Zum Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 2 SGB V iV mit § 1 Abs 4 HKP-RL in Form der …

Der Beschluss des Sozialgerichts Osnabrück vom 28. Juli 2026 wird aufgehoben.

Der Antrag auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes wird abgelehnt.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

[Gründe]

I.

Die Antragstellerin begehrt eine Individualbetreuung bei Diabeteserkrankung in der Grundschule im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes.

Die am H. 2019 geborene Antragstellerin ist bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversichert ist. Sie besucht die I. -Schule in J.. Bei der Antragstellerin wurde im Dezember 2024 ein Diabetes mellitus Typ 1 diagnostiziert. Sie wird mittels einer Dexcom G7 überwacht und ist mit einer Omnipod 5-Insulinpumpe im Automodus zur Blutzuckermessung versorgt.

Am 4. Dezember 2025 stellte die Antragstellerin einen "Antrag auf Leistungen nach dem neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) - Eingliederungshilfe für Behinderte nach §§ 99, 102 SGB IX" in Form von Schulbegleitung bei der Antragsgegnerin. Sie legte eine Verordnung häuslicher Krankenpflege vom 28. November 2025 von Frau Dr K., Fachärztin für Kinder und Jugendmedizin am L. Kinderhospital M., ausgestellt für den Zeitraum 1. August 2026 bis 1. Februar 2027 vor. Als Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege sind darin Medikamentengabe und Injektionen mit Blutzuckermessung bei intensivierter Insulintherapie angekreuzt. Unter "sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege" ist angegeben: "Vor jeder Mahlzeit in Pausen BZ messen, ggf. KE-Berechnung entspr. Insulinmenge abgeben, ggf. Hypoglykämie Behandlung plus Akutsituationen". Unter der Rubrik "weitere Hinweise" ist vermerkt: "Zusätzliche Assistenz im Rahmen des BTHG".

Mit Schreiben vom 13. Februar 2026 informierte die Antragsgegnerin die Antragstellerin darüber, dass man den Antrag auf Schulbegleitung am 13. Februar 2026 erhalten habe. Für den Antrag sei man als leistender Rehabilitationsträger gemäß § 14 SGB Neuntes Buch (IX) zuständig. Bei der Prüfung des Antrags sei festgestellt worden, dass dieser auch Leistungen zur Teilhabe umfasse, für die ein anderer Rehabilitationsträger verantwortlich sei. Insbesondere betreffe dies Leistungen zur Teilhabe an Bildung. Man habe diesen Teil des Antrags daher an den Landkreis M., Fachdienst Eingliederungshilfe, weitergeleitet.

Die Antragsgegnerin schaltete sodann den Medizinischen Dienst (MD) ein. Dieser führte in seinem Gutachten vom 25. März 2026 aus, dass häusliche Krankenpflege als kontinuierliche Krankenbeobachtung (allgemeine oder spezielle) nicht verordnungsfähig sei. Die Anspruchsvoraussetzungen für außerklinische Intensivpflege lägen aus gutachterlicher pädiatrischer Sicht ebenfalls nicht vor. Den vorgelegten Unterlagen sei nicht zu entnehmen, dass es täglich mit hoher Wahrscheinlichkeit zu lebensbedrohlichen Situationen komme, in denen unmittelbar ärztlich oder pflegerisch eingegriffen werden müsse. Bei einem Kind mit Diabetes mellitus Typ 1 könnten als kurzfristige Komplikationen Hypo- und Hyperglykämien auftreten. Grundsätzlich könne es sich bei einer Hypoglykämie um eine lebensbedrohliche Situation handeln, in der auch kurzfristig reagiert werden müsse. Dabei handele es sich jedoch nicht um eine spezifische pflegerische Intervention, ausreichend sei in der Regel die Gabe von Traubenzucker oder ähnlichem (beispielsweise Sa). Bei der Gabe von Traubenzucker handele es sich jedoch nicht um eine spezifische pflegerische Intervention, Traubenzucker könne auch durch jeden Laien verabreicht werden. Bei einem sechs Jahre alten Kind sei in der Regel noch nicht davon auszugehen, dass Blutzuckermessungen zuverlässig selbstständig durchgeführt und die Messwerte auch entsprechend interpretiert werden könnten. Auch die Insulingabe sei einem sechsjährigen Kind nicht ohne Aufsicht einer geschulten Person möglich. Dabei vereinfache die Ausstattung mit einer Insulinpumpe, einem Glukosesensor und einem AID-System die Betreuung eines entsprechenden Kindes erheblich und verschaffe deutlich mehr Sicherheit beim Diabetesmanagement. Der vorhandene Sensor warne bei Hypoglykämien, so dass rechtzeitig eine Kohlenhydratzufuhr erfolgen könne, dies könne dann auch durch einen geschulten Laien/Assistenzkraft erfolgen. Das vorhandene AID-System sorge nachweislich dafür, dass Blutzuckerwerte häufiger im Zielbereich lägen, ohne dass Interventionen von außen erforderlich seien. Das System steuere sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien entgegen. Trotzdem sei die Betreuung durch eine Person, die im Diabetesmanagement geschult sei, notwendig. Insulingaben und Blutzuckermessungen seien in der häuslichen Krankenpflegerichtlinie unter Ziffer 11 und 18 angeführt und damit Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dabei handele es sich um punktuelle Leistungen. Um die Zeiten der allgemeinen Beaufsichtigung zwischen den Blutzuckermessungen/Insulingaben sicherzustellen, sei es sinnvoll, alternative Kostenträger zu prüfen. In dieser Situation stellten beispielsweise Integrationshelfer/Assistenzkräfte, als Maßnahme der Eingliederungshilfe, eine Möglichkeit dar. Eine im Diabetesmanagement geschulte erwachsene Person müsse kontinuierlich anwesend sein, wobei die Leistungen der GKV wie Blutzuckermessungen und Insulingaben dabei einzubeziehen seien. Bei fehlenden Angaben und nicht vorliegender Pflegedokumentation könne aus Erfahrung festgehalten werden, dass etwa 4-6 Interventionen (Kohlenhydratberechnung und Insulingabe zu den Mahlzeiten, häufiger die Gabe zusätzlicher Kohlenhydrate bei niedrigem Blutzucker, gelegentlich Korrekturboli bei hohen Blutzuckerwerten) pro Schultag erforderlich seien. Aufgrund wechselnder körperlicher Aktivitäten (mit erhöhtem Risiko für Hypoglykämien) und wechselndem Essverhalten, gerade bei jungen Kindern, lasse sich dies jedoch nicht sicher voraussehen und planen. Der Interventionsbedarf könne wechselnd sein. Insofern seien alleinige punktuelle Einsätze eines Pflegedienstes zur Insulingabe und Blutzuckermessung nicht zielführend, um ein adäquates Diabetesmanagement bei jungen Kindern sicherzustellen. Die kontinuierliche Anwesenheit einer im Diabetesmanagement geschulten erwachsenen Person sei notwendig, dies könne im Einzelfall ein Lehrer nach entsprechender Schulung durch den Kinderdiabetologen sein oder eben auch eine geschulte Assistenzkraft. Die Basisfunktionen der AID-Pumpen könnten durch eine Schulbegleitung/Schulhelfer schnell erlernt werden. Eine kontinuierliche Schulbegleitung als spezielle Krankenbeobachtung als Leistung der HKP sei nicht verordnungsfähig, außerklinische Intensivpflege liege allerdings auch nicht vor. Bestimmte behandlungspflegerische Maßnahmen wie Insulingaben und Blutzuckermessungen fielen in den Zuständigkeitsbereich der GKV, die allgemeine kontinuierliche Begleitung könne durch andere Sozialleistungsträger sichergestellt werden.

Die Antragsgegnerin bewilligte mit Bescheid vom 26. März 2026 für den Zeitraum vom 1. August 2026 bis 1. Februar 2027 sodann bis zu sechs Einsätze pro Tag für jeweils bis zu 20 Minuten Dauer von montags bis freitags, und zwar bei tatsächlicher Anwesenheit der Antragstellerin.

Der Landkreis M. teilte der Antragsgegnerin zeitgleich mit Schreiben vom 26. März 2026 mit, dass die Teilübernahme des Antrags abgelehnt werde, da nach eigenem Kenntnisstand über den Erstantrag der Familie nicht entschieden worden sei, so dass hier "folglich die Abgabefrist von 14 Tagen nach Antragstellung nicht eingehalten worden" sei. Außerdem gehöre die Betreuung/Beaufsichtigung in der Schule aufgrund einer Diabeteserkrankung von Kindern im Rahmen der häuslichen Krankenpflege zur Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Durch die Änderung der Regelungen zur außerklinischen Intensivpflege habe sich keine andere Möglichkeit zur Beurteilung ergeben. Das Bundesministerium für Gesundheit habe mit Schreiben vom 19. Oktober 2023 bekräftigt, dass es hinsichtlich des Personenkreises mit Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege keine Änderungen zur vorherigen Regelung gebe. Somit hätten auch Kinder und Jugendliche einen Anspruch auf solche Leistungen bei entsprechender Diagnose. Eine Leistungsverschiebung zur Eingliederungshilfe hin sei mit der neuen Regelung nicht beabsichtigt gewesen. Auch handele es sich hier ausschließlich um medizinisch-pflegerische Maßnahmen bezüglich der Diabeteserkrankung. Vorrangig zuständig sei daher die Krankenkasse.

Die Antragstellerin erhob mit Schreiben vom 10. April 2026 Widerspruch gegen den Bescheid der Antragsgegnerin vom 26. März 2026 im Hinblick auf die nur punktuelle häusliche Krankenpflege. Dazu erklärte sie, Diabetes Typ 1 erfordere eine ständige Überwachung während der Schulzeit. Sie verweise dazu auf die aktuelle Rechtsprechung des Landessozialgerichts (LSG) Nordrhein-Westfalen (Beschluss vom 21. November 2025 - L 10 KR 673/25 B ER). Sie fügte einen Arztbrief von Dr K. vom 23. Februar 2026 bei. Nach der Einschätzung der behandelnden Diabetologin Dr K. sei die Antragstellerin aufgrund ihres Alters nicht in der Lage, bei Alarmen durch drohende zu niedrige oder zu hohe Blutzucker blutige Zuckermessungen durchzuführen, Blutzuckerwerte richtig zu interpretieren, beginnende Hypo- oder Hyperglykämien zu erkennen, die erforderlichen Gegenmaßnahmen eigenständig und zutreffend durchzuführen, die Berechnung der Kohlenhydratmenge zu den Mahlzeiten und Eingabe in die Pumpe durchzuführen, mit der Insulinpumpe sicher umzugehen und Diskrepanzen zwischen Sensorwerten und blutigen Messungen zu erkennen und zu bewerten. Sie könne weder sicher lesen noch rechnen. Auch der Sachverständige des MD habe in seinem Gutachten bestätigt, dass die Antragstellerin nicht in der Lage sei, Blutzuckermessungen zuverlässig selbstständig durchzuführen und die Messwerte auch entsprechend zu interpretieren. Entgegen der Auffassung des MD könnten auch nicht - gegebenenfalls geschulte - Lehrkräfte der Grundschule diese medizinisch-pflegerischen Aufgaben übernehmen. So sei schon eine eins-zu-eins Beobachtung aus schulorganisatorischen Gründen ausgeschlossen. Aber auch eine bloße Integrationshilfe oder Schulassistenz ohne pflegerische/medizinische Fachqualifikation könne die notwendigen Leistungen nicht erbringen. Blutzuckermessungen, Insulindosierung, Krisenintervention bei Hyper-/Hypoglykämien und Umgang mit Notfallmedikamenten seien originäre Maßnahmen der Behandlungspflege. So sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) die Verabreichung von Insulininjektionen regelmäßig medizinischem Fachpersonal vorbehalten. Geklärt sei auch, dass zur Behandlungspflege insbesondere auch die Feststellung und Beobachtung des jeweiligen Krankenstandes, die kontinuierliche Krankenbeobachtung, die Insulinapplikation, die Krisenintervention bei akuten Entgleisungen und Maßnahmen zur Verhütung einer Verschlimmerung der Krankheit gehörten. Genau diese Maßnahmen benötige die Antragstellerin während der gesamten Schulzeit.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11. Juni 2026 wies die Antragsgegnerin den Widerspruch zurück: Der Widerspruch sei unbegründet. Nach § 37 Abs 2 SGB V erhielten Versicherte häusliche Krankenpflege als medizinische Behandlungspflege. Die nähere Ausgestaltung sei durch die Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege (HKP-RL) erfolgt. Gemäß Punkt 11 und 18 des Leistungsverzeichnisses als Anlage der HKP-RL seien Blutzuckermessungen und Injektionen unter anderem verordnungsfähig bei Fortsetzung einer sogenannten intensivierten Insulintherapie. Diese Voraussetzungen seien hier erfüllt und die Leistungen seien daher täglich alle 1,5 - 2 Schulstunden für je maximal 20 Minuten genehmigt worden. Mit dem Gesetz zur Stärkung von Intensivpflegerische Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 23. Oktober 2020 seien die bisherigen Regelungen zur Erbringung medizinischer Behandlungspflege für Versicherte mit intensivpflegerische Versorgungsbedarf in einen neuen Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V überführt worden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) habe die Übergangsregelung in der HKP-RL erweitert, sodass Verordnungen von häuslicher Krankenpflege bei dem Personenkreis, der dem Grunde nach Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V habe, noch bis zum 30. Oktober 2023 auf der Grundlage der HKP-RL ausgestellt werden könnten. Darüber hinaus sei aufgrund der neuen Gesetzesregelung keine weitere Kostenübernahme möglich. Ein solcher Fall der außerklinischen Intensivpflege liege hier nicht vor. Über die Genehmigung der täglichen Kurzeinsätze hinaus habe daher keine weitere Übernahme erfolgen dürfen.

Gegen den Widerspruchsbescheid erhob die Antragstellerin Klage vor dem Sozialgericht (SG) Osnabrück.

Am 8. Juli 2026 hat die Antragstellerin einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung beim SG gestellt. Es komme bei der seit Dezember 2024 an Diabetes mellitus erkrankten Antragstellerin zu starken Stoffwechselentgleisungen. Eine 90-tägige Auswertung des Glukoseprofils von April 2026 bis Juni 2026 zeige deutliche tägliche Schwankungen. So lägen 37 % der Messzeiten über dem Zielbereich; er sei also regelmäßig in einem zu hohen bis sehr hohen Glukosebereich. 4 % der Werte lägen im Hypoglykämie-Bereich (davon 3 % niedrig und 1 % sehr niedrig). Zu berücksichtigen sei auch, dass die Pumpe wiederholt temporär gestoppt werden müsse; es sei also ein enges Monitoring erforderlich. Die Antragstellerin erhalte täglich etwa 19 Einheiten Insulin, sodass eine hochkomplexe, mehrmals täglich anzupassende Therapie erforderlich sei. Die erforderlichen Leistungen könnten auch nicht der Eingliederungshilfe zugeordnet werden. Die Zielrichtungen der Leistungen (Zuckermessungen, Insulinabgabe, Krankenbeobachtung, Insulinpumpenbenutzung und der situationsbedingte Umgang mit der Notfallspritze bzw. der generelle Umgang mit der Verabreichung von Spritzen) lägen hauptsächlich in der Notwendigkeit, die körperliche Situation der Antragstellerin zu beobachten und medizinisch-pflegerisch zu intervenieren.

Es liege auch ein Anordnungsgrund vor. Eine Finanzierung der Kosten durch die Eltern der Antragstellerin bis zur Entscheidung in der Hauptsache sei nicht zumutbar. Die Antragstellerin lebe gemeinsam mit einem jüngeren Geschwisterkind im Haushalt ihrer Eltern. Eine vollständige Übernahme der erforderlichen Versorgung und Betreuung der Antragstellerin durch die Eltern sei aufgrund deren beruflicher Verpflichtungen sowie der notwendigen Betreuung des Geschwisterkindes nicht möglich. Der Vater sei in Vollzeit berufstätig und aufgrund seiner Tätigkeit regelmäßig auf Dienstreisen. Die Mutter der Antragstellerin sei bewusst in Teilzeit berufstätig, um die Betreuung und Versorgung der Kinder sicherzustellen. Eine darüberhinausgehende Reduzierung ihrer beruflichen Tätigkeit sei nicht zumutbar.

Die Antragsgegnerin hat vorgetragen, ab dem 31. Oktober 2023 seien für die Schulbegleitung im Rahmen der speziellen Krankenbeobachtung vielmehr die Voraussetzungen des § 37c SGB V zu erfüllen. Eine solche Situation liege nicht vor. Die Antragstellerin sei mit einem Real-time Continuous Glucose Monitoringsystem (rtCGM-System), einer Omnipod 5 mit Dexcom-System versorgt. Dieses System verfüge über eine Alarmfunktion mit individuell einstellbaren Grenzwerten. Das Empfangsgerät für die Alarmfunktion könne in eine Insulinpumpe integriert sein. Bei rtCGM-Systemen, die mit einer Insulinpumpe gekoppelt seien, sei zum Beispiel auch eine Unterbrechung der Insulinzufuhr bei Hyperglykämie möglich. Mittels rtCGM-Systemen könnten Veränderungen der Glukosekonzentration frühzeitiger erkannt und so die Sicherheit hinsichtlich des Auftretens von Hypo- und Hyperglykämien in begrenztem Maße erhöht werden. Unter der Voraussetzung einer ausreichend stabilen Diabeteseinstellung mit Gewährleistung von regelmäßigen, engmaschigen Blutzuckerkontrollen, Insulingaben nach Dosierschema unter Beachtung der diätetischen Maßnahmen könne es nur selten zu Blutzuckerentgleisungen kommen, die als unmittelbar lebensbedrohlich zu bewerten sein könnten. Durch die bis zu sechs punktuell genehmigten Einsätze pro Schultag und der Versorgung mit dem rtCGM-System sei eine den medizinischen Erfordernissen entsprechende Versorgung während des Schulbesuchs sichergestellt.

Das SG hat mit Beschluss vom 28. Juli 2026 die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, die Antragstellerin vorläufig, vom 1. August 2026 an bis zum Ablauf des aktuellen Verordnungszeitraums am 1. Februar 2027, mit häuslicher Krankenpflege durch eine Pflegefachkraft in der Schule für die Zeit des Unterrichts bis zu 7 Stunden täglich von montags bis freitags bei tatsächlicher Anwesenheit der Antragstellerin in der Schule zu versorgen. Es hat im Übrigen den Antrag zurückgewiesen. Die Voraussetzungen des § 86b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) seien erfüllt. Es bestehe ein Anordnungsanspruch. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 2 SGB V sei nicht deshalb auf punktuelle temporäre Maßnahmen begrenzt, weil es durch die Einführung des § 37c SGB V und die Änderungen im Leistungsverzeichnis der Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege zu Änderungen gekommen sei. Wie auch sonst, zum Beispiel im Bereich der Hilfsmittelversorgung, führe das Fehlen von Ausführungen unterhalb von Rechtsnormen nicht zu einer Begrenzung/Verkürzung des Anspruchs, wie er in der jeweiligen Rechtsnorm beschrieben sei. Die HKP-RL stellten keinen abschließenden Leistungskatalog über die zu erbringenden Leistungen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege dar. Denn der GBA habe keine Ermächtigung zur Ausgrenzung notwendiger Leistungen aus dem Versorgungsauftrag der Krankenkassen" (unter Hinweis auf Bundessozialgericht <BSG>, Beschluss vom 15. März 2018 - B 3 KR 62/17 B Rn 10). Dass eine nur punktuelle temporäre Leistungsbewilligung durch die Antragsgegnerin allein nicht ausreiche, habe bereits der Sachverständige des MD in seinem Gutachten vom 25. März 2026 bestätigt: "Eine im Diabetesmanagement geschulte erwachsene Person muss kontinuierlich anwesend sein, wobei die Leistungen der GKV wie Blutzuckermessungen und Insulingaben dabei einzubeziehen sind. Ein solches Vorgehen kann aus gutachterlicher pädiatrischer Sicht empfohlen werden"

Wie man eine solche Aufteilung der Aufgaben zwischen häuslicher Krankenpflege einerseits und Überwachung durch eine im Diabetesmanagement geschulte erwachsene Person andererseits vornehmen wollte, erscheine dem Gericht in der praktischen Handhabung eher schwierig zu sein. Nach Auffassung des Gerichts unterteile sich der Anspruch auf Beaufsichtigung/Überwachung wegen Diabetes für ein kleines Schulkind aber auch nicht in verschiedene Teil-Ansprüche gegenüber verschiedenen Leistungsträgern, anzunehmen sei vielmehr ein Anspruch gegenüber einem Leistungsträger, der Antragsgegnerin - und zwar auch in Kenntnis des Umstands, dass der Antrag ursprünglich auf eine Schulbegleitung nach den Vorschriften aus dem SGB IX gerichtet gewesen sei Der Landkreis M. habe daher nach Auffassung des Gerichts zu Recht die Übernahme eines Antragsteils abgelehnt.

Hinzuweisen sei in diesem Zusammenhang auf einen Beschluss des GBA vom 18. Juni 2026, dem ein Antrag der Patientenvertretung vom 24. November 2024 vorausgegangen sei, die bestehende Versorgungslücke zwischen außerklinischer Intensivpflege und häuslicher Krankenpflege zu schließen und im Leistungskatalog der HKP-RL eine Auffangregelung vorzusehen, die wieder eine kontinuierliche Krankenbeobachtung enthalte. In diesem Beschluss habe der GBA die Ruhendstellung des Beratungsverfahrens zur Überprüfung der HKP-RL in Bezug auf gegebenenfalls notwendige Anpassungen oder Klarstellungen für komplexe Versorgungsbedarfe oder besondere Versorgungskonstellationen bestimmt. Dazu heiße es unter anderem, im Rahmen des Beratungsverfahrens sei geprüft worden, ob für die im Verfahren adressierten Fallkonstellationen eine Regelung auf Ebene des GBA getroffen werden könne. Dies setze eine belastbare Abgrenzung zwischen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und Leistungen anderer Sozialleistungssysteme voraus. "Diese Abgrenzung kann derzeit nicht in einer Weise geklärt werden, die eine Regelung auf Ebene des GBA tragen würde. Es bestünden derzeit unterschiedliche Rechtsauffassungen hinsichtlich der Frage, welche Leistungen der häuslichen Krankenpflege (SGB V) bzw. der Eingliederungshilfe (SGB IX) oder auch Maßnahmen der Schulunterstützung zur Ermöglichung der Wahrnehmung der Schulpflicht und- allgemeiner Jugendhilfe zuzuordnen seien. Diese Rechtsfrage sei bislang weder auf Gesetzesebene noch höchstrichterlich geklärt. Der GBA könne als untergesetzlicher Normgeber nur innerhalb des ihm gesetzlich zugewiesenen Rechtsrahmens agieren. Er sei nicht befugt, ungeklärte Abgrenzungsfragen zwischen verschiedenen Sozialleistungssystemen durch eigene Richtlinien-Entscheidungen abschließend zu klären. Vor diesem Hintergrund sei es dem GBA derzeit nicht möglich, einen rechtssicheren Beschluss zur Änderung der HKP-RL zu fassen. Das Beratungsverfahrens sei daher ruhend zu stellen. Die Bundesregierung prüfe derzeit mögliche Handlungsoptionen. Der GBA werde bei geänderter Sach- oder Rechtslage prüfen, ob eine Beschlussfassung zwischenzeitlich möglich sei und in diesem Fall das Beratungsverfahrens wieder aufnehmen.

Das Gericht halte auch einen Anordnungsgrund für gegeben. Es sei weder der Antragstellerin zuzumuten das Hauptsacheverfahren abzuwarten noch könne auf eine Klarstellung durch den Gesetzgeber oder eine höchstrichterliche Klärung der Frage, ob ein oder mehrere Leistungsträger für die Begleitung von an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankten Kindern zuständig sei könnten, gewartet werden. Auch dürften die Kosten für eine Schulbegleitung den Unterhaltsanspruch der Antragstellerin gegenüber ihren Eltern auch unter Berücksichtigung von Besonderheiten wegen besonderer Bedarfe bei weitem übersteigen.

Soweit beantragt werde, auch über den Zeitraum der ärztlichen Verordnung hinaus bereits zum jetzigen Zeitpunkt eine vorläufige Regelung zu treffen, so könne dem Antrag insoweit nicht entsprochen werden; eine ärztliche Verordnung sei Voraussetzung für den Anspruch nach § 37 SGB V.

Die Antragsgegnerin hat gegen den am 28. Juli 2026 zugestellten Beschluss am 12. August 2026 Beschwerde zum LSG Niedersachsen-Bremen erhoben. Es liege bereits kein Anordnungsgrund vor. Die Antragstellerin habe zudem keinen Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 2 SGB V iV mit der HPK-RL. Diese sei gegen über der Antragstellerin, dem behandelnden Arzt und der Antragsgegnerin verbindlich. Gemäß Nr. 11, 11a der Anlage zur HKP-RL seien die Blutzuckermessengen, sowie ggf notwendige KE-Berechnung, Abgabe der entsprechenden Insulinmenge, wie vom behandeln Arzt verordnet, Leistungen der HKP. Die Antragsgegnerin habe der Antragstellerin daher mit Bescheid vom 26. März 2026 Wochentags alle zwei Schulstunden für 20 Minuten Leistungen der HKP genehmigt. Soweit die Antragstellerin und das SG ihren darüberhinausgehenden geltend gemachten Anspruch auf eine durchgehende 1:1 Betreuung unmittelbar auf § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V stützten, seien die Ausführungen des SG nicht geeignet, einen solchen Anspruch zu begründen. Das SG führe lediglich pauschal aus, dass die HKP-RL keinen abschließenden Leistungskatalog über die zu erbringenden Leistungen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege darstellten. Denn der GBA habe keine Ermächtigung zur Ausgrenzung notwendiger Leistungen aus dem Versorgungsauftrag der Krankenkassen. Das SG hätte jedoch darlegen müssen, dass der GBA die beantragte Leistung rechtsfehlerhaft nicht in den Leistungskatalog der Anlage zur HKP-RL aufgenommen habe. Voraussetzung für die Nichtverbindlichkeit der HKP-RL bezüglich einer bestimmten Maßnahme der Behandlungspflege sei aber stets die Feststellung, dass der GBA die besondere Fallgestaltung nicht bedacht, die Rechtsbegriffe der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit unzutreffend ausgelegt oder die Bewertung der Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit einer Behandlungsmaßnahme evident fehlerhaft vorgenommen habe. Weder das SG noch die Antragstellerin hätten hierzu den Anforderungen des BSG gerecht werdende Ausführungen gemacht. Dies beschränkten sich darauf einen Vergleich mit der Hilfsmittelversorgung anzustellen. Dafür bleibe aber kein Raum. Das SG verkenne hier, dass die Antragsgegnerin dem notwendigen Bedarf an Behandlungs- und Grundpflege durch die Genehmigung der punktuellen Leistungen bereits entsprochen habe. Begehrt und durch den Beschluss des SG zugesprochen seien hauptsächlich darüberhinausgehende Leistungen in Form einer durchgehenden Beaufsichtigung. Für eine solche Feststellung bleibe insbesondere deshalb wenig Raum, weil die HKP-RL mit § 1 Abs 4 Satz 3 selbst eine Auffangregelung für nicht in das Leistungsverzeichnis aufgenommene Maßnahmen enthalte. Es wäre also zusätzlich darzulegen gewesen, warum auch diese Regelung nicht geeignet sei, um einem notwendigen Anspruch der Antragstellerin zu genügen. Diesen Voraussetzungen der Ausnahmevorschrift genüge die HKP-Verordnung vom 18. November 2025 nicht. Es sei nicht ersichtlich, warum es sich bei der Erkrankung mit Diabetes mellitus Typ 1 um einen medizinisch begründeten Ausnahmefall handeln sollte. Die Diabetes mellitus Typ 1 bedingten Schwankungen des Blutzuckerspiegels seien nicht geeignet einen solchen Ausnahmefall zu begründen. Laut Gutachten des MD vom 25. März 2026 hätten Blutzuckerprotokolle für einen Zeitraum von 90 Tagen für die Erstellung des Gutachtens vorgelegen. Die Abweichung vom Zielbereich und die infolgedessen mehrfach tägliche anzupassende Insulintherapie, zu der die Antragstellerin altersbedingt nicht in der Lage sei, seien der Grund, warum überhaupt Leistungen der HKP genehmigt worden seien. Warum bei einem durch regelmäßig Schulstunden geprägten Alltag Sportunterricht, Pausen oder eine veränderte Nahrungsaufnahme "nicht vorhersehbaren Auslöser" sein sollten, ergebe sich aus der Darstellung nicht. Die Bezugnahme der Antragsteller auf die Gefahr einer diabetische Ketoazidose gehe fehl. Durch die von der Antragsgegnerin bewilligten punktuellen Einsätze werde der Gefahr einer diabetischen Ketoazidose vorgebeugt, da diese sich regelmäßig, selbst bei vollständigem Ausfall der Pumpe, nicht in der Zeit zwischen den Einsätzen manifestiere. Die Gefahr einer technischen Störung eines technischen Hilfsmittels sei diesem stets immanent. Wäre diese abstrakte Gefahr geeignet eine durchgehende Beobachtung zu rechtfertigen, so wäre mit dem Hilfsmittel zum einen kein Gewinn an Autonomie zu erzielen, zum anderen wäre auch nicht damit zu rechnen, dass ein erwachsener Mensch jede technische Störung beheben könne. Jedes Hilfsmittel, dessen Ausfall innerhalb von Stunden eine lebensbedrohliche Folge haben könnte, würde damit zusätzliche dem Grund nach eine durchgehende Krankenbeobachtung rechtfertigen. Eine solche Rechtsfolge könne weder dem Wortlaut des § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V noch dem vom Gesetzgeber angestrebten Zweck entnommen werden.

Anders als die Antragstellerin vortrage, sei die Antragsgegnerin zwar tatsächlich der Auffassung, dass der Gesetzgeber mit dem IPREG und die Schaffung der AKI Fälle mit "besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege" gerade nicht mehr über die HKP regeln wollte. Da AKI hier aber weder verordnet worden sei noch das Vorliegen der notwendigen Voraussetzungen behauptet werde, sei vorliegend die Erfüllung der Voraussetzungen des § 1 Abs 4 Satz 3 HKP-RL streitig. Nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege im Sinne von § 37 SGB V seien in medizinisch zu begründenden Ausnahmefällen verordnungs- und genehmigungsfähig, wenn sie Bestandteil des von der Verordnerin oder dem Verordner erstellten Behandlungsplans sind, im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich seien und von geeigneten Pflegekräften erbracht werden sollten. Nach Ansicht der Antragsgegnerin nehme die Antragstellerin weiterhin auf die abstrakte Gefahr eines im Rahmen der Diabetes Mellitus Typ 1 Erkrankung schwankenden Blutzuckerspiegels Bezug, ohne einen solchen medizinisch begründeten Ausnahmefall darzulegen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

den Beschluss des Sozialgerichts Osnabrück vom 28. Juli 2026 aufzuheben und den Antrag insgesamt abzulehnen.

Die Antragstellerin beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Es liege ein Anordnungsanspruch vor. Wegen der Diabeteserkrankung könnte der Eintritt lebensbedrohlicher Situationen nicht sicher ausgeschlossen werden und die Antragstellerin sei auf eine permanente Beobachtung und dauerhafte Interventionsbereitschaft einer Pflegefachkraft angewiesen. Die Beobachtung eines Versicherten durch eine Fachkraft werde vom Anspruch aus § 37 Abs 2 SGB V dann erfasst, wenn die medizinische Fachkraft wegen der Gefahr von gegebenenfalls lebensgefährlichen Komplikationen jederzeit einsatzbereit sei müsse, um nach Lage der Dinge jeweils erforderliche medizinische Maßnahmen durchzuführen. Nach dem Gutachten des MD seien die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung erfüllt und die Anwesenheit einer Pflegefachkraft bei der Antragstellerin aufgrund ihrer altersbedingten Einschränkungen grundsätzlich notwendig. Das MD-Gutachten sei im Gerichtsverfahren zu verwerten. Dabei komme es ausschließlich auf die medizinischen Erkenntnisse des MD an, die rechtlichen Schlussfolgerungen seien dem Gericht vorbehalten. Die besonderen Umstände des vorliegenden Einzelfalls begründeten die erforderliche permanente Beobachtung. Die Antragstellerin weise nach der vorgelegten 90-tägigen Auswertung des Glukoseprofils eine deutlich instabile Stoffwechsellage auf. Nur 59 % der Messwerte lägen im Zielbereich; 37 % lägen über 180 mg/dl, davon 17 % im sehr hohen Bereich über 250 mg/dl. Zugleich lägen 4 % der Werte im Hypoglykämiebereich, davon 1 % unter 54 mg/dl. Die Behandlung erfordere durchschnittlich 5,6 Bolusgaben und 5,4 Kohlenhydrateinträge pro Tag sowie eine wiederholte situative Anpassung der Insulindosis. Zudem müsse die Basalrate der Insulinpumpe wiederholt über mehrere Stunden auf null gesetzt werden, wodurch die Gefahr nachfolgender Hyperglykämien erhöht werde. Diese medizinischen Besonderheiten träten im Schulalltag nicht zu vollständig planbaren Zeitpunkten auf. Bewegung, Pausenspiele, Sportunterricht, Aufregung, Stress, Infekte, veränderte Nahrungsaufnahme und technische Störungen des Sensors oder der Insulinpumpe könnten jederzeit eine kurzfristige Änderung des Glukoseverlaufs auslösen. Gerade bei einem erst sechsjährigen Kind reichten fest terminierte Einsätze eines Pflegedienstes nicht aus, wenn die notwendige Messung, Bewertung und Intervention auch außerhalb der festgelegten Zeitpunkte erforderlich werden könnten. Das LSG Baden-Württemberg habe ausdrücklich darauf abgestellt, dass die regelmäßigen Messungen und Insulingaben während des Schulbesuchs zu vorherbestimmten Zeitpunkten nicht ausreichten, wenn die Werte wegen wechselnder körperlicher Aktivitäten, eines unregelmäßigen Tagesrhythmus und Infekten schwankten (unter Hinweis auf LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27. Juli 2022 - L 5 KR 2686/21). Auch das LSG Nordrhein-Westfalen habe für einen Grundschüler mit Diabetes mellitus Typ 1 angenommen, dass die ständige Beobachtung während des Schulbesuchs erforderlich sein könne, wenn Blutzuckermessung und Anpassung der Insulingabe täglich zu unbestimmten Zeitpunkten notwendig werden. Wegen der Gefahr gesundheitlicher Komplikationen müsse die Möglichkeit der jederzeitigen Intervention bestehen; die Diabetesassistenz sei in diesem Fall als Krankenbeobachtung im Sinne der Behandlungssicherungspflege einzuordnen (unter Hinweis auf LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 21. November 2025 - L 10 KR 673/25 B ER). Die Rechtsprechung sei insoweit nicht auf einzelne, bereits eingetretene Notfälle beschränkt. Entscheidend sei vielmehr die konkrete, krankheitsbedingte Gefahr, dass eine sofortige Intervention erforderlich werden könne. Dazu habe das LSG Sachsen bereits entschieden, dass eine täglich tatsächlich eintretende lebensbedrohliche Situation nicht vorausgesetzt werden könne. Ebenso habe das LSG Baden-Württemberg bei Diabetesassistenz darauf abgestellt, dass die ständige Beobachtung gerade der jederzeitigen Intervention bei gesundheitlichen Komplikationen diene. Die tatsächliche Umsetzbarkeit der lediglich punktuell genehmigten häuslichen Krankenpflege sei in Frage zu stellen ist. Die Eltern der Antragstellerin hätten daraufhin bei mehreren Pflegediensten angefragt, ob eine Versorgung unter diesen Rahmenbedingungen tatsächlich übernommen werden könne. Sämtliche Anfragen seien erfolglos geblieben, eine Übernahme der Versorgung zu den genehmigten Bedingungen sei von den angefragten Pflegediensten abgelehnt worden. Die praktische Umsetzbarkeit der erteilten Genehmigung sei damit jedenfalls derzeit nicht gewährleistet. Eine lediglich theoretisch bestehende Leistungsbewilligung vermöge die tatsächliche Versorgungssituation nicht sicherzustellen, wenn die bewilligte Leistung unter den konkret vorliegenden Bedingungen faktisch nicht durch einen Leistungserbringer erbracht werden könne. Darüber hinaus bestünden erhebliche Zweifel an der medizinischen Sinnhaftigkeit und Geeignetheit der lediglich punktuell erbrachten Leistungen. Bei einem sechsjährigen Kind erscheine insbesondere fraglich, ob durch eine Versorgung in dem genehmigten Umfang eine sachgerechte und kontinuierliche Diabeteseinstellung gewährleistet werden könne. Soweit das LSG Niedersachsen-Bremen in vorausgegangenen Verfahren davon ausgegangen sein sollte, dass eine entsprechende punktuelle Versorgung ausreiche, um das Eintreten schwerwiegender gesundheitlicher Folgen zu verhindern, bedürfe dieses einer medizinisch-fachlichen Überprüfung. Die medizinische Evidenz dafür, dass die lediglich punktuell gewährte Versorgung bei einem sechsjährigen Kind geeignet sei, eine ausreichende und sichere Diabeteseinstellung zu gewährleisten und schwerwiegende gesundheitliche Folgen zuverlässig zu verhindern, werde ausdrücklich in Frage gestellt. Diese Frage betreffe nicht primär eine rechtliche Bewertung, sondern eine medizinische Tatsachenfrage, deren Beurteilung eine entsprechende fach-medizinische Expertise voraussetze. Es erscheine daher geboten, die medizinische Geeignetheit und Erforderlichkeit der bewilligten Versorgungsintervalle durch einen unabhängigen medizinischen Sachverständigen überprüfen und nachvollziehbar darlegen zu lassen. Soweit die hierfür erforderliche medizinische Fachkenntnis nicht vorliege, könne die entsprechende fach-medizinische Bewertung nicht ohne Weiteres durch eine eigene Einschätzung des Gerichts ersetzt werden, sondern bedürfe gegebenenfalls der sachverständigen Aufklärung. Die abschließende Klärung dieser medizinischen Fragen sei dem Hauptsacheverfahren vorbehalten. Im Rahmen des vorliegenden Verfahrens könne daher jedenfalls nicht ohne weitere fachmedizinische Aufklärung davon ausgegangen werden, dass die lediglich punktuell gewährte Versorgung medizinisch ausreichend und geeignet sei, eine sichere und sachgerechte Diabeteseinstellung zu gewährleisten.

Die Antragstellerin sei aufgrund ihres Alters nicht in der Lage, ihren Diabetes während des Schulbesuchs selbstständig und zuverlässig zu managen. Nach der ärztlichen Bescheinigung könne sie die Blutzuckerwerte nicht zutreffend interpretieren, beginnende Stoffwechselentgleisungen nicht zuverlässig erkennen, Kohlenhydratmengen nicht sicher berechnen und die erforderlichen Insulinanpassungen nicht eigenständig vornehmen. Der MD habe ebenfalls bestätigt, dass sie Blutzuckermessungen nicht zuverlässig selbstständig durchführen und die Messwerte nicht eigenständig interpretieren könne. Die ständige Beobachtung diene daher nicht lediglich einer allgemeinen Beaufsichtigung. Sie solle vielmehr sicherstellen, dass bei einem Sensoralarm, einer auffälligen körperlichen Situation, einer unerwarteten Nahrungsaufnahme, einer körperlichen Belastung oder einer technischen Störung unverzüglich die erforderliche medizinisch-pflegerische Maßnahme ergriffen werde. Das LSG Baden-Württemberg habe in diesem Zusammenhang hervorgehoben, dass ein Kind wegen seines Alters selbstständig und ohne Hilfe nicht in der Lage sein könne, die jeweils geeigneten Maßnahmen zur Vermeidung von Über- und Unterzuckerungen einzuleiten. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege umfasse nicht nur die Blutzuckermessung und Insulingabe, sondern auch die Krankenbeobachtung während des gesamten Schulbesuchs, wenn die Messung und Anpassung der Insulingabe täglich zu unbestimmten Zeitpunkten erforderlich würden und das Kind wegen der Gefahr gesundheitlicher Komplikationen auf eine jederzeitige Intervention angewiesen sei. Sofern davon ausgegangen werde, dass die ständige Krankenbeobachtung während der Schulzeit keine Leistung der häuslichen Krankenpflege sei, sei dem ausdrücklich zu widersprechen und auf das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 19. März 2025 - L 11 KR 302/25 ER-B hinzuweisen. Auch in den tragenden Gründen zum Beschluss des G-BA über eine Änderung der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie: Übergangsregelung und Anpassung zur außerklinischen Intensivpflege vom 19.11.2021 weise er unter Punkt 2 daraufhin, dass die HKP-RL keinen abschließenden Leistungskatalog darstellten und auch bei im Einzelfall erforderlichen und wirtschaftlichen Maßnahmen der Behandlungspflege auch außerhalb des Leistungsverzeichnisses eine Leistungsverpflichtung der Krankenkassen bestehen könne. Damit sei - so der G-BA - nicht ausgeschlossen, dass die spezielle Krankenbeobachtung im Sinne der bisherigen Nr. 24 des Leistungsverzeichnisses, 2. Spiegelstrich der Bemerkungsspalte, im Einzelfall auch nach der Streichung der Nr. 24 des Leistungsverzeichnisses erforderlich und wirtschaftlich sein könne und entsprechend verordnet und erbracht werde. Ein zwingender Ausschluss der hier umstrittenen Leistungen ergebe sich also gerade nicht. Dies entspreche auch der Kommentarliteratur. Daran ändere auch die Einführung der Vorschrift § 37c SGB V nichts. § 37c SGB V sei lex specialis zu § 37 Abs 2 SGB V und nur für den Fall, dass ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege erforderlich sei (vgl. insoweit auch § 37 Abs 2 Satz 3 SGB V). Ansonsten enge die Regelung den Anwendungsbereich des § 37 Abs 2 SGB V weder ein noch beschränke sie ihn. Die Rechtsprechung gehe davon aus, dass Diabetes-Assistenzmaßnahmen der Krankenbeobachtung Maßnahmen der Behandlungssicherungspflege seien (LSG Baden-Württemberg 19 März 2025). Die Antragsgegnerin stütze ihre Argumentation im Wesentlichen darauf, dass eine kontinuierliche Krankenbeobachtung nach der HKP-Richtlinie nicht mehr ausdrücklich vorgesehen sei und eine solche Leistung deshalb nur bei einer täglich mit hoher Wahrscheinlichkeit erforderlicher Intervention in lebensbedrohlichen Situationen in Betracht komme. Diese Argumentation verkenne jedoch die normative Rangordnung.

Der Umstand, dass die spezielle Krankenbeobachtung in dieser Form nicht mehr ausdrücklich im Leistungsverzeichnis der HKP-Richtlinie aufgeführt sei, stehe dem Anspruch nicht entgegen. Die Richtlinien des GBA konkretisierten den gesetzlichen Anspruch, könnten ihn aber nicht abschließend begrenzen oder ausschließen. Zwar sei nach der HKP-Richtlinie eine Krankenbeobachtung in diesem Umfang explizit nicht aufgeführt, allerdings könne ein nach Maßgabe des Gesetzesrechts in § 37 Abs 2 SGB V bestehender Leistungsanspruch durch möglicherweise entgegenstehendes Richtlinienrecht (in der HKP-Richtlinie) nicht eingeschränkt oder ausgeschlossen werden. Die HKP-Richtlinie sei für die Gerichte nicht bindend. Vielmehr verstoße eine Einschränkung durch die HKP-Richtlinie gegen die gesetzliche Regelung in § 37 Abs 2 SGB V, soweit die Richtlinie die Krankenbeobachtung ggf. für das tägliche Eintreten von lebensbedrohlichen Situationen nicht vorsehe.

Aus der Rechtsprechung des LSG Niedersachsen-Bremen folge nicht, dass für jeden Anspruch nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V eine bereits eingetretene oder täglich tatsächlich eintretende lebensbedrohliche Situation nachgewiesen werden müsse. Das LSG Baden-Württemberg habe gerade für die Schulbegleitung bei Diabetes mellitus Typ 1 darauf abgestellt, dass die Blutzuckermessung und Anpassung der Insulingabe täglich zu unbestimmten Zeitpunkten notwendig würden und deshalb eine ständige Beobachtung mit jederzeitiger Interventionsmöglichkeit erforderlich sei. Für den Anspruch nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V müsse auch nicht täglich tatsächlich eine lebensbedrohliche Situation bei der Betroffenen eintreten. Vielmehr sei hierfür eine gegebenenfalls eintretende lebensgefährdende Komplikation ausreichend und gehe dem Anwendungsbereich der HKP-Richtlinie vor. Die entscheidende Frage laute deshalb: "Was verlangt der Begriff der konkreten Gefahr?" Die Antwort könne nicht sein, dass zunächst ein schwerer Gesundheitsschaden eintreten müsse. Ein solches Verständnis würde den präventiven Zweck der Behandlungssicherungspflege verfehlen. Eine konkrete Gefahr liege vielmehr vor, wenn sich aus den individuellen Umständen des Versicherten eine hinreichend bestimmte und einzelfallbezogene Wahrscheinlichkeit ergebe, dass ohne rechtzeitige Beobachtung und Intervention eine erhebliche Gesundheitsgefahr entstehen könne. Erforderlich sei also nicht der bereits eingetretene Schaden, sondern eine durch objektive Umstände belegte gegenwärtige Interventionsbedürftigkeit. Hier lägen gerade konkrete Anhaltspunkte vor: die dokumentierte instabile Stoffwechsellage mit erheblichen Abweichungen vom Zielbereich, nachgewiesene Hypoglykämien einschließlich Messwerten unter 54 mg/dl, die wiederholte notwendige Anpassung beziehungsweise Unterbrechung der Basalinsulinzufuhr, die komplexe, mehrfach täglich anzupassende Insulintherapie, die altersbedingte Unfähigkeit, Sensorwerte, Alarme und Stoffwechselveränderungen eigenständig zu bewerten, sowie die im Schulalltag nicht vorhersehbaren Auslöser wie Bewegung, Sportunterricht, Pausen, Stress, veränderte Nahrungsaufnahme und technische Störungen.

Nicht die bloße Diagnose Diabetes mellitus Typ 1 und nicht jede beliebige Schwankung des Blutzuckerspiegels begründeten den Anspruch. Anspruchsbegründend sei vielmehr die Verbindung mehrerer konkreter Umstände des Einzelfalls: die nachgewiesene instabile Stoffwechsellage, die Notwendigkeit von Messungen und Therapieanpassungen zu unbestimmten Zeitpunkten, die fehlende Fähigkeit des Kindes zur eigenständigen Wahrnehmung und Behandlung von Hypo- und Hyperglykämien sowie die daraus folgende konkrete Notwendigkeit einer sofortigen Intervention. Gerade diese individualisierten Umstände lägen hier vor. Bei der Antragsstellerin seien erhebliche Stoffwechselschwankungen dokumentiert. Das sei mehr als die abstrakte Möglichkeit, dass bei Diabetes irgendwann eine Hypo- oder Hyperglykämie auftreten könne. Es handele sich um eine konkret belegte, individuelle Versorgungssituation, in der medizinische Entscheidungen während des Schulalltags zu nicht zuverlässig vorherbestimmbaren Zeitpunkten notwendig würden. Die Gefahr sei deshalb nicht lediglich "abstrakt", weil sie nicht nur aus dem allgemeinen Krankheitsbild abgeleitet werde. Sie ergebe sich aus dem konkreten Zusammenspiel von Krankheitsverlauf, Therapiekomplexität, Alter, fehlender Selbsthilfefähigkeit und unvorhersehbaren Belastungssituationen. Dass bislang keine schweren Hypoglykämien mit Bewusstseinsverlust oder vergleichbare Notfälle eingetreten seien, dürfe nicht gegen die Antragstellerin verwendet werden. Die Tatsache, dass bisher kein schwerer Schaden eingetreten sei, beruhe gerade darauf, dass die Blutzuckerwerte engmaschig überwacht und drohende Entgleisungen rechtzeitig erkannt und behandelt würden. Hypoglykämien hätten bislang frühzeitig erkannt und behandelt werden können und ohne diese frühzeitige Gegensteuerung würden Dauer und Häufigkeit der Hypoglykämien deutlich höher ausfallen. Der präventive Erfolg der bisherigen Versorgung widerlege daher nicht die Erforderlichkeit der Versorgung, sondern bestätige sie.

Die Antragsgegnerin vermische zudem zwei unterschiedliche Aspekte. Einerseits könne es erforderlich sein, dass medizinische Interventionen täglich zu unbestimmten Zeitpunkten notwendig würden. Andererseits müsse nicht täglich ein bereits voll ausgeprägter lebensbedrohlicher Notfall eintreten. Die Formulierung "täglich zu unbestimmten Zeitpunkten" beschreibe die regelmäßige, aber nicht planbare Interventionsbedürftigkeit. Sie bedeute nicht, dass an jedem einzelnen Tag eine Bewusstlosigkeit, ein Krampfanfall oder eine Ketoazidose auftreten müsse. Bei einem Kind mit Diabetes könne die erforderliche Intervention vielmehr bereits darin bestehen, einen drohenden gefährlichen Verlauf rechtzeitig zu erkennen und durch Kohlenhydratzufuhr, Anpassung der Basalrate, Insulingabe, Unterbrechung körperlicher Aktivität oder weitere medizinische Maßnahmen abzuwenden. Das LSG Baden-Württemberg habe deshalb darauf abgestellt, dass die Blutzuckermessung und Anpassung der Insulingabe während des Schulbesuchs täglich zu unbestimmten Zeitpunkten nötig würden und gerade deshalb die Möglichkeit jederzeitiger Intervention bestehen müsse. Es sei daher maßgeblich, dass während des Schulbetriebs nicht zuverlässig vorausgesagt werden könne, wann und in welchem Umfang eine Messung, eine Bewertung oder eine Therapieanpassung erforderlich werde. Die punktuellen Einsätze deckten zwar bestimmte vorhersehbare Behandlungsschritte ab, nicht aber die gerade streitgegenständliche jederzeitige Interventionsbereitschaft.

Es sei auch ein Anordnungsgrund gegeben. Ein solcher liege vor, wenn ohne den Erlass einer einstweiligen Anordnung wesentliche Nachteile drohten und diese im Hauptsacheverfahren nicht mehr rechtzeitig oder nicht mehr vollständig beseitigt werden könnten. Nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG sei eine einstweilige Regelung insbesondere zulässig, wenn sie zur Abwendung wesentlicher Nachteile erforderlich erscheine. Ohne die vorläufige Gewährung häuslicher Krankenpflege während des Schulbesuchs bestünde für die Antragstellerin die konkrete Gefahr erheblicher und möglicherweise irreversibler gesundheitlicher Beeinträchtigungen. Sie sei aufgrund ihres Alters und ihrer fehlenden Fähigkeit zur eigenständigen Durchführung und Überwachung des Diabetesmanagements nicht in der Lage, ihren Gesundheitszustand während des Schulbesuchs zuverlässig selbst zu kontrollieren und bei erforderlichen Veränderungen angemessen zu reagieren. Ohne die Anwesenheit einer entsprechend geschulten Pflegefachkraft fehle es an einer Person, die den Gesundheitszustand fortlaufend beobachten und bei einem Interventionsbedarf unverzüglich die erforderlichen Maßnahmen einleiten könne. Ein notwendiges Eingreifen könne nachträglich nicht ersetzt oder nachgeholt werden. Dies gelte insbesondere im Fall einer Hyperglykämie, also einer Überzuckerung. Steige der Blutzucker deutlich über den Zielbereich an, könne sich bei ausgeprägtem Insulinmangel eine diabetische Ketoazidose entwickeln. Dabei würden vermehrt Ketonkörper gebildet, die zu einer Übersäuerung des Blutes führen könnten. Eine diabetische Ketoazidose stelle einen akuten medizinischen Notfall dar und könne bei ausbleibender oder verspäteter Behandlung zu einer führen. Maßgeblich sei daher nicht allein, ob es in der Vergangenheit bereits zu einem solchen Notfall gekommen sei, sondern ob während des Schulbesuchs eine hinreichend konkrete Gefahr bestehe, dass eine behandlungsbedürftige Stoffwechselveränderung nicht rechtzeitig erkannt und behandelt werde. Bei drohenden Beeinträchtigungen von Leben und körperlicher Unversehrtheit sei dem Anspruch auf effektiven Rechtsschutz besondere Bedeutung beizumessen. Art 2 Abs 2 Satz 1 Grundgesetz (GG) gewährleiste ausdrücklich das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) dürften die Anforderungen an den einstweiligen Rechtsschutz nicht überspannt werden, wenn ohne eine vorläufige Regelung eine erhebliche, über bloße Randbereiche hinausgehende und später nicht mehr behebbare Grundrechtsbeeinträchtigung drohten.

Es sei jedenfalls eine Folgenabwägung vorzunehmen. Dabei sei entscheidend zu berücksichtigen, dass gesundheitliche Schäden infolge einer unzureichenden oder nicht rechtzeitig verfügbaren Behandlungspflege nicht nachträglich kompensiert werden könnten. Werde die häusliche Krankenpflege vorläufig gewährt, obwohl sich im Hauptsacheverfahren später ein entgegenstehendes Ergebnis ergeben sollte, beschränkten sich die Nachteile im Wesentlichen auf eine vorübergehende Kostenbelastung der Antragsgegnerin. Werde die Versorgung dagegen versagt und trete währenddessen eine schwere Stoffwechselentgleisung ein, könnten die daraus entstehenden gesundheitlichen Schäden irreversibel sein. Die Folgenabwägung falle daher eindeutig zugunsten der Antragstellerin aus. Die erstinstanzliche Entscheidung trage dem besonderen Gewicht der betroffenen Rechtsgüter sowie der konkreten Versorgungssituation der Antragstellerin angemessen Rechnung. Nur der Gesetzgeber oder die höchstrichterliche Rechtsprechung könne nach Auffassung des GBA die notwendige leistungsrechtliche Grenze zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung (Sozialgesetzbuch Fünf) und der Eingliederungshilfe (Sozialgesetzbuch Neun) ziehen. Angesichts der schwierigen Lage der Betroffenen sei dies mehr als problematisch. Die Betroffenen müssten nun weiterhin ihre gesetzlichen Ansprüche gerichtlich durchfechten, welches eine immense Belastung für die Familien darstelle, die sich um die Gesundheit ihrer Kinder während des Schulunterrichts sorgten.

Sowohl die Klarstellung durch den Gesetzgeber als auch die Klarstellung durch die höchstrichterliche Instanz sei nicht absehbar. Auch die Verfahrensdauer des Hauptsachverfahrens werde voraussichtlich mehrere Jahre in Anspruch nehmen. Eine Versagung des einstweiligen Rechtsschutzes führe daher zu einer unzumutbaren Benachteiligung der Antragsstellerin. Eine anderweitige zumutbare Möglichkeit, die erforderliche Versorgung während des Schulbesuchs sicherzustellen, bestehe nicht. Die Eltern der Antragstellerin seien beide berufstätig. Zudem gehöre ein weiteres Kind zum Haushalt, das ebenfalls der Betreuung und Versorgung durch die Eltern bedürfe. Den Eltern sei es daher weder tatsächlich noch rechtlich zumutbar, ihre Berufstätigkeit dauerhaft zu unterbrechen, sich für die Versorgung ihrer Tochter beurlauben zu lassen oder unbezahlten Sonderurlaub in Anspruch zu nehmen. Eine dauerhafte Verweisung auf die familiäre Eigenversorgung würde im Ergebnis dazu führen, dass die notwendige medizinische Behandlungspflege während des Schulbesuchs nicht gewährleistet wäre. Die Eltern dürften nicht darauf verwiesen werden, ihre eigene Erwerbstätigkeit aufzugeben, um eine Leistung zu ersetzen, die bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen von der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen sei. Ergänzend sei zu berücksichtigen, dass die häusliche Krankenpflege in dem geforderten Umfang in Form der Schulbegleitung nicht lediglich eine unterstützende Maßnahme im Einzelfall darstelle, sondern eine wesentliche Voraussetzung dafür sei, dass dem Kind überhaupt die Teilnahme am regulären Schulunterricht ermöglicht werde. Ohne die entsprechende Schulbegleitung wäre ein regulärer Schulbesuch nach den gegebenen Umständen nicht bzw nur unter erheblichen Einschränkungen möglich. Dies hätte für das Kind erhebliche soziale, pädagogische und persönliche Nachteile zur Folge. Entweder wäre eine regelmäßige Teilnahme am Schulunterricht faktisch nicht gewährleistet oder die Eltern wären gehalten, das Kind während des Schulbesuchs persönlich zu begleiten. Eine solche Begleitung durch die Eltern stelle auch keinen gleichwertigen Ersatz dar. Insbesondere würde die ständige Anwesenheit eines Elternteils die selbstständige Teilhabe des Kindes am schulischen Alltag und seine Interaktion mit Gleichaltrigen erheblich beeinflussen. Das Kind könnte sich in dieser Konstellation nicht in gleicher Weise frei und selbstständig im Klassen- und Schulverband bewegen und soziale Kontakte zu Mitschülerinnen und Mitschülern entwickeln, wie dies bei einer Begleitung durch eine hierfür eingesetzte, nicht dem familiären Umfeld angehörende Person möglich wäre.

Zusammenfassend bestehe eine überwiegende Wahrscheinlichkeit dafür, dass die Antragstellerin während des Schulbesuchs nicht nur punktuelle Blutzuckermessungen und Insulingaben, sondern eine durchgehende krankheitsbezogene Beobachtung mit jederzeitiger Interventionsbereitschaft benötige. Die Leistung sei durch den Diabetes mellitus Typ 1 verursacht, unmittelbar auf den Gesundheitszustand der Antragstellerin ausgerichtet und zur Verhütung schwerer Stoffwechselentgleisungen erforderlich. Die aktuelle Rechtsprechung bestätige, dass bei einem jungen, zum eigenständigen Diabetesmanagement nicht fähigen Kind die Gewährung regelmäßiger Leistungen zu vorherbestimmten Zeitpunkten nicht ausreiche, wenn Blutzuckermessung, Anpassung der Insulingabe und Krisenintervention täglich zu unbestimmten Zeitpunkten erforderlich werden könnten. Die Streichung der speziellen Krankenbeobachtung aus dem Leistungsverzeichnis der HKP-Richtlinie und die Einführung des § 37c SGB V begrenzten den Anspruch aus § 37 Abs 2 SGB V nicht. Vielmehr bleibe die Leistung bei medizinischer Erforderlichkeit, wirtschaftlicher Durchführbarkeit und entsprechender ärztlicher Verordnung als häusliche Krankenpflege beanspruchbar.

Mit Schriftsatz vom 4. September 2026 hat die Antragstellerin ergänzend ausgeführt, dass entgegen den Ausführungen der Antragsgegnerin die Genehmigung häuslicher Krankenpflege in Form der Krankenbeobachtung im vorliegenden Einzelfall medizinisch erforderlich sei. Ein punktueller Einsatz von Pflegekräften genüge gerade nicht. Es komme zu Stoffwechselentgleisungen auch zwischen den Einsätzen. Der Aussagegehalt des von der Antragsgegnerin zitierten Artikels seien wegen der fehlenden Daten von Kindern in den ausgewerteten Studien der Arbeit insoweit limitiert. Die zitierte Schlussfolgerung des Artikels, dass metabolische oder schwerwiegende metabolische Komplikationen typischerweise innerhalb von 6 - 12 Stunden aufträten, gelte vor diesem Hintergrund ausschließlich für Erwachsene. Die Autoren des zitierten Artikels verwiesen unter Bezugnahme auf frühere Studien auf die besondere Empfindlichkeit von Kindern, insbesondere im Alter von 4 bis 9 Jahren. Bei jüngeren Kindern sei stets mit einer deutlich empfindlicheren Reaktion auf die Unterbrechung der Insulinzufuhr zu rechnen. Es existierten mithin keine belastbare Daten- und Studiengrundlage, die Rückschlüsse auf bestimmte Zeiträume der Stoffwechselentgleisungen bei jüngeren Kindern nach Unterbrechung der Insulinzufuhr zulassen würde. Stoffwechselentgleisungen bei jüngeren Kindern wie die Antragstellerin könnten vielmehr jederzeit in deutlich kürzeren Zeiträumen, insbesondere zwischen den Einsätzen auftreten. Dies indiziere, dass eine bloß engmaschige Kontrolle nicht ausreichend sei, da eben nicht bekannt sei, in welchem Zeitraum zu Schäden führende Stoffwechselentgleisungen nach der Unterbrechung der Insulinzufuhr bei jüngeren Kindern auftreten könnten. Neben der latenten Problematik der Grunderkrankung sei bei der Antragsgegnerin aufgrund ihres Alters der Bewegungsdrang und das Aktivitätslevel gegenüber Erwachsenen zusätzlich erhöht, was das Stoffwechselmanagement und insbesondere dessen Vorhersehbarkeit zusätzlich erschwere. Dies treffe auch auf die Nahrungszufuhr zu, da diese in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzuckerwert erfolgen müsse. Kinder im Alter der Antragstellerin seien selbst nicht dazu in der Lage, einzuschätzen wie hoch der Kohlenhydratbedarf in der konkreten Situation sei. Hinzu komme bei jüngeren Kindern, also auch bei der Antragstellerin, die deutlich gesteigerten Stoffwechselempfindlichkeit mit ständigen extremen Blutzuckerschwankungen, die lebensgefährdende und gesundheitsschädigende Stoffwechselentgleisungen unvorhersehbar machten. Dies könne insbesondere zu Langzeitschäden führen, die nicht unmittelbar erkennbar würden. Zusätzlich sei die Antragsstellerin aufgrund ihres Alters nicht selbstständig dazu in der Lage, ihre Blutzuckerwerte zu messen und die korrekte Abgabe von Insulin über die Insulinpumpe zu prüfen. Vor diesem Hintergrund ist auch der Einwand kritisch zu sehen, dass Störungen von Hilfsmitteln eine immanente Gefahr deren Benutzung darstellten. Denn diese immanente Gefahr entbehre gerade nicht der regelmäßigen Überprüfung der richtigen Funktionsweise, sondern indiziere diese. Für diese Überprüfung sei die Antragstellerin aufgrund ihres Alters aber, anders als Erwachsene, auf eine andere, mit der Krankheit und dem Umfang mit dem Hilfsmittel vertrauten Person für die Überprüfung angewiesen. Es lägen also mehrere Faktoren vor, deren Zusammentreffen zu einer gegenseitigen Intensivierung führt und die die Antragsgegnerin offensichtlich verkenne: Die latente Diabetes-Grunderkrankung, altersbedingter zusätzlicher Bewegungsdrang, altersbedingt gesteigerte Stoffwechselempfindlichkeit und dadurch unvorhersehbares Auftreten der Stoffwechselentgleisungen sowie altersbedingte Unfähigkeit zum selbstständigen Diabetes-Management einschließlich angepasster Nahrungszufuhr. Das Zusammentreffen der vorstehenden Faktorenbegründe im vorliegenden Einzelfall einen besonderen Versorgungsbedarf.

Der Begriff der "abstrakte Gefahr" sei ein als untaugliches Abgrenzungs- und Auslegungsmerkmal. Die zentrale Frage sei nicht, ob eine abstrakte oder eine konkrete Gefahr vorliege. Diese Abgrenzung sei systemfremd und schlicht nicht zielführend, wenn es um die Beurteilung eines Leistungsanspruches aus dem Krankenversicherungsrecht gehe. Insoweit sei auch die Verwendung der Begriffe von abstrakter oder konkreter Krankheit bzw Gefahr irreführend und terminologisch unsauber. Es sei schlicht nicht denkbar, dass ein Leistungsanspruch ohne eine im Einzelfall vorliegende Krankheit bestehe Diese setze § 27 SGB V für jeden Anspruch auf Krankenbehandlung zwingend voraus. Insoweit sei auch unstreitig, dass die Antragstellerin an Diabetes Typ 1 leide und dies eine Krankheit iSd. § 27 SGB V darstelle. Im konkreten Fall laute die maßgebliche Frage also, ob die beanspruchte häusliche Krankenpflege notwendig sei, um die Verschlimmerung der Diabetes-Erkrankung zu verhüten. Notwendig sei hierbei nach allgemeinem Begriffsverständnis, was medizinisch erforderlich sei, um die Verschlimmerung zu verhindern (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 18. November 1969 - 3 RK 75/66). Die Antragstellerin würde erheblich die Gesundheit schädigende und lebensgefährliche Stoffwechselentgleisungen erleben, wenn ihr Diabetes-Management nicht ausreichend durchgeführt würde. Dies belegten die häufigen und extremen Blutzuckerschwankungen, die ausreichend durch die bereits erstinstanzlich vorgelegte CGM-Zusammenfassung nachgewiesen seien. Logische Konsequenz hieraus sei, dass ohne ein entsprechendes Diabetes-Management die Verschlimmerung des Gesundheitszustands aufgrund der Stoffwechselentgleisungen nicht verhindert würde. Genau dies würde also eintreten, wenn die Antragstellerin keine häusliche Krankenpflege in der Schule erhalte. Für die Frage, in welchem Maß dieser Leistungsanspruch bestehe, komme es aber ebenfalls nicht auf eine abstrakte oder konkrete Gefahr bzw Krankheit an. Auch hier sei das Abstellen auf diese Terminologie sach- und systemfremd und überdies nicht zielführend. Auch hier müsse stattdessen die anspruchsübergreifende systemgerechte Auslegung danach erfolgen, welches Maß der Leistungserbringung im konkreten Fall medizinisch erforderlich sei, um die Verschlimmerung der Krankheit zu verhindern. Medizinisch erforