Unwirksamkeit von Prämienanpassungen in Krankenversicherung KI-Titel

I.

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankenversicherung. Er macht die Unwirksamkeit von Prämienanpassungen geltend, nachdem er die erhöhten Prämien jeweils gezahlt hat. Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts, der dem Rechtsstreit zugrunde liegt sowie der in erster Instanz gestellten Anträge wird vorab auf die angefochtene Entscheidung Bezug genommen. Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner form- und fristgerecht eingelegten Berufung, mit der er beantragt,

1) Es wird festgestellt, dass folgende Neufestsetzungen der Prämien in der zwischen der Klägerseite und der Beklagten bestehenden Kranken-/ Pflegeversicherung mit der Versicherungsnummer 000000 unwirksam waren:

a) im Tarif A. die Erhöhung zum 01.01.2012 in Höhe von 27,21 €, b) im Tarif A. die Erhöhung zum 01.01.2015 in Höhe von 0,78 €, c) im Tarif B. die Erhöhung zum 01.01.2016 in Höhe von 2,47 €, d) im Tarif C. die Erhöhung zum 01.01.2016 in Höhe von 1,39 €, e) im Tarif B. die Erhöhung zum 01.01.2017 in Höhe von 32,02 €, f) im Tarif A. die Erhöhung zum 01.01.2018 in Höhe von 36,82 €, g) im Tarif B. die Erhöhung zum 01.01.2018 in Höhe von 17,45 €,

und die Klägerseite nicht zur Zahlung des jeweiligen Erhöhungsbetrages verpflichtet war.

2) Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerseite 2.680,92 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.

3) Es wird festgestellt, dass die Beklagte

a) der Klägerseite zur Herausgabe der Nutzungen verpflichtet ist, die sie aus dem Prämienanteil gezogen hat, den die Klägerseite auf die unter 1) aufgeführten Beitragserhöhungen gezahlt hat,

b) die nach 3a) herauszugebenden Nutzungen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu verzinsen hat.

4) Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerseite hinsichtlich der außergerichtlichen anwaltlichen Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 719,95 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit freizustellen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

II.

Im Streit stehen die Prämienanpassung zum 01.01.2012, 01.01.2015, 01.01.2016, 01.01.2017 und zum 01.01.2018. Der Senat vermag die Unwirksamkeit der vom Kläger angegriffenen Prämienanpassungen nicht festzustellen. Diese genügen den gesetzlichen Anforderungen. Das hat der Senat für Anpassungen, denen vergleichbare Anschreiben, Nachträge und Informationen zugrunde lagen, bereits entschieden.

Prämienanpassung 2012

Der Prämienanpassung liegt ein Anschreiben der Beklagten vom 14.11.2011 zugrunde (Anlage BLD 2, Bl. 21 Anlagen BV d.LGA.), in dem der Kläger auszugsweise wie folgt informiert wird:

„… der gesetzlich vorgeschriebene jährliche Vergleich von kalkulierten und tatsächlich erbrachten Leistungen hat gezeigt, dass trotz intensiver Maßnahmen im Bereich des Kosten und Leistungsmanagements in verschiedenen Bereichen deutliche Mehrausgaben zu verzeichnen sind. In einzelnen Tarifen sinken die Beiträge aber auch. Die Aufstellung über Ihren Versicherungsschutz informiert Sie, ob und wie sich die Beitragsüberprüfung für Sie persönlich auswirkt….“

In einem Nachtrag zum Versicherungsschein (Anlage BLD 2 Bl. 23) ist gekennzeichnet, welcher Tarif geändert wurde. Es liegen zwei mit „Wichtige Informationen“ überschriebene Seiten bei (Anlage BLD 2 Bl. 27). Dort finden sich unter der Überschrift „Hintergründe zur Beitragsanpassung“ u.a. folgende Ausführungen.

„Um für ein ständiges Gleichgewicht zwischen Beiträgen und Leistungen zu sorgen, ist im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) vorgeschrieben, jährlich die tatsächlich erbrachten mit den kalkulierten Leistungen zu vergleichen („Vergleichsrechnung“). Weichen die Werte in einem bestimmten Umfang voneinander ab, müssen die Beiträge überprüft werden. Die D. ist außerdem verpflichtet, bei der Nachkalkulation neben den Leistungsausgaben auch alle anderen Rechnungsgrundlagen zu aktualisieren. Ohne die Zustimmung des von der D. unabhängigen (mathematischen) Treuhänders ist jedoch eine Beitragsanpassung nicht möglich. Er hat unter anderem darauf zu achten, dass die Beiträge nicht zu hoch, aber auch nicht zu niedrig bemessen sind.

