Kostenübernahme für stationäre Behandlung in Privatklinik bei Schlafapnoe KI-Titel

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung von Kosten für eine stationäre Krankenbehandlung in der privaten C.-klinik in C-Stadt.

Der 1977 geborene Kläger litt vor Durchführung der streitgegenständlichen Behandlungen trotz vorheriger medizinischer Behandlungen und Entfernung der Rachenmandeln an einer obstruktiven Schlafapnoe mit Atemaussetzern und Sauerstoff-Entsättigungen. Am 11.06.2019 beantragte er bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Behandlung in der privaten C.-klinik C-Stadt unter Vorlage eines Kostenvoranschlags. Die streitgegenständliche Behandlung (Osteotomie zur Verlagerung des Untergesichts und Knochentransplantation) wurde unter stationärer Aufnahme des Klägers in der C.-klinik in C-Stadt vom 15.07.2019 bis 23.07.2019 durchgeführt.

Mit Bescheid vom 30.07.2019 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass sich der Anspruch auf Krankenbehandlung auf die bei der kassenärztlichen Vereinigung zugelassenen Ärzte und Krankenhäuser beschränke, und es sich bei der C.-klinik um eine Privatklinik mit privatärztlichen Leistungen handle.Mit Schreiben vom 07.08.2019, das bei der Beklagten am 08.08.2019 einging, übersandte der Kläger der Beklagten eine Rechnung des in der C.-klinik C-Stadt tätigen Oralchirurgen Dr. E. vom 17.07.2019 in Höhe von 17.430,10 Euro für den Behandlungszeitraum vom 18.06.2019 bis 17.07.2019 sowie eine Rechnung der C.-klinik vom 31.07.2019 über 25.020,83 Euro. Er bat um schriftliche Bestätigung der Kostenerstattung durch die Beklagte mit der Begründung, dass die gesetzliche Entscheidungsfrist nicht eingehalten worden sei und daher eine Genehmigungsfiktion eingetreten sei. Das Schreiben vom 07.08.2022 wurde von der Beklagten als Widerspruch ausgelegt.

Hieraufhin holte die Beklagte eine ärztliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Hessen (MDK) ein. Im Gutachten vom 02.10.2019kam Herr/Frau Dr. med. dent. Dr. med. G. zu der Einschätzung, dass sich eine medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung aus den vorliegenden Unterlagen nicht ergebe. Eine Indikation könnte vorgelegen haben, wenn zuvor eine mehrjährige Behandlung mit einer Sauerstoffüberdruckmaske und/oder einer Kieferschiene zur nächtlichen Vorverlagerung des Unterkiefers erfolglos geblieben sei, was jedoch nicht bekannt sei. Allerdings wäre die durchgeführte Operation auch in einer zugelassenen Vertragsklinik möglich gewesen (in Hessen z.B. in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie der Dr. Horst-Schmidt-Klinik Wiesbaden oder in den Universitätskliniken für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie in Mainz, Frankfurt am Main, Marburg und Gießen).

Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 09.10.2019 mit der wesentlichen Begründung zurückgewiesen, dass das Bundessozialgericht bereits mehrfach entschieden habe, dass sich die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V nur auf subjektive für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung lägen, beschränke. Die vom Kläger vorgelegten und bis auf einer auch von ihm auch unterschriebenen Kostenvoranschläge der C.-klinik sowie die vom Kläger unterschriebenen Vergütungsvereinbarungen mit Herrn Dr. E. enthielten alle den Hinweis, dass für diese Leistung(en) eine Erstattung der Vergütung möglicherweise nicht gewährleistet sei. Die vom Kläger unterschriebene Vereinbarung über Privatbehandlungen mit Herrn Dr. E. vom 06.06.2019 enthalte außerdem den Zusatz, dass der Kläger ausdrücklich wünsche, auf Grund eines privaten Behandlungsvertrages nach der GOZ privat behandelt zu werden. Auf beiden Vereinbarungen sei angegeben, dass die aufgeführten Behandlungen nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten seien. Der Kläger habe daher nicht davon ausgehen können, dass eine Leistungspflicht der Beklagten bestehe. Zudem sei die Behandlung bereits am 18.06.2019 und damit wenige Tage nach Antragstellung (11.06.2019) begonnen worden, ohne die Entscheidung der Beklagten abzuwarten. Auch deshalb trete eine gesetzliche Genehmigungsfiktion nicht ein. Der vorzeitige Beginn der Behandlung und die bereits am 01.04.2019 und 06.06.2019 abgeschlossenen Behandlungsverträge verdeutlichten, dass es dem Kläger bei der Antragstellung bei der Beklagten nicht mehr darauf angekommen sei, vertragliche Behandlungsalternativen zu erfragen bzw. eine Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen.

