 26 U 197/04 (ursprüngliches Unfallverfahren mit erfolgloser Berufung vor dem LSG NRW, Aktenzeichen L 15 .0 147/06) und S 26 U 234/12 (Überprüfungsverfahren nach § 44. Sozialgesetzbuch, 10. Buch - SGB X) beigezogen. Der wesentliche Inhalt der vorgenannten Akten ist Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden.

Das Gericht kann gemäß § 105 Abs. 1 SGG ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil der Rechtsstreit keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der im Wesentlichen unstreitige Sachverhalt hinreichend, geklärt ist.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Kläger wird durch den Ablehnungsbescheid der Beklagten vom. 24.07.2012 in der. Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2013 nicht in seinen Rechten beeinträchtigt. Der Kläger kann keine Kostenerstattung für die am 27.09.2013 durchgeführte Upright-IVIRT-Untersuchung beanspruchen. Zur Begründung nimmt das erkennende Gericht -zunächst nach eigener Prüfung gemäß § 136 Abs. 3 SGG auf die zutreffende Begründung aus dem Widerspruchsbescheid vom 08.04.2013 Bezug.

Der Kläger bezieht Leistungen der Grundsicherung nach dem Sozialgesetzbuch, 2. Buch (SGB II) und ist daher gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert Da er keine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hat, schuldet die beklagte Krankenkasse ihm grundsätzlich nur die Erbringung von Sachleistungen. Die Versicherten erhalten die Leistungen nach dem SGB V gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) nichts Abweichendes vorsehen. Letzteres ist hier unstreitig nicht der Fall.

Als einzige denkbare Anspruchsgrundlage für die vom Kläger angestrebte Kostenerstattung kommt daher -lediglich § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Hiernach gilt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Da keine unaufschiebbare Leistung vorlag, war zu klären, ob die Beklagte die begehrte Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und hierdurch kausal Untersuchungskosten entstanden sind, was hier nicht konstatiert werden kann.

Eine Leistung ist nur dann unaufschiebbar im Sinne des § 1.3 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wenn eine Leistungserbringung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs bis zu einer Entscheidung der Krankenkasse mehr besteht (vgl. Bundessozialgericht BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R). Dies wird man bei HWS-Beschwerden und Kopfschmerzen, die der Kläger auf ein Unfallereignis aus dem Jahr 2001 zurückführt, nicht annehmen können.

Die Beklagte hat die begehrte Leistung auch nicht zu Unrecht abgelehnt. Dem steht zum einen entgegen, dass die streitige Behandlung auf privater Grundlage durch einen für diese ambulante Behandlungsform nicht zugelassenen Leistungserbringer erfolgt ist. Unstreitig verfügt Dr. über eine kassenärztliche Zulassung. Zum anderen war die begehrte Therapieform nicht erforderlich, da durch konventionelle bildgebende Verfahren, welche wesentlich günstiger sind, eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung zur Verfügung gestellt werden konnte. Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 22.06.2015 darauf hingewiesen, dass konventionelle MRT-Untersuchungen Kosten in Höhe von 122,88 € verursacht hätten. Die von seiner Privatpraxis abgerechneten Untersuchungskosten in Höhe von 674,21 € übersteigen diese Kosten um den Faktor 5,5. Wie die MDK-Gutachter und überzeugend in ihren Gutachten vom 02.11.2012 und 01.03.2013 dargelegt. haben, sind die konventionellen bildgebenden Verfahren ausreichend, um eine kurative Behandlung des Klägers adäquat sicher zu stellen. Hieran hat das Gericht nach Auswertung aller Unterlagen keine Zweifel, zumal bei dem Kläger bereits am 21.07.2006 und 21.08.2008, letztere im Unfallversicherungsverfahren vor dem LSG NRW mit dem Aktenzeichen L 15 U 147/06, eine Upright-MRT-Untersuchung in der streitgegenständlichen Privatpraxis durchgeführt wurde und nicht dargelegt wurde, warum eine wiederholte Funktionsuntersuchung notwendig sein soll. Weiter war zu beachten, dass sich der Kläger seit 2001 durchgehend in fachärztlicher Behandlung befindet und dass trotz intensiver orthopädischer, unfallchirurgischer und radiologischer Untersuchungen keine relevante Minderung der Erwerbsfähigkeit bei dem Kläger festgestellt werden konnte. Insoweit wird zusammenfassend auf das Gutachten von ausführlicher Anamnese aus dem Parallelverfahren S 26 U 234/12 Bezug genommen.

Gutachten des MDK können auch im sozialgerichtlichen Verfahren als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden. Ergeben sich - wie hier - weder aus anderen medizinischen Äußerungen, noch aus dem Vorbringen der Beteiligten Zweifel an der Schlüssigkeit derartiger Gutachten, so besteht für das Gericht keine Veranlassung, ein weiteres Sachverständigengutachten einzuholen (BSG, Urteil vom 14.12.2000 - B 3 P 5/00 R; Urteil vom 23.12.2004 - B 1 KR 84/04 R). Die vom Kläger im Klageverfahren vorgelegten medizinischen Unterlagen betrafen die kardiologische Grunderkrankung des Klägers (Vorhofflimmern U.a.), was hier nicht von Relevanz ist. Soweit vorgerichtlich die medizinische Indikation für ein Funktions-MRT postuliert hat, kann diese apodiktische und nicht begründete Einzelmeinung das überzeugende Beweisergebnis der zwei MDK-Gutachten nicht erschüttern.

Damit bestand hier keine Leistungspflicht für die begehrte Upright-MRT. Die Leistungen der Krankenkassen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte. nicht beanspruchen; dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Das Gericht hat angesichts der überzeugenden Gutachten des MDK vorn 02.11.2012 und 01.03.2013 keine Zweifel daran, dass eine kurative Behandlung des Klägers mittels

konventioneller bildgebender Verfahren ggf. in Verbindung mit den früheren Funktions-MRT von Herrn aus den Jahren 2006 und 2008 ausreichend sind, um ggf. verbliebene Krankheiten und Behinderungen in Bezug zu der HWS zu behandeln. Dies zumal ausgehend von den unfallversicherungsrechtlichen Gutachten, insbesondere das neurologische Gutachten von Frau vom 13.09.2008 bei dem Kläger von einer psychiatrischen Überlagerung auszugehen ist, die mit dem objektiven körperlichen Befund nicht in Übereinstimmung gebracht werden kann. Soweit der Kläger Beweisursachen für eine unfallversicherungsrechtliche Verletztenrente (Verfahren S 26 U 197/04, L 15 U 147/06 oder S 26 U 234/12) oder einen zivilrechtlichen Schadensersatzanspruch (Verfahren. LG Essen, 19 O 60/04) ermitteln will, sind die Kosten die mit einem solchen Ausforschungsbeweis verbunden sind, jedenfalls nicht von der beklagten Krankenkasse aus Beiträgen der Schutzgemeinschaft der krankenversicherten Beitragszahler zu finanzieren.

Nach alledem war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§105 Abs. 1 Satz 3, 183, 193 SGG und trägt dem Ausgang des Rechtsstreits Rechnung.

Rechtsmittelbelehrung:

Dieser Gerichtsbescheid kann nur dann mit der Berufung angefochten werden, wenn sie nachträglich durch Beschluss des Landessozialgerichts zugelassen wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung der Berufung durch Beschwerde angefochten werden.

Die Berufung ist zuzulassen, wenn

- die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

- der Gerichtsbescheid von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des

Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

ein der Beurteilung des Berufungsgerichts. unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Die Beschwerde ist innerhalb eines Monats, nach Zustellung des' Gerichtsbescheides beim

Landessozialgericht

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Beschwerdeschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei diesem Gericht eingegangen sein. Sie soll den angefochtenen Gerichtsbescheid bezeichnen und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die Einreichung in elektronischer Form erfolgt durch die Übertragung des elektronischen Dokuments in die elektronische Poststelle. Diese ist über die Intemetseite www:sg-duisburg.nrw.de erreichbar. Die elektronische Form wird *nur gewahrt durch eine qualifiziert signierte Datei, die den Maßgaben. der Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr bei den Sozialgerichten im Lande Nordrhein-Westfalen (ERWO SG) vom 07.11.2012 (GV.NRW, 551) entspricht. Hierzu sind die elektronischen Dokumente mit einer qualifizierten Signatur hach § 2 Nummer 3 des Signaturgesetzes vom 16.05.2001 (BGB1. I, 876) in der jeweils geltenden Fassung zu versehen. Die qualifizierte elektronische Signatur und das ihr zugrunde liegende Zertifikat müssen durch das Gericht überprüfbar sein. Auf der Internetseite www.justiz.nrw.de sind die Bearbeitungsvoraussetzungen bekanntgegeben.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass 'einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren' vor 'dem Landessozialgericht_ unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Anstelle der Beschwerde kann binnen eines Monats nach Zustellung des Gerichtsbescheides bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich • oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle mündliche Verhandlung beantragt werden. Wird ein solcher Antrag rechtzeitig gestellt, gilt der Gerichtsbescheid als nicht ergangen; anderenfalls wirkt er als Urteil. Wird sowohl Beschwerde eingelegt als auch. mündliche Verhandlung beantragt, findet mündliche Verhandlung statt.