So kommt es vor, dass Beiträge längere Zeit stabil bleiben, weil zunächst die Voraussetzungen für eine Beitragsanpassung nicht vorliegen. Denn erst wenn die strengen gesetzlichen Vorgaben erfüllt werden, dürfen und müssen die Beiträge angepasst werden. Dann allerdings wirken sich auch alle anderen Änderungen in den Rechnungsgrundlagen auf einen Schlag aus.…“ (Bl. 190 LGA)

Die §§ 204 VVG, 257 SGB V, 12 VAG liegen im Ausdruck bei (Anlage BLD 2 Bl. 30).

Dem Schreiben vom 14.11.2011 kann entnommen werden, dass beim Vergleich kalkulierter und erbrachter Leistungen für verschiedene Leistungsbereiche zum Teil deutliche Steigerungen festgestellt wurden. Den auch im beigefügten Merkblatt „wichtige Informationen“ verwendeten Begriff der Leistung wird ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer im Sinne einer „Versicherungsleistung“ verstehen (vgl. BGH, Urteil vom 16. Dezember 2020, IV ZR 314/19 - juris, Rz. 37; OLG Hamm, Urteil vom 30. Juni 2021, 20 U 155/20, VersR 2021, 1352). Ein Bezug der Ausführungen zu den Leistungssteigerungen zu den vom Kläger angegriffenen, gestiegenen Tarifen wird dadurch hergestellt, dass auf die „Aufstellung über Ihren Versicherungsschutz“ verwiesen wird, aus welcher sich ergebe, „ob und wie sich die Beitragsüberprüfung für Sie persönlich auswirkt.“.

Dem Merkblatt „Wichtige Informationen“ (dort unter der Überschrift „Hintergründe zur Beitragsanpassung“) kann der verständige Versicherungsnehmer weiter entnehmen, dass die Beitragserhöhung Folge einer Vergleichsrechnung ist, die nichts mit seinem individuellen Verhalten zu tun hat und auch nicht auf einer Entscheidung des Versicherers beruht, sondern „gesetzlich vorgeschrieben“ ist. Ferner erfährt der Versicherungsnehmer, dass die Anpassung ein Abweichen der Werte „in einem bestimmen Umfang voneinander“ voraussetzt. Dies gibt die Anforderungen des § 203 VVG sinngemäß zutreffend wieder, ohne dass die Höhe des sog. Schwellenwertes benannt werden müsste.

Die Prämienanpassung ist daher formell rechtmäßig (zu einer vergleichbaren Anpassung vergl. u.a. den Senatsbeschluss vom 10.01.2023 - I-13 U 168/21).

Prämienanpassung 2015:

Der Prämienanpassung liegt ein Anschreiben der Beklagten vom 17.11.2014 zugrunde (Anlage BLD 2 Bl. 31), in dem der Kläger auszugsweise wie folgt informiert wird:

„…in diesem Jahr hat der gesetzlich vorgeschriebene jährliche Vergleich von berechneten und tatsächlichen Leistungen gezeigt, dass in einigen Bereichen höhere Kosten angefallen sind. Lesen Sie ausführliche Hinweise dazu in den nachfolgenden Unterlagen….“

In einem Nachtrag zum Versicherungsschein (Anlage BLD 2 Bl. 33) ist gekennzeichnet, welcher Tarif geändert wurde. Es liegen mehrere mit „Wichtige Informationen zu Ihrer Kranken- und Pflegeversicherung“ überschriebene Seiten bei (Anlage BLD2 Bl. 37). Dort finden sich u.a. folgende Ausführungen.

„Beiträge und Leistungen müssen ständig im Gleichgewicht sein. Deswegen ist gesetzlich vorgeschrieben, jährlich die tatsächlich gezahlten mit den kalkulierten Leistungen zu vergleichen. Weichen die Werte in einem bestimmten Umfang voneinander ab, prüfen wir die Beiträge und passen sie gegebenenfalls an. Die Folge können höhere oder auch niedrigere Beiträge sein.

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Die §§ 204 VVG, 257 SGB V, 12 VAG liegen im Ausdruck bei (Anlage BLD 2 Bl. 41).

Durch Urteil vom 12.07.2022 (I-13 U 123/21) hat der Senat sich zur Prämienanpassung 2015 wie folgt geäußert, wobei sich in der Bewertung kein Unterschied daraus ergibt, dass in der nachfolgend aus dem Urteil zitierten Passage ausdrücklich nur der Tarif E. genannt ist:

„Die Begründung der Prämienerhöhungen im Tarif E. ist nicht zu beanstanden. Die Beklagte teilte dort mit, dass „[i]n diesem Jahr […] der gesetzlich vorgeschriebene Vergleich von berechneten und tatsächlichen Leistungen gezeigt“ habe, „dass in einigen Bereichen höhere Kosten angefallen“ seien und ergänzt in einem dem Schreiben beigefügten Informationsblatt, dass „gesetzlich vorgeschrieben“ sei, „jährlich die tatsächlich gezahlten mit den kalkulierten Leistungen zu vergleichen“. Im Falle eines Abweichens der „Werte in einem bestimmten Umfang“, seien die Beiträge zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen.

(1) Hieraus wird einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer zunächst hinreichend deutlich, dass die Prämienanpassung durch eine Veränderung der Rechnungsgrundlage „Versicherungsleistungen“ ausgelöst wurde. So heißt es im Schreiben, dass der „Vergleich von kalkulierten und tatsächlichen Leistungen“ gezeigt habe, dass höhere Kosten angefallen sind. Den in dem Schreiben mehrfach verwendeten Begriff der Leistung wird ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer im Sinne einer „Versicherungsleistung“ verstehen (vgl. BGH, Urteil vom 16. Dezember 2020, IV ZR 314/19 - juris, Rz. 37; OLG Hamm, Urteil vom 30. Juni 2021, 20 U 155/20, VersR 2021, 1352). Dass für die Beitragsanpassung Veränderungen bei der Rechnungsgrundlage „Sterbewahrscheinlichkeit“ maßgeblich gewesen sein könnten, geht aus den Erläuterungen der Beklagten nicht hervor. Der Begriff wird an keiner Stelle erwähnt. Die in dem beigefügten Informationsblatt genannte Lebenserwartung als einer von „vielfältigen Gründen“ für Kostensteigerungen lässt nicht Schluss zu, dass eine veränderte Sterbewahrscheinlichkeit im konkreten Tarif die Anpassung ausgelöst hat. Die steigende Lebenserwartung wird in den Erläuterungen im Informationsschreiben lediglich als einer von mehreren Faktoren erwähnt, der grundsätzlich zu Kostensteigerungen im Gesundheitssystem führen kann, nicht aber als ein solcher, der im Tarif des Klägers für eine Beitragsanpassung maßgeblich war. Hiergegen spricht auch, dass die im Informationsschreiben aufgezählten Beispiele für Kostensteigerungen im Tarif des Klägers die gestiegene Lebenserwartung gerade nicht mehr aufführen.

(2) Die Auffassung des Landgerichts und des Klägers, dass es sich bei der Begründung nur um eine allgemeine Beschreibung der jährlichen Prämienüberprüfung handele, teilt der Senat nicht. Die Begründung bezieht sich auf die konkrete Prämienanpassung und die diese Anpassung auslösenden Veränderungen bei den Versicherungsleistungen. So wird in dem Schreiben durch Sternchen auf die Tarife des Klägers, die von der Beitragsanpassung betroffen sind, Bezug genommen, wodurch einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer ohne Weiteres erkennbar ist, dass die Steigerung der Leistungsausgaben in dem konkreten Tarif zur Erhöhung der Beiträge geführt haben. Hierfür spricht nicht zuletzt, dass die Beiträge nicht in sämtlichen Tarifen des Klägers angepasst wurden und sich die Begründung deshalb nur auf den konkreten angepassten Tarif bezogen haben können.

(3) Dem Schreiben der Beklagten ist auch zu entnehmen, dass weder ein individueller Schadensverlauf beim Kläger noch eine freie Entscheidung der Beklagten Grund für die Anpassung war, sondern diese durch gesetzliche Regelungen veranlasst wurde. So verweist die Beklagte auf den „gesetzlich vorgeschriebene[n] Vergleich von kalkulierten und tatsächlich erbrachten Leistungen“ sowie die Notwendigkeit eines „ständigen Gleichgewicht zwischen Beiträgen und Leistungen“, das „im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) gesetzlich vorgeschrieben“ sei und bei einem Abweichen der „Werte in einem bestimmten Umfang“ eine obligatorische Beitragsprüfung („müssen die Beiträge überprüft werden“) nach sich ziehe. Der lediglich allgemeine Verweis auf ein „verändertes Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten" als kostensteigernder Faktor kann nicht dahin verstanden werden, dass das individuelle Verhalten des Klägers selbst maßgebend für die Erhöhung seiner Beiträge war.