Der Kläger hat, vertreten durch einen Prozessbevollmächtigten, am 25.10.2019 Klage erhoben. Zur Klagebegründung führt er aus, dass er sich bei der Vorstellung bei dem behandelnden Arzt Dr. E. in der C.-klinik C-Stadt in einem ständig schmerzhaften und laut Auffassung von Dr. E. in einem akut lebensbedrohlichen Zustand befunden habe. Weder der Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V noch der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V setzten nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts voraus, dass die Leistung objektiv medizinisch notwendig und vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sei, sondern es reiche, dass der Versicherte subjektiv von der Erforderlichkeit der Leistung ausgehen gedurft habe. Das nächtliche Atemdefizit habe laut Dr. E. einen Sauerstoffmangel und Kohlendioxidüberschuss verursacht mit der Folge eines erhöhten Blutdrucks, einer atmungsbedingten Übersäuerung, von Herzrhythmusstörungen und Stoffwechselstörungen. Er habe die Operation daher im Vertrauen auf die Fachkenntnis des Arztes für erforderlich gehalten. Die Beklagte habe die gesetzliche dreiwöchige Entscheidungsfrist nicht eingehalten, und ihm auch keine Mitteilung über die Nichteinhaltung der Frist zukommen lassen. Außerdem könne die Inanspruchnahme von Dr. E. am 18.06.2019 vor Erlass des ablehnenden Bescheides allenfalls die Erstattung der Kosten für diese Behandlung entfallen lassen und nicht für die nachfolgenden. Die eigentliche Operation habe erst am 17.07.2019 nach der ablehnenden Entscheidung der Beklagten stattgefunden. Eine frühere Ablehnung hätte seine Entscheidung, sich operieren zu lassen, noch ändern können, da es ja um erhebliche Kosten im fünfstelligen Bereich gehe.

Mit Schreiben vom 13.02.2020 hat der Kläger bei der Beklagten die Erstattung der Kosten für den „2. Teil der Operation zur Heilung meiner obstruktiven Schlafapnoe“ mit erneutem Verweis auf die seiner Ansicht nach eingetretene gesetzliche Genehmigungsfiktion in Höhe von 4.116,50 Euro (Rechnung von Herrn Dr. E. vom 15.01.2020 für den Behandlungszeitraum vom 14.01.2020 bis 15.01.2020) und in Höhe von weiteren 2.480,60 Euro (Rechnung der C.-klinik vom 21.01.2020) beantragt.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

den Bescheid vom 30.07.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten für die vorgenommene Operation und die weiteren stationären Behandlungen ab dem 17.07.2019 in Höhe von insgesamt 49.048,03 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verteidigt die von ihr getroffene Entscheidung mit der über die Gründe des Widerspruchsbescheides hinausgehenden Begründung, dass der Eintritt der gesetzlichen Genehmigungsfiktion vom Bundessozialgericht nur in Fällen festgestellt worden sei, in denen Leistungen strittig waren, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung lagen. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirke eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen. Hier aber sei dem Kläger von vornherein klar gewesen, es sich um Privatleistungen handele, was im Widerspruchsbescheid genau ausgeführt worden sei. Ein Kostenerstattungsanspruch scheitere im Übrigen auch daran, dass kein Vertragspartner in Anspruch genommen worden sei. Es habe auch kein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt als Vertragsarzt die medizinische Notwendigkeit der Behandlung bescheinigt. Die Behandlung sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Es habe auch kein akut lebensbedrohlicher Zustand vorgelegen bei einem nur belegten leicht- bis mittelgradigen Schlafapnoe-Syndrom; eine lungenfachärztliche Beurteilung liege nicht vor. Zuvor durchgeführte konservative Maßnahmen seien nicht angegeben ebenso wenig wie eine Vorstellung des Klägers in einem kassenärztlich zugelassenen Krankenhaus zum Zwecke der Beratung über die durchgeführte Behandlung erfolgt sei.

Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten sowie der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den der beigezogenen Verwaltungsakte verwiesen.

Die Beteiligten wurden zur beabsichtigten Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid angehört.

Das Gericht konnte ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist, § 105 Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Beteiligten sind vorher hierzu angehört worden. Es wird nicht in Abrede gestellt, dass die Krankengeschichte des Klägers für ihn belastend und „keinesfalls alltäglich“ war, jedoch ist der entscheidungserhebliche Sachverhalt geklärt und der Kläger ist ausführlich gehört worden. Zudem ist und war er während der Dauer des Klageverfahrens fachkundig vertreten.

