Für die am XXX geborene Antragstellerin, die bei der Antragsgegnerin krankenversichert ist, ging der …

I.

Für die am XXX geborene Antragstellerin, die bei der Antragsgegnerin krankenversichert ist, ging der ausgefüllte "Antrag auf Leistungen nach dem neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) - Eingliederungshilfe für behinderte nach §§ 99, 102 SGB IX -" sowie eine Verordnung vom 28.11.2025 von Frau Dr. A., Fachärztin für Kinder und Jugendmedizin am Christlichen Kinderhospital B., ausgestellt für den Zeitraum 1.8.2026 bis 01.02.2027 ein. Als Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege sind darin Medikamentengabe und Injektionen mit Blutzuckermessung bei intensivierter Insulintherapie angekreuzt. Unter "sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege" ist angegeben: "Vor jeder Mahlzeit in Pausen BZ messen, ggf. KE-Berechnung entspr. Insulinmenge abgeben, ggf. Hypoglykämie Behandlung plus Akutsituationen". Unter der Rubrik "weitere Hinweise" ist vermerkt: "Zusätzliche Assistenz im Rahmen des BTHG".

Mit Schreiben vom 13.2.2026 informierte die Antragsgegnerin den Vater der Antragstellerin darüber, dass man den Antrag auf Schulbegleitung am 13.2.2026 erhalten habe. Für den Antrag sei man als leistender Rehabilitationsträger gemäß § 14 SGB IX zuständig. Man habe bei der Prüfung des Antrags festgestellt, dass dieser auch Leistungen zur Teilhabe umfasse, für die ein anderer Rehabilitationsträger verantwortlich sei. Insbesondere betreffe dies Leistungen zur Teilhabe an Bildung. Man habe diesen Teil des Antrags daher an den Landkreis B., Fachdienst Eingliederungshilfe, weitergeleitet. Zudem teilte die Antragsgegnerin mit, dass man bis spätestens zum 26.3.2026 über den Antrag entscheiden werde. Die Antragsgegnerin schaltete sodann den Medizinischen Dienst ein und bewilligte mit Bescheid vom 26.3.2026 für den Zeitraum vom 1.8.2026 bis 1.2.2027 sodann bis zu sechs Einsätze pro Tag für jeweils bis zu 20 Minuten Dauer von montags bis freitags, und zwar bei tatsächlicher Anwesenheit der Antragstellerin. Der Landkreis B. teilte der Antragsgegnerin zeitgleich mit Schreiben vom 26.3.2026 mit, dass die Teilübernahme des Antrags abgelehnt werde, da nach eigenem Kenntnisstand über den Erstantrag der Familie nicht entschieden worden sei, so dass hier "folglich die Abgabefrist von 14 Tagen nach Antragstellung nicht eingehalten worden" sei.

Außerdem gehöre die Betreuung/Beaufsichtigung in der Schule aufgrund einer Diabeteserkrankung von Kindern im Rahmen der häuslichen Krankenpflege zur Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V. Durch die Änderung der Regelungen zur außerklinischen Intensivpflege habe sich keine andere Möglichkeit zur Beurteilung ergeben. Das Bundesministerium für Gesundheit habe mit Schreiben vom 19.10.2023 bekräftigt, dass es hinsichtlich des Personenkreises mit Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege keine Änderungen zur vorherigen Regelung gebe. Somit hätten auch Kinder und Jugendliche einen Anspruch auf solche Leistungen bei entsprechender Diagnose. Eine Leistungsverschiebung zur Eingliederungshilfe hin sei mit der neuen Regelung nicht beabsichtigt gewesen. Auch handele es sich hier ausschließlich um medizinisch-pflegerische Maßnahmen bezüglich der Diabeteserkrankung. Vorrangig zuständig sei daher die Krankenkasse (siehe Bl. 24 der Verwaltungsakte).

Der Vater der Antragstellerin erhob mit Schreiben vom 10.4.2026 Widerspruch gegen den Bescheid der Antragsgegnerin vom 26.3.26 im Hinblick auf die nur punktuelle häusliche Krankenpflege. Dazu erklärte er, Diabetes Typ 1 erfordere eine ständige Überwachung während der Schulzeit. Er verweise dazu auf die aktuelle Rechtsprechung des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen (Beschluss vom 21.11.2025, Aktenzeichen L 10 KR 673/25 B ER). Auf ein Schreiben der Antragsgegnerin hin vom 13.4.2026 erklärte der Vater der Antragstellerin mit Schreiben vom 23.4.2026, dass der Widerspruch aufrecht erhalten bleibe. Er fügte dazu einen Arztbrief von Dr. A. vom 23.2.2026, gerichtet an Frau C., Fachärztin für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, bei. Mit Schriftsatz vom 1.6.2026 zeigten die Prozessbevollmächtigten der Antragstellerin ihrer Mandatierung an. Sie machten dazu unter anderem geltend, dass entsprechend der Einschätzung der behandelnden Diabetologin, Dr. A., die Antragstellerin aufgrund ihres Alters nicht in der Lage sei, bei Alarmen durch drohende zu niedrige oder zu hohe Blutzucker blutige Zuckermessungen durchzuführen, Blutzuckerwerte richtig zu interpretieren, beginnende Hypo- oder Hyperglykämien zu erkennen, die erforderlichen Gegenmaßnahmen eigenständig und zutreffend durchzuführen, die Berechnung der Kohlenhydratmenge zu den Mahlzeiten und Eingabe in die Pumpe durchzuführen, mit der Insulinpumpe sicher umzugehen und Diskrepanzen zwischen Sensorwerten und blutigen Messungen zu erkennen und zu bewerten. Sie könne weder sicher lesen noch rechnen. Auch der Sachverständige des Medizinischen Dienstes habe in seinem Gutachten bestätigt, dass die Antragstellerin nicht in der Lage sei, Blutzuckermessungen zuverlässig selbstständig durchzuführen und die Messwerte auch entsprechend zu interpretieren. Entgegen der Auffassung des Medizinischen Dienstes könnten auch nicht - gegebenenfalls geschulte - Lehrkräfte der Grundschule diese medizinisch-pflegerischen Aufgaben übernehmen. So sei schon eine eins-zu-eins Beobachtung aus schulorganisatorischen Gründen ausgeschlossen. Aber auch eine bloße Integrationshilfe oder Schulassistenz ohne pflegerische/medizinische Fachqualifikation könne die notwendigen Leistungen nicht erbringen. Blutzuckermessungen, Insulindosierung, Krisenintervention bei Hyper-/Hypoglykämien und Umgang mit Notfallmedikamenten seien originäre Maßnahmen der Behandlungspflege. So sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die Verabreichung von Insulininjektionen regelmäßig medizinischem Fachpersonal vorbehalten. Geklärt sei auch, dass zur Behandlungspflege insbesondere auch die Feststellung und Beobachtung des jeweiligen Krankenstandes, die kontinuierliche Krankenbeobachtung, die Insulinapplikation, die Krisenintervention bei akuten Entgleisungen und Maßnahmen zur Verhütung einer Verschlimmerung der Krankheit gehörten. Genau diese Maßnahmen benötige die Antragstellerin während der gesamten Schulzeit.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11.6.2026 wies die Antragsgegnerin den Widerspruch zurück: Der Widerspruch sei unbegründet. Nach § 37 Abs. 2 SGB V erhielten Versicherte häusliche Krankenpflege als medizinische Behandlungspflege. Die nähere Ausgestaltung sei durch die Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege (HKP-RL) erfolgt. Gemäß Punkt 11 und 18 des Leistungsverzeichnisses als Anlage der HKP-RL seien Blutzuckermessungen und Injektionen unter anderem verordnungsfähig bei Fortsetzung einer sogenannten intensivierten Insulintherapie. Diese Voraussetzungen seien hier erfüllt und die Leistungen seien daher täglich alle 1,5 - 2 Schulstunden für je maximal 20 Minuten genehmigt worden. Mit dem Gesetz zur Stärkung von Intensivpflegerische Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 23.10.2020 seien die bisherigen Regelungen zur Erbringung medizinischer Behandlungspflege für Versicherte mit intensivpflegerische Versorgungsbedarf in einen neuen Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V überführt worden. Der Gemeinsame Bundesausschuss habe die Übergangsregelung in der HKP-RL erweitert, sodass Verordnungen von häuslicher Krankenpflege bei dem Personenkreis, der dem Grunde nach Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V habe, noch bis zum 30.10.2023 auf der Grundlage der HKP-RL ausgestellt werden könnten. Darüber hinaus sei aufgrund der neuen Gesetzesregelung keine weitere Kostenübernahme möglich. Ein solcher Fall der außerklinischen Intensivpflege liege hier nicht vor. Über die Genehmigung der täglichen Kurzeinsätze hinaus habe daher keine weitere Übernahme erfolgen dürfen.

Am 8.7.2026 haben sich die Prozessbevollmächtigten der Antragstellerin darauf an das Gericht gewandt mit dem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung.

Am 15.7.2026 haben sie zudem Klage gegen die Entscheidung der Antragsgegnerin erhoben.

Zur Begründung des Antrags führen die Prozessbevollmächtigten der Antragstellerin unter anderem aus, die Antragstellerin leide seit Dezember 2024 an Diabetes mellitus Typ 1. Sie werde mittels einer Dexcom G7 überwacht und sei mit einer Omnipod 5-Insulinpumpe im Automodus zur Blutzuckermessung versorgt. Es komme bei ihr zu starken Stoffwechselentgleisungen. Eine 90-tägige Auswertung des Glukoseprofils von April 2026 bis Juni 2026 zeige deutliche tägliche Schwankungen. So lägen 37 % der Messzeiten über dem Zielbereich; er sei also regelmäßig in einem zu hohen bis sehr hohen Glukosebereich. 4 % der Werte lägen im Hypoglykämie-Bereich (davon 3 % niedrig und 1 % sehr niedrig). Zu berücksichtigen sei auch, dass die Pumpe wiederholt temporär gestoppt werden müsse; es sei also ein enges Monitoring erforderlich. Die Antragstellerin erhalte täglich etwa 19 Einheiten Insulin, sodass eine hochkomplexe, mehrmals täglich anzupassende Therapie erforderlich sei. Die erforderlichen Leistungen könnten auch nicht der Eingliederungshilfe zugeordnet werden. Die Zielrichtungen der Leistungen (Zuckermessungen, Insulinabgabe, Krankenbeobachtung, Insulinpumpenbenutzung und der situationsbedingte Umgang mit der Notfallspritze bzw. der generelle Umgang mit der Verabreichung von Spritzen) lägen hauptsächlich in der Notwendigkeit, die körperliche Situation der Antragstellerin zu beobachten und medizinisch-pflegerisch zu intervenieren.

Es liege auch ein Anordnungsgrund vor. Eine Finanzierung der Kosten durch die Eltern der Antragstellerin bis zur Entscheidung in der Hauptsache sei nicht zumutbar. Die Antragstellerin lebe gemeinsam mit einem jüngeren Geschwisterkind im Haushalt ihrer Eltern. Eine vollständige Übernahme der erforderlichen Versorgung und Betreuung der Antragstellerin durch die Eltern sei aufgrund deren beruflicher Verpflichtungen sowie der notwendigen Betreuung des Geschwisterkindes nicht möglich. Der Vater sei in Vollzeit berufstätig und aufgrund seiner Tätigkeit regelmäßig auf Dienstreisen. Die Mutter der Antragstellerin sei bewusst in Teilzeit berufstätig, um die Betreuung und Versorgung der Kinder sicherzustellen. Eine darüber hinausgehende Reduzierung ihrer beruflichen Tätigkeit sei nicht zumutbar.

Die Prozessbevollmächtigten der Antragstellerin beantragen schriftsätzlich,

die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, der Antragstellerin vorläufig ab dem 1.8.2026 bis zum Ablauf des aktuellen Verordnungszeitraums am 1.2.2027, längstens bis zum Eintritt der Rechtskraft einer Hauptsacheentscheidung, häusliche Krankenpflege durch eine Pflegefachkraft in der Schule im Umfang von 35 Stunden pro Woche - entsprechend 7 Stunden an fünf Tagen - gemäß der ärztlichen Verordnung zu gewähren.

Die Antragsgegnerin beantragt schriftsätzlich,

den Antrag zurückzuweisen.

Sie macht zum einen geltend, dass im Hinblick auf die aus § 37 SGB V nach § 37c SGB V überführten Leistungsansprüche eine weitergehende Bewilligung nicht möglich sei. Es seien ab dem 31.10.2023 für die Schulbegleitung im Rahmen der speziellen Krankenbeobachtung vielmehr die Voraussetzungen des § 37c SGB V zu erfüllen. Eine solche Situation liege nicht vor. Auch sei zu erwähnen, dass die Antragsgegnerin mit einem Real-time Continuous Glucose Monitoringsystem (rtCGM-System), einer Omnipod 5 mit Dexcom-System versorgt sei. Dieses System verfüge über eine Alarmfunktion mit individuell einstellbaren Grenzwerten. Das Empfangsgerät für die Alarmfunktion könne in eine Insulinpumpe integriert sein. Bei rtCGM-Systemen, die mit einer Insulinpumpe gekoppelt seien, sei zum Beispiel auch eine Unterbrechung der Insulinzufuhr bei Hyperglykämie möglich. Mittels rtCGM-Systemen könnten Veränderungen der Glukosekonzentration frühzeitiger erkannt und so die Sicherheit hinsichtlich des Auftretens von Hypo- und Hyperglykämien in begrenztem Maße erhöht werden. Unter der Voraussetzung einer ausreichend stabilen Diabeteseinstellung mit Gewährleistung von regelmäßigen, engmaschigen Blutzuckerkontrollen, Insulingaben nach Dosierschema unter Beachtung der diätetischen Maßnahmen könne es nur selten zu Blutzuckerentgleisungen kommen, die als unmittelbar lebensbedrohlich zu bewerten sein könnten. Zusammenfassend seien daher weder ein Anordnungsgrund noch ein Anordnungsanspruch glaubhaft gemacht. Durch die bis zu sechs punktuell genehmigten Einsätze pro Schultag und der Versorgung mit dem rtCGM-System sei eine den medizinischen Erfordernissen entsprechende Versorgung während des Schulbesuchs sichergestellt.

II.

Der Antrag ist zulässig und nach Auffassung des Gerichts auch im Wesentlichen gegründet.

Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag gemäß § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG einstweilige Anordnungen auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Wie von den Beteiligten jeweils bereits zur Rechtslage ausgeführt, bedarf es dazu des Bestehens eines Anordnungsanspruchs wie auch dem Vorliegen eines Anordnungsgrundes.

Ein Anordnungsanspruch besteht; Anspruchsgrundlage ist § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ist nicht deshalb auf punktuelle temporäre Maßnahmen begrenzt, weil es durch die Einführung des § 37c SGB V und die Änderungen im Leistungsverzeichnis der Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege zu Änderungen gekommen ist. Wie auch sonst, zum Beispiel im Bereich der Hilfsmittelversorgung, führt das Fehlen von Ausführungen unterhalb von Rechtsnormen nicht zu einer Begrenzung/Verkürzung des Anspruchs, wie er in der jeweiligen Rechtsnorm beschrieben ist. Die HKP-RL stellen "keinen abschließenden Leistungskatalog über die zu erbringenden Leistungen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege dar. Denn der Gemeinsame Bundesausschuss hat keine Ermächtigung zur Ausgrenzung notwendiger Leistungen aus dem Versorgungsauftrag der Krankenkassen" (BSG, Beschluss vom 15.3.2018, B 3 KR 62/17 B, Rn 10).

Dass eine nur punktuelle temporäre Leistungsbewilligung durch die Antragsgegnerin allein nicht ausreicht, hat bereits der Sachverständige des Medizinischen Dienstes, Dr. D., in seinem Gutachten vom 25.3.26 bestätigt: "Eine im Diabetesmanagement geschulte erwachsene Person muss kontinuierlich anwesend sein, wobei die Leistungen der GKV wie Blutzuckermessungen und Insulingaben dabei einzubeziehen sind. Ein solches Vorgehen kann aus gutachterlicher pädiatrischer Sicht empfohlen werden" (Blatt 18/19 der Verwaltungsakte).

Wie man eine solche Aufteilung der Aufgaben zwischen häuslicher Krankenpflege einerseits und Überwachung durch eine im Diabetesmanagement geschulte erwachsene Person andererseits vornehmen wollte, erscheint dem Gericht in der praktischen Handhabung eher schwierig zu sein. Nach Auffassung des Gerichts unterteilt sich der Anspruch auf Beaufsichtigung/Überwachung wegen Diabetes für ein kleines Schulkind aber auch nicht in verschiedene Teil-Ansprüche gegenüber verschiedenen Leistungsträgern, anzunehmen ist vielmehr ein Anspruch gegenüber einem Leistungsträger, der Antragsgegnerin - und zwar auch in Kenntnis des Umstands, dass der Antrag ursprünglich auf eine Schulbegleitung nach den Vorschriften aus dem SGB IX gerichtet gewesen ist. Der Landkreis B. hat daher nach Auffassung des Gerichts zu Recht die Übernahme eines Antragsteils abgelehnt.

Hinzuweisen ist in diesem Zusammenhang auf einen Beschluss des GBA vom 18.6.26, dem ein Antrag der Patientenvertretung vom 24.11.2024 vorausgegangen ist, die bestehende Versorgungslücke zwischen außerklinischer Intensivpflege und häuslicher Krankenpflege zu schließen und im Leistungskatalog der HKP-RL eine Auffangregelung vorzusehen, die wieder eine kontinuierliche Krankenbeobachtung enthält. In diesem Beschluss hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Ruhendstellung des Beratungsverfahrens zur Überprüfung der HKP-RL in Bezug auf gegebenenfalls notwendige Anpassungen oder Klarstellungen für komplexe Versorgungsbedarfe oder besondere Versorgungskonstellationen bestimmt. Dazu heißt es unter anderem, im Rahmen des Beratungsverfahrens sei geprüft worden, ob für die im Verfahren adressierten Fallkonstellationen eine Regelung auf Ebene des GBA getroffen werden könne. Dies setze eine belastbare Abgrenzung zwischen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und Leistungen anderer Sozialleistungssysteme voraus. "Diese Abgrenzung kann derzeit nicht in einer Weise geklärt werden, die eine Regelung auf Ebene des GBA tragen würde. Es bestehen derzeit unterschiedliche Rechtsauffassungen hinsichtlich der Frage, welche Leistungen der häuslichen Krankenpflege (SGB V) bzw. der Eingliederungshilfe (SGB IX) oder auch Maßnahmen der Schulunterstützung zur Ermöglichung der Wahrnehmung der Schulpflicht und allgemeiner Jugendhilfe zuzuordnen sind. Diese Rechtsfrage ist bislang weder auf Gesetzesebene noch höchstrichterlich geklärt. Der GBA kann als untergesetzlicher Normgeber nur innerhalb des ihm gesetzlich zugewiesenen Rechtsrahmens agieren. Er ist nicht befugt, ungeklärte Abgrenzungsfragen zwischen verschiedenen Sozialleistungssystemen durch eigene Richtlinien-Entscheidungen abschließend zu klären. Vor diesem Hintergrund ist es dem GBA derzeit nicht möglich, einen rechtssicheren Beschluss zur Änderung der HKP-RL zu fassen. Das Beratungsverfahrens ist daher ruhend zu stellen. Die Bundesregierung prüft derzeit mögliche Handlungsoptionen. Der GBA wird bei geänderter Sach- oder Rechtslage prüfen, ob eine Beschlussfassung zwischenzeitlich möglich ist und in diesem Fall das Beratungsverfahrens wieder aufnehmen" (Seite 3 der Tragenden Gründe zu dem Beschluss vom 18. Juni 2026 des GBA).

Das Gericht hält auch einen Anordnungsgrund für gegeben. Es ist weder der Antragstellerin zuzumuten das Hauptsacheverfahren abzuwarten noch kann auf eine Klarstellung durch den Gesetzgeber oder eine höchstrichterliche Klärung der Frage, ob ein oder mehrere Leistungsträger für die Begleitung von an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankten Kindern zuständig sei könnten, gewartet werden. Auch dürften die Kosten für eine Schulbegleitung den Unterhaltsanspruch der Antragstellerin gegenüber ihren Eltern auch unter Berücksichtigung von Besonderheiten wegen besonderer Bedarfe bei weitem übersteigen.

Soweit beantragt wird, auch über den Zeitraum der ärztlichen Verordnung hinaus bereits zum jetzigen Zeitpunkt eine vorläufige Regelung zu treffen, so kann dem Antrag insoweit nicht entsprochen werden; eine ärztliche Verordnung ist Voraussetzung für den Anspruch nach § 37 SGB V.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.