(4) Dem Schreiben der Beklagten lässt sich schließlich mit der gebotenen Klarheit entnehmen, dass eine Veränderung der Rechtsgrundlage Versicherungsleistung über dem geltenden Schwellenwert die konkrete Beitragserhöhung ausgelöst hat. Zwar benennt die Beklagte nicht explizit den vorab festgelegten Schwellenwert für eine Veränderung der Leistungsausgaben. In dem Schreiben wird aber mitgeteilt, dass die Beitragserhöhung durch einen „gesetzlich vorgeschriebene[n] Vergleich“ von kalkulierten und tatsächlichen Leistungen ausgelöst wird. Zu diesem gesetzlich vorgeschriebenen Vergleich wird in dem Informationsblatt, auf das das Schreiben verweist, ausgeführt, dass sofern die beiden Werte „in einem bestimmten Umfang“, mithin in Höhe eines bestimmten Schwellenwerts, voneinander abweichen, die Beiträge überprüft werden müssen.“

Diese Erwägungen gelten auch für die hier streitgegenständliche Prämienanpassung, die damit formell rechtmäßig ist.

Prämienanpassung 2016

Der Prämienanpassung liegt ein Nachtrag zum Versicherungsschein vom 17.11.2015 (Anlage BLD 2, Bl. 43) zugrunde, in dem die Klägerin auszugsweise wie folgt informiert wird:

„…mit Ihrer privaten Krankenversicherung bei der D. sind Sie heute und in Zukunft gut versorgt. Wir garantieren Ihnen die vereinbarten Leistungen ein Leben lang.

Leistungen und Beiträge müssen sich in der privaten Krankenversicherung stets die Waage halten. Um das sicher zu stellen, sind alle Versicherer gesetzlich dazu verpflichtet, einmal im Jahr die kalkulierten mit den tatsächlich ausgezahlten Leistungen zu vergleichen. Dieser Vergleich hat ergeben, dass die Beiträge verschiedener Tarife angepasst werden müssen.

Die Aufstellung informiert Sie darüber, wie sich die Änderungen auf Ihren Vertrag auswirken. Weitere Informationen finden Sie in dem beiliegenden Merkblatt.“

In dem Nachtrag zum Versicherungsschein ist gekennzeichnet, welcher Tarif geändert wurde. In dem Merkblatt (Anlage BLD2, Bl. 50) finden sich u.a. folgende Ausführungen. Unter der Überschrift „Was sind die rechtlichen Grundlagen für eine Beitragsanpassung?“ führt die Beklagte aus:

„Die rechtlichen Grundlagen für die Beitragsänderungen ergeben sich unter anderem aus § 203 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG), § 12 b Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) und § 8b Abs. 1.1 der Musterbedingungen 2009 des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (MB/KK09 bzw. MB/KT09).“

Unter der Überschrift „Weshalb müssen die Beiträge angepasst werden?“ finden sich folgende Ausführungen:

„Um für ein ständiges Gleichgewicht zwischen Beiträgen und Leistungen zu sorgen, ist im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) vorgeschrieben, jährlich die tatsächlich erforderlichen mit den kalkulierten Leistungen zu vergleichen. Weichen die Werte in einem bestimmten, gesetzlich festgelegten Umfang voneinander ab, müssen die Beiträge angepasst werden. Dabei sind wir verpflichtet, neben den Leistungsausgaben auch alle anderen Rechnungsgrundlagen zu aktualisieren. Übrigens: Ohne die Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders ist eine Beitragsanpassung nicht möglich.“

Die §§ 204 VVG, 12 VAG liegen dem Merkblatt im Ausdruck bei (Anlage BLD 2, Bl. 51).

Das Informationsblatt der Beklagten enthält jeweils die Information, dass eine Überprüfung des Tarifs stattgefunden hat, dass diese Überprüfung gesetzlich vorgeschrieben ist und durch Treuhänder überwacht wird. Alle Schreiben teilen mit, dass „die tatsächlich erforderlichen mit den kalkulierten Leistungen“ verglichen worden seien und eine Abweichung „in einem bestimmten, gesetzlich festgelegten Umfang“ Grund für die Anpassung sei. Hieraus wird einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer hinreichend deutlich, dass die Prämienanpassung durch eine Veränderung der Rechnungsgrundlage „Versicherungsleistungen“ ausgelöst wurde. Den mehrfach verwendeten Begriff der Leistung wird ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer im Sinne einer „Versicherungsleistung“ verstehen (vgl. BGH, Urteil vom 16. Dezember 2020, IV ZR 314/19 - juris, Rz. 37; OLG Hamm, Urteil vom 30. Juni 2021, 20 U 155/20, VersR 2021, 1352).

Es handelt sich nicht um eine nur allgemeine Information zum Verfahren der Prämienanpassung ohne konkreten Bezug zum Tarif. Der Bezug zum Tarif wird dadurch hergestellt, dass der Nachtrag zum Versicherungsschein auf das Merkblatt verweist.

Unschädlich ist, dass das Schreiben den Begriff des „Schwellenwertes“ nicht enthält und diesen auch nicht beziffert. Den Hinweis auf einen „bestimmten, gesetzlich festgelegten Umfang“ kann ein verständiger Versicherungsnehmer nicht anders verstehen, als dass nicht jede Änderung der Berechnungsgrundlage zu einer Prämienanpassung führt, eine solche vielmehr das Überschreiten einer normierten Erheblichkeitsschwelle voraussetzt. Dies genügt den vorstehend dargelegten Wirksamkeitsvoraussetzungen.

Die Prämienanpassung ist formell rechtmäßig (vergl. auch den Senatsbeschluss vom 09.01.2023, I-13 U 266/22).

Prämienanpassung 2017

Durch Urteil vom 12.07.2022 (I-13 U 123/21) hat der Senat zur Prämienanpassung 2017 entschieden, dass hierzu nichts anderes gilt, als zur Prämienanpassung 2015. Auch hier erhält der Versicherte die Information, dass eine Überprüfung von Tarifen stattgefunden hat, dass diese Überprüfung gesetzlich vorgeschrieben ist und durch Treuhänder überwacht wird. Er erfährt weiter, dass „die kalkulierten mit den tatsächlich ausgezahlten Leistungen“ (Schreiben vom 15.11.2016, Anlage BLD 2 Bl. 52) bzw. „die tatsächlich erforderlichen mit den kalkulierten Leistungen“ (Merkblatt „Weshalb müssen die Beiträge angepasst werden?“) verglichen wurden. Eine Abweichung „in einem bestimmten, gesetzlich festgelegten Umfang“ wird als Grund für die Anpassung dargestellt. Hieraus wird einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer hinreichend deutlich, dass die Prämienanpassung durch eine Veränderung der Rechnungsgrundlage „Versicherungsleistungen“ ausgelöst wurde. Es fehlt dabei auch nicht der konkrete Bezug zum Tarif. Dieser wird dadurch hergestellt, dass das Anschreiben auf den Versicherungsschein und das Merkblatt verweist. Unschädlich ist erneut, dass die im Merkblatt enthaltene Information allgemein gefasst ist und für verschiedene Tarife Verwendung finden kann - vorausgesetzt, der auslösende Faktor ist jeweils die dort genannte Rechnungsgröße Versicherungsleistungen.

Unschädlich ist ferner, dass das Schreiben den Begriff des „Schwellenwertes“ nicht enthält und diesen auch nicht beziffert. Den Hinweis auf einen „bestimmten, gesetzlich festgelegten Umfang“ kann ein verständiger Versicherungsnehmer nicht anders verstehen, als dass nicht jede Änderung der Berechnungsgrundlage zu einer Prämienanpassung führt, eine solche vielmehr das Überschreiten einer normierten Erheblichkeitsschwelle voraussetzt. Dies genügt den dargelegten Wirksamkeitsvoraussetzungen.

Prämienanpassung 2018

Aufgrund der nahezu wortgleichen Anschreiben vom 20.11.2017 (vergl. Anlage BLD 2, Bl. 61) und weiteren Hinweisen kann auf die Ausführungen zur Prämienanpassung 2017 Bezug genommen werden.

III.

Eine Prämienerhöhung trotz gesunkene Leistungsausgaben führt nicht zur materiellen Unwirksamkeit (BGH NJW-RR 2022, 34).

IV.

Aus den vorgenannten Gründen besitzt die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg. Die Entscheidung der Rechtssache dient nicht der Fortbildung des Rechts oder der Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung und hat keine grundsätzliche Bedeutung und eine mündliche Verhandlung ist auch sonst nicht geboten. Die tatrichterliche Würdigung der Frage, ob die formellen Voraussetzungen einer Prämienanpassung vorliegen, besitzt keine grundsätzliche Bedeutung, solange von der gefestigten Rechtsprechung, die zu dieser Frage mittlerweile existiert, nicht abgewichen wird.

V.

Der Senat beabsichtigt, den Streitwert für das Berufungsverfahren auf bis 12.000 € festzusetzen.