Ob das Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V i. V. m. der PrüfvV 2021 greift oder eine Ausnahme …

Die Beteiligten streiten über die Vergütung eines vollstationären Krankenhausaufenthalts.

Die Klägerin ist Trägerin der A. Kliniken A. in A-Stadt und B-Stadt. Die bei der Beklagten versicherte und 1936 geborene Frau D. (im Weiteren die Patientin) befand sich im Zeitraum vom 25.06.2021 bis 13.07.2021 im Krankenhaus der Klägerin in B-Stadt in Behandlung. Auf den Inhalt der Patientenakte wird verwiesen.

Mit Rechnung vom 23.07.2021 stellte die Klägerin der Beklagten einen Betrag i. H. v. 7.197,83 € in Rechnung. Die Abrechnung erfolgte unter Zugrundelegung der Fallpauschale DRG I41Z (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewegbe). Auf die kodierten Haupt- und Nebendiagnosen wird Bezug genommen. Als OPS kodierte die Klägerin u. a. den OPS 8-550.1. Die Beklagte glich die Rechnung aus und schaltete mit Schreiben vom 21.09.2021 den Medizinischen Dienst Hessen (MD) ein. Die Einschaltung erfolgte mit der Frage, ob die vollstationäre Krankenhausbehandlung notwendig war, die Prozeduren korrekt waren und ob das bestehende Krankheitsbild die Durchführung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung rechtfertige. Auf Anforderungen des MDK legte die Klägerin den Krankenhausentlassungsbericht, den Pflegebericht, die Fieber- oder Tageskurve, die Laborwerte sowie weitere aus ihrer Sicht zur Erfüllung des Prüfauftrages nötige Unterlagen vor. In seiner sozialmedizinischen Stellungnahme vom 27.05.2022 kam der MD zu dem Ergebnis, dass die stationäre Krankenhausbehandlung notwendig war, jedoch um drei Tage – vom 11.07.2021 – bis 13.07.2021 – hätte abgekürzt werden können. Es hätte als alternative Behandlungsmöglichkeit eine ambulante Diagnostik und Therapie gegeben. Zudem sei die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten (OPS 8-550.1) keine im Sinne der Kodierrichtlinien relevante Prozedur gewesen. Die Assessments hätten den übermittelten Unterlange beigelegen, seien aber teilweise nicht fristgemäß durchgeführt worden. Die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung lasse sich bis zum 10.07.2021 nachvollziehen. Nach Oralisierung der diuretischen Medikation hätte die weitere Behandlung der Patientin ambulant erfolgen können.

Die Beklagte teilte elektronisch mit, dass sich aus dieser Stellungnahme sich die DRG I71B und 6 OGVD-Zuschläge ergeben würde. Es ergäbe sich ein Erstattungsanspruch i. H. v. 1.612,55 €. Sie bat um Übermittlung einer neuen Abrechnung und eine korrigierte Entlassungsanzeige. Den bereits gezahlten Rechnungsbetrag habe sie bereits intern verrechnet und zeitgleich den unstrittigen Rechnungsbetrag angewiesen. Diese interne Verrechnung erfolgte am 02.06.2022.

Die Klägerin hat mit Schriftsatz ihres Prozessbevollmächtigten vom 23.12.2022 Klage erhoben.

Es sei keine Erörterung erforderlich gewesen. § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG gelte nur für solche Fälle, die nach Inkrafttreten der Erörterungsvereinbarung zwischen den Selbstverwaltungspartnern in das Krankenhaus aufgenommen worden sind. Das Inkrafttreten sei nach § 17c Abs. 2 Satz 8 KHG im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Dies sei bisher nicht erfolgt.

Die Klägerin ist der Ansicht, dass die Beklagte keinen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend machen könne, da sie mit Rechtsgrund an die Klägerin gezahlt habe. Es haben über den gesamten Behandlungszeitraum stationäre Behandlungsbedürftigkeit vorgelegen. Der OPS sei zutreffend kodiert worden und zudem sei auch die Verweildauer nicht zu beanstanden; auf die entsprechende Ausführungen wird verwiesen. Die Klägerin legte ein Widerspruchsschreiben vor; auf dessen Inhalt wird verwiesen. Sie behauptet, dass die Verweildauer unter Aufrechterhaltung des hier gegenständlichen OPS 8-550.1 nicht erlösrelevant sei. Die Klägerin hat das Teilanerkenntnis der Beklagten angenommen und insoweit den Rechtsstreit für erledigt erklärt.

Sie ist der Ansicht, dass die Aufrechnung der Beklagten bereits unzulässig sei und gegen § 109 Abs. 6 SGB V verstoßen würde. Sie verwies auf ein beigefügtes Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 29.04.2025, Az.: L 11 KR 3273/24.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin einen Betrag i. H. v. 749,07 € nebst Zinsen i. H. v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.06.2022 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verweist auf die Ausführungen des MD und wiederholt diese. Die Beklagte hat mit Schreiben vom 14.04.2026 daraus hingewiesen, dass die Kürzung der Verweildauer infolge der Unterschreitung der mittleren Verweildauer und der dadurch bewirkten Verlegungsabschläge erlösrelevant sei. Es ergäbe sich ein Betrag i. H. v. 749,07 €. Bezüglich des OPS 8-550.1 hat die Beklagte ein Teilanerkenntnis i. H. v. 863,48 € zuzüglich Zinsen seit dem 04.06.2022 und teilweisen Kostengrundanerkenntnis abgegeben.

A. Streitgegenständlich ist in diesem Verfahren der Krankenhausaufenthalt des Patienten im Zeitraum vom 25.06.2021 bis 13.07.2021 und dessen Abrechnung.

B. Die Klage ist zulässig. Die Klägerin macht zu Recht ihren Anspruch auf Vergütung der Krankenhausbehandlung gegenüber der Beklagten mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung von Behandlungskosten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (st. Rspr., vgl. grundlegend dazu: Urteil des Bundessozialgerichts vom 16.12.2008, Az. B 1 KN 1/07 KR R m.w.N.). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert.

C. Die Klage ist auch begründet. Die Beklagte war nicht zu einer Aufrechnung berechtigt, sodass der Klägerin ein weitergehender Anspruch zusteht.

I. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), in der hier anzuwendenden Fassung vom 14.12.2019, gültig ab dem 01.01.2020 bis zum 11.12.2024, i. V. m. § 7 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG - in der hier anzuwendenden Fassung des Gesetzes vom 14.10.2020, gültig ab dem 20.10.2020 bis zum 11.12.2024), § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG - in der hier anzuwendenden Fassung des Gesetzes vom 28.04.2020, gültig ab dem 26.05.2020 bis zum 19.07.2021), dem maßgeblichen Fallpauschalen-Katalog und den Abrechnungsbestimmungen gemäß § 9 KHEntgG sowie dem zwischen der Hessischen Krankenhausgesellschaft und den entsprechenden Krankenkassen bzw. deren Verbänden geschlossenen Vertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 SGB V für das Land Hessen. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den bei ihr versicherten Patienten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 25.11.2010, Az. B 3 KR 4/10 R – juris – Rn. 10). Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser i. S. des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des KHG, des KHEntgG und der Fallpauschalenverordnung in der zwischen den Krankenkassen und dem Krankenhausträger abzuschließenden Fallpauschalenkatalogs festgelegt wird.

Der mit der erhobenen Leistungsklage verfolgte Vergütungsanspruch der Klägerin aus einer späteren Krankenhausbehandlung eines Versicherten der Beklagten ist zwischen den Beteiligten demgegenüber unstreitig.

II. Die Beklagte durfte aber nicht aufrechnen. Ihre Aufrechnung verstieß vielmehr gegen § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V. Auch Ausnahmen nach § 109 Abs. 6 Sätze 2, 3 SGB V liegen nicht vor (dazu unter 1. – 3.).

1. Nach § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V können Krankenkassen gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 01.01.2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütung aufrechnen.

Vorliegend ist die Aufrechnung erst am 04.06.2022 erfolgt. Der Patient wurde auch ab dem 01.01.2020 aufgenommen, sodass eine Aufrechnung zu diesem Zeitpunkt nicht mehr erfolgen durfte.

2. Es liegt auch keine Ausnahme nach § 109 Abs. 6 Satz 2 SGB V vor. Danach ist eine Aufrechnung abweichend von § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. Dies ist im vorliegenden Fall nicht der Fall. Die Forderung der Krankenkasse ist weder von der Klägerin nicht bestritten worden noch rechtskräftig festgestellt worden.

3. Es liegt auch keine Ausnahme nach § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V vor. Danach kann die Vereinbarung nach § 17c Abs. 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz abweichende Regelungen vorgesehen werden. Nach dieser Regelung regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, nämlich in der Form der Prüfverfahrensvereinbarung.

a) Die Vertragsparteien haben von der Regelung in § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V Gebrauch gemacht. Am 10.12.2019 haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen eine Übergangsvereinbarung zur Weitergeltung der bisherigen Prüfverfahrensvereinbarung ab dem 01.01.2020 geschlossen. Darin waren ausdrücklich die Aufrechthaltung von Aufrechnungen durch die Krankenkassen vorgesehen. Diese Übergangsvereinbarung wurde im Grundsatz mit den Ergänzungsvereinbarung vom 02.04.2020 (Geltung bis zum 31.12.2020) und der 2. Ergänzungsvereinbarung vom 22.03.2021 (Geltung für Abrechnungsprüfungen, die bis zum 30.06.2021 eingeleitet wurden) verlängert. Für den Zeitraum vom 01.07.2021 bis 31.12.2021 ist die Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 wieder in Kraft getreten, sodass die Prüfverfahrensvereinbarung 2016 (PrüfvV 2016) weiterhin gegolten hat. Nach § 10 PrüfvV 2016 war geregelt, dass ein nach § 8 PrüfvV mitgeteilter Erstattungsanspruch von der Krankenkasse aufgerechnet werden durfte. Mit Urteilen vom 28.08.2024 hat das Bundessozialgericht entschieden, dass die Weitergeltung der ursprünglichen Prüfverfahrensvereinbarung vom 03.02.2016 rechtmäßig ist und das Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V damit bis zum 31.12.2021 nicht greift (vgl. BSG, Urteil vom 28. August 2024, Az.: B 1 KR 24/24 R – juris – Rn. 35; BSG, Urteil vom 28. August 2024, Az.: B 1 KR 25/24 R; BSG, Urteil vom 28. August 2024, Az.: B 1 KR 18/23 R).

b) Die Prüfverfahrensvereinbarung vom 22.06.2021 (PrüfvV 2021) hat ab dem 01.01.2022 gegolten In § 11 PrüfvV 2021 ist vereinbart, dass die Krankenkasse nur eine vom Krankenhaus nicht bestrittene, geeinte oder rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderung mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen darf. Der wesentliche Unterschied ist somit, dass die Krankenkasse nicht mit bestrittenen Erstattungsforderungen aufrechnen darf.

c) Auf den vorliegenden Fall ist nach Auffassung des Gerichts die PrüfvV 2021 anwendbar. Nach Überzeugung des Gerichts ist dabei entscheidend, dass die Hauptforderung der Klägerin nach den Ermittlungen des Gerichts aus dem Jahr 2022 stammt und damit nach dem Geltungszeitprinzip der Rechtslage im Jahr 2022 unterworfen ist. Es kommt in diesem Zusammenhang nicht darauf an, dass die Gegenforderung der Beklagten aus dem Jahre 2021 stammt und insoweit der PrüfvV 2016 unterworfen ist.

Die von der Klägerin eingeklagten Leistungsansprüche entstammen Krankenhausaufenthalte im Jahr 2022. Wie die Beklagte in ihrem Schriftsatz vom 05.08.2026 ausgeführt hat, hat sie mit einem Leistungsanspruch der Klägerin aus der Behandlung des Versicherten E. mit Aufnahmedatum vom 14.05.2022, einen Betrag i. H. v. 5.736,05 € überwiesen. Für die Behandlung des Versicherten F. mit Aufnahmedatum vom 24.05.2022 hat sie der Klägerin einen Betrag i. H. v. 1.920,37 € überwiesen. Für die Behandlung der Patientin mit Aufnahmedatum 25.06.2021 hat sie den Betrag i. H. v. 1.612,55 € verrechnet. Daraus ergibt sich die Problematik, dass die eingeklagte Forderung aus dem Jahr 2022 stammt, für die die PrüfvV 2021 gilt, während die aufgerechnete Forderung aus dem Jahr 2021 stammt, für die die PrüfvV 2016 gilt. Für die Lösung dieser Problematik ist auf das Geltungszeitraumprinzip zurückzugreifen (dazu sofort).

d) Nach dem Geltungszeitraumprinzip ist ein Rechtssatz nur auf solche Sachverhalt anwendbar, die nach seinem Inkrafttreten verwirklicht werden. Spätere Änderungen eines Rechtssatzes sind daher für die Beurteilung von vor seinem Inkrafttreten entstandenen Lebensverhältnissen unerheblich, es sei denn, dass das Gesetz seine zeitliche Geltung auf solche Verhältnisse erstreckt. Dementsprechend hat das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung entschieden, dass sich Entstehung und Fortbestand sozialrechtlicher Ansprüche nach dem Recht beurteilen, das zur Zeit der anspruchsbegründenden Ereignisse oder Umstände gegolten hat, soweit nicht später in Kraft gesetztes Recht ausdrücklich oder sinngemäß etwas anderes bestimmt (BSG, Urteil vom 26. November 1991, Az.: 1/3 RK 25/90 – juris – Rn. 14). Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass neues Recht Anwendung findet, wenn die Voraussetzungen der Wiedergewährung des Krankengeldes erst unter Geltung des neuen Rechts Anwendung finden, auch wenn der Versicherungsfall der Krankheit bereits unter der Geltung des alten Rechts eingetreten ist (BSG, Urteil vom 26. November 1991, Az.: 1 RK 8/91 – juris – Rn. 16; BSG, Urteil vom 03. November 1993, Az.: 1 RK 10/93 – juris – Rn. 14). An dieser Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht auch in neuerer Rechtsprechung festgehalten (vgl. BSG, Urteil vom 2. Mai 2012, Az.: B 11 AL 18/11 R – juris – Rn. 25).

Diese Rechtsprechung lässt sich auf den vorliegenden Fall übertragen. Der Anspruch des Patienten auf stationäre Krankenhausbehandlung sowie der sich daran anschließende Vergütungsanspruch der Klägerin ist unter Geltung des neuen Rechts – nämlich der PrüfvV 2021 – entstanden, sodass auch sein Fortbestehen nach dem Recht zu beurteilen ist, welches zur Zeit der anspruchsbegründenden Ereignisse oder Umstände gegolten hat. Zu diesem Zeitpunkt ist die Beklagte aber nicht mehr berechtigt gewesen, gegen den Vergütungsanspruch der Klägerin aus der Behandlung des Patienten aufzurechnen. Vor diesem Hintergrund findet die PrüfvV 2021 Anwendung, welche gerade kein Aufrechnungsrecht der beklagten Krankenkasse mit bestrittenen Forderungen vorgesehen hat. Auf den Zeitpunkt der Entstehung der Gegenforderung und das zu diesem Zeitpunkt geltende Recht kommt es somit nicht an.

4. Da die Beklagte nach der Prüfverfahrensvereinbarung keine Aufrechnungsbefugnis zustand, findet das Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V Anwendung. Die Beklagte ist somit antragsgemäß zu verurteilen.

D. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG und trägt dem Ausgang des Verfahrens Rechnung. Die Berufung ist nach §§ 143, 144 SGG für die Beklagte zulässig. Allerdings überschreitet der noch rechtshängige Streitgegenstand wertmäßig nicht den erforderlichen Wert des Beschwerdegegenstandes von 750,-€. Jedoch waren zum Zeitpunkt der hiesigen Entscheidung (10.08.2026) beim Bundessozialgericht noch Revisionen zu der hier streitigen Rechtsfrage anhängig, welche am Tag der Verschriftlichung der Urteilsgründe (20.08.2026) entschieden wurden.

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