Die zulässige Klage hat in der Sache keinen Erfolg. DerBescheid vom 30.07.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2019 ist rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Erstattung der Kosten für die in der C.-klinik C-Stadt und der dort von Herrn Dr. med. E. durchgeführten Behandlungen zur Heilung des Schlafapnoe-Syndroms in Höhe von insgesamt 49.048,03 Euro.

Gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) besteht ein Anspruch des Versicherten auf Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte notwendige Leistung in der entstandenen Höhe, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alternative) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und die Kosten dadurch entstanden sind (2. Alternative). Ein Anspruch auf Kostenerstattung reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. z.B. Urteil des BSG vom 24.09.1996 – 1 RK 33/95). Die Krankenkasse muss also Aufwendungen des Versicherten nur erstatten, wenn die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach oder allgemein von den Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen ist oder nur deswegen nicht erbracht werden kann, weil ein Systemversagen die Erfüllung des Leistungsanspruchs im Wege der Sachleistung gerade ausschließt (Urteil des BSG vom 08.09.2015 – B 1 KR 14/14 R). Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Die Beklagte hat die Behandlung in der privaten C.-klinik C-Stadt nicht zu Unrecht abgelehnt. Denn gemäß § 108 SGB V dürfen die gesetzlichen Krankenkassen Krankenhausbehandlungen nur in zugelassenen Krankenhäusern erbringen. Ein Notfall, der einen direkten Vergütungsanspruch des behandelnden Krankenhauses gegen die Beklagte ausgelöst hätte, wurde in der C.-klinik nicht durchgeführt. Die streitgegenständlichen, in der C.-klinik und von dem dort tätigen Arzt Dr. E. geplante Operation und weitere Behandlungen wurden bereits im Juni 2019 geplant und erst im Juli 2019 durchgeführt. Ein Notfall war offensichtlich nicht gegeben; eine Vorstellung des Klägers in einem Vertragskrankenhaus ist ebenso wenig erfolgt. Er entschied sich vielmehr für eine Durchführung in einer Privatklinik.

Es besteht auch kein Anspruch gemäß § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V aufgrund des Eintritts einer Genehmigungsfiktion. Eine Erstattungspflicht besteht nämlich dann nicht, wenn und soweit kein Anspruch auf Bewilligung der selbstbeschafften Leistungen bestanden hätte und die Leistungsberechtigten dies wussten oder infolge grober Außerachtlassung der allgemeinen Sorgfalt nicht wussten. Dies wird als subjektive Voraussetzung der Gutgläubigkeit bezeichnet, so dass die eingetretene Genehmigungsfiktion keine Verwaltungsaktqualität mehr hat, folglich das Verwaltungsverfahren nicht abschließt (Krauskopf/Wagner, 114. EL April 2022, SGB V § 13 Rn. 48). Das Bundessozialgericht stellte bereits nach früherer Rechtsprechung zur Begrenzung des Umfangs der Fiktion auf eine subjektive Komponente ab („die er für erforderlich halten durfte“, „Beschränkung auf subjektiv erforderliche Leistungen“, „Leistungsgrenzen …, die jedem Versicherten klar sein müssen“, vgl. Urteil des BSG vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R – und vom 11.05.2017 – B 3 KR 30/15 R -). Der Gesetzgeber hat diese Konstruktion auch in § 18 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch aufgegriffen, die neuere Rechtsprechung führt sie fort (KassKomm/Schifferdecker, 118. EL März 2022, SGB V § 13 Rn. 137). Eine Gutgläubigkeit des Klägers in diesem Sinne lag zum Zeitpunkt der Beschaffung der streitgegenständlichen Leistungen nicht vor. Der Kläger wusste bereits bei seiner ersten Vorstellung in der C.-klinik in C-Stadt, dass es sich hierbei um eine Privatklinik handelte. Er unterschrieb auch vor Inanspruchnahme der Leistungen und sogar vor Antragstellung bei der Beklagten mehrere Kostenvoranschläge, die darauf hinwiesen, dass eine Kostenerstattung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht gewährleistet sei und dass er eine Privatbehandlung ausdrücklich wünsche.

Die Klage war daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens. Gemäß § 105 Abs. 2 S. 1 i.V.m. §§ 143, 144 SGG ist die Berufung zulässig, weil der Wert eines etwaigen Beschwerdegegenstandes 750 Euro übersteigt.

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