Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Im Hause der Klägerin wurde die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Frau D. R. vom 30.08.2018 bis zum 13.09.2018 stationär behandelt. Für den stationären Aufenthalt der Versicherten stellte die Klägerin der Beklagten am 02.10.2018 eine Schlussrechnung i.H.v. 5.379,50 Euro.

Die Beklagte beglich die Rechnung am 18.10.2018 vollständig und leitete anschließend eine Abrechnungsprüfung des Behandlungsfalls durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein. In seinem Gutachten vom 11.03.2019 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass eine primäre Fehlbelegung vorliege. Es habe keine medizinische Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung bestanden.

Im Zeitraum vom 13.09.2019 bis zum 20.09.2019 befand sich der ebenfalls bei der Beklagten versicherte Herr C. in stationärer Behandlung im Hause der Klägerin. Über diesen Behandlungsfall stellte die Klägerin der Beklagten ebenfalls eine Schlussrechnung.

Mit Schreiben vom 04.10.2019 verrechnete die Beklagte den sich nach ihrer Auffassung ergebenden Erstattungsanspruch in Höhe von 5.379,50 Euro aus dem Behandlungsfall R. mit der Forderung der Klägerin aus dem Behandlungsfall C.

Die Klägerin hat am 29.12.2021 Klage vor dem Sozialgericht Duisburg erhoben. Die Klage ist zunächst in der 31. Kammer des Sozialgerichts Duisburg zum Aktenzeichen S 31 KR 2211/22 KH anhängig gewesen. Zur Begründung der Klage hat die Klägerin ursprünglich auf mehrere Behandlungsfälle verwiesen und ausgeführt, die Versicherten seien in ihrem Haus behandelt worden und über die Behandlung sei ordnungsgemäß abgerechnet worden. Die Behandlungskosten seien von der Beklagten jedoch nicht oder nicht vollständig gezahlt worden, sodass die jeweils dargestellten offenen Posten nunmehr gerichtlich geltend gemacht würden. In der in der Anlage beigefügten Tabelle ist u.a. auch der Behandlungsfall R. mit Hinweis auf eine offene Forderung von 5.379,50 Euro enthalten.

Mit Beschluss vom 17.02.2022 hat die Vorsitzende der 31. Kammer die Sammelklage nach den einzelnen Behandlungsfällen aufgetrennt. In der erkennenden Kammer ist seither zum hiesigen Aktenzeichen der Behandlungsfall R. anhängig.

Mit Schriftsatz vom 03.05.2022 hat die Beklagte mitgeteilt, die Rechnung für die Vergütung des stationären Aufenthaltes der Versicherten R. in Höhe von 5.379,50 Euro am 18.10.2018 an die Klägerin überwiesen zu haben. Die Forderung sei daher durch Erfüllung nach § 362 BGB erloschen.

Die Klägerin hat daraufhin mit Schriftsatz vom 13.04.2023 bestätigt, dass die Rechnung im Behandlungsfall R. über 5.379,50 Euro beglichen wurde. Allerdings habe die Beklagte den Betrag mit Verrechnungsschreiben vom 04.10.2019 mit einer Forderung aus dem Behandlungsfall C. verrechnet. Die Behandlungskosten seien demgemäß offen. Des Weiteren trägt die Klägerin zur Begründung ihres Vergütungsanspruches aus dem Behandlungsfall R. vor.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 5.379,50 Euro nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 31.12.2019 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte widerspricht der Klageänderung und erhebt die Einrede der Verjährung.

Das Gericht hat mit Verfügung vom 26.04.2023 darauf hingewiesen, dass nach vorläufiger Würdigung eine Änderung des Klagegrundes vorliegen dürfte und dass dem nach Klageänderung geltend gemachte Anspruch die Einrede der Verjährung entgegenstehen dürfte, soweit dieser nicht bereits durch wirksame Aufrechnung erloschen ist. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte Bezug genommen.

Das Gericht konnte gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt hinreichend geklärt ist. Die Beteiligten sind mit gerichtlicher Verfügung vom 25.05.2023 zu der beabsichtigten Entscheidung per Gerichtsbescheid angehört worden.

I. Die Klage ist zulässig. Die Klägerin macht ihren Zahlungsanspruch auf Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung zurecht im Wege der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhauses gegen eine gesetzliche Krankenversicherung auf Erstattung von Krankenhausbehandlungskosten eines Versicherten der Beklagten ist ein sogenannter Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KN 3/08 KR R).

II. Die Klage hat in der Sache jedoch keinen Erfolg. Die Klägerin kann keinen Vergütungsanspruch aus dem Behandlungsfall C. gerichtlich geltend machen. Dieser -unstreitig entstandene - Anspruch ist durch Klageänderung Gegenstand des Verfahrens geworden (dazu unter 1). Ob der Anspruch durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall R. analog § 389 BGB i.V.m. § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V erloschen ist, musste das Gericht nicht prüfen. Soweit dieser Anspruch besteht, steht seiner Durchsetzung die Einrede der Verjährung entgegen (dazu unter 2).

1. Die Vergütungsforderung aus der Behandlung des Versicherten C. ist erst mit Schriftsatz vom 13.04.2023 durch Klageänderung Gegenstand des Klageverfahrens geworden.

Zunächst war lediglich die Vergütungsforderung aus dem Behandlungsfall R. Streitgegenstand des Verfahrens geworden; die Klägerin hat zunächst Klage auf Leistung der Vergütungsforderung aus dem Behandlungsfall R. erhoben. Dieser geltend gemachte Anspruch ist - soweit er entstanden war - jedenfalls mit der Zahlung der Beklagten am 18.10.2018 durch Erfüllung erloschen, § 362 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) i.V.m. § 69 Abs. 1 S. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). (Die anderen, mit der Sammelklage geltend gemachten Forderungen klammert das Gericht bei dieser Betrachtung aus, da sie für dieses abgetrennte Verfahren nicht von Bedeutung sind.)

Wie im Zivilprozess ist auch im sozialgerichtlichen Verfahren der zweigliedrige Streitgegenstandsbegriff zu Grunde zu legen, wonach der Streitgegenstand vom Antrag der Klägerin und von dem zu ihrer Begründung vorgetragenen Tatsachenkomplex (Lebenssachverhalt) als gleichwertige Elemente bestimmt wird. Denn im Falle einer auf Zahlung gerichteten Leistungsklage genügt der Antrag auf Zahlung allein nicht, um den Streitgegenstand zu individualisieren. Es bedarf zusätzlich des Sachverhalts, um die eingeklagte Rechtsfolge der Zahlung von gleichartigen zu unterscheiden, die nicht streitgegenständlich sind (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 28. Juni 2012 - L 1 KR 347/10 -, Rn. 15, juris unter Verweis auf Vollkommer in: Zöller, ZPO, Kommentar, 29. Auflage 2010, Einl. Rdnr. 72; Bundesgerichtshof, Urteil vom 20. März 2000, II ZR 250/99 -juris und Leitherer in: Meyer-Ladewig, SGG, Kommentar, 10. Auflage 2012, § 95 Rdnr. 4 f.). Mit der Klageschrift vom 29.12.2021 hat die Klägerin ihren auf 5.379,50 Euro bezifferte Klageantrag mit ihrer Vergütungsforderung aus dem Behandlungsfall R. spezifiziert. Sie hat ausgeführt, diese, in der beigefügten Tabelle aufgeführte Forderung klageweise geltend zu machen und zur Begründung vorgetragen, die Beklagte habe die Behandlungskosten für die Behandlung der in der Tabelle gelistete Versicherte R. „nicht oder nicht vollständig gezahlt, sodass der jeweils dargestellte offene Posten [hier: 5.379,50 Euro] nunmehr gerichtlich geltend gemacht“ werde.

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Vergütungsforderung aus dem Behandlungsfall C. nicht bereits mit Klageerhebung streitgegenständlich geworden. Dass die Beklagte eine Aufrechnung mit einem anderen Behandlungsfall vorgenommen hat, wurde in der Klageschrift in keiner Weise erwähnt. Die diesbezügliche Auffassung der Klägerin ist nicht mit dem zweigliedrigen Streitgegenstandsbegriff zu vereinen, denn die Klägerin macht nunmehr eine andere Vergütungsforderung geltend, die auf einem anderen Lebenssachverhalt beruht, nämlich die in Rechnung gestellte Behandlung des Versicherten C. sowie die daraufhin erfolgte Aufrechnungserklärung der Beklagten. Um diesen Lebenssachverhalt bereits mit Klageerhebung zum Streitgegenstand des Verfahrens zu machen, wäre es ausreichend aber auch erforderlich gewesen, jedenfalls die erfolgte Aufrechnung mit einer anderen Forderung zu erwähnen. So hat auch das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen eine Klageänderung bei einem Sachverhalt verneint, bei dem die Aufrechnung in der Klageschrift dargestellt wurde (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 5. Mai 2022 - L 5 KR 347/20 -, Rn. 10 und 83, juris).

Mit Schriftsatz vom 13.04.2023 hat die Klägerin erstmals die Aufrechnung im Behandlungsfall C. vorgetragen. Darin ist eine Klageänderung im Sinne von § 99 Abs. 1 SGG durch Änderung des Klagegrundes zu sehen (so auch Hessisches Landessozialgericht, a.a.O., Rn. 14, juris; das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen lässt dies in dem Urteil vom 3. Juni 2003 offen - L 5 KR 205/02 -, Rn. 15, juris). Eine Änderung des Streitgegenstands liegt vor, wenn durch Erklärung der Klägerin anstelle des bisherigen Anspruchs - wie hier - ein anderer erhoben wird (Schmidt, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG Sozialgerichtsgesetz, Kommentar, 12. Auflage, § 99 Rn. 2). Die Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

Die fehlende Zustimmung der Beklagten führt nicht zur Unzulässigkeit der Klageänderung, vgl. § 99 Abs. 1 SGG. Die Klageänderung ist zulässig, da sie unter Berücksichtigung der Prozessökonomie sachdienlich ist. Sie führt dazu, dass der Streit zwischen den Beteiligten in einem Verfahren beigelegt und endgültig bereinigt werden kann, sodass ein neuer Prozess vermieden wird. Die Erfolgsaussichten der Klage waren bei der Beurteilung der Sachdienlichkeit nicht zu berücksichtigen.

2. Die Beklagte ist berechtigt, die Vergütung für den Behandlungsfall C. zu verweigern. Der Durchsetzung des von der Klägerin geltend gemachten Vergütungsanspruchs aus dem Behandlungsfall C. steht die Einrede der Verjährung entgegen. Die insofern erforderliche Verjährungseinrede hat die Beklagte schriftsätzlich am 25.04.2023 erhoben. Die oben dargestellte Klageänderung ist erst nach Ablauf der Verjährungsfrist erfolgt. Nach den oben gemachten Ausführungen ist der Vergütungsanspruch aus dem Behandlungsfall C. erst am 13.04.2023 anhängig geworden. Zu diesem Zeitpunkt war die Forderung - soweit sie nicht durch Aufrechnung nach § 389 BGB erloschen ist - verjährt, denn die Verjährung ist mit Ablauf des 31.12.2022 eingetreten. Die Verjährungsfrist hat am 01.01.2020 begonnen, da die Forderung im Jahr 2019 unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Krankenhausleistungen durch den Versicherten C. entstanden ist. Die Verjährung beginnt nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Vergütungsanspruch entstanden ist. Dies wurde früher aus dem entsprechend angewandten § 45 Abs. 1 SGB I hergeleitet und ist inzwischen ausdrücklich in § 109 Abs. 5 S. 1 SGB V geregelt. Maßgeblich für den Beginn der Verjährungsfrist ist die Entstehung des Anspruchs und nicht - wie im bürgerlichen Recht - seine Fälligkeit. Denn der Vergütungsanspruch des Krankenhauses entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, fällig wird er dagegen frühestens mit seiner formal ordnungsgemäßen Abrechnung. Die Verjährung ist mit Ablauf des 31.12.2021 eingetreten, da die Verjährungsfrist für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser zwei Jahre beträgt. Die zweijährige Verjährungsfrist ist mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) vom 11.12.2018 (BGBl I 2018, 2394) ist in § 109 Abs. 5 SGB V mit Wirkung vom 01.01.2019 eine zweijährige Verjährungsfrist für Krankenhausvergütungsstreitigkeiten eingeführt worden.

III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und trägt dem Ausgang des Verfahrens Rechnung.

IV. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Dieser Gerichtsbescheid kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Gerichtsbescheides beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll den angefochtenen Gerichtsbescheid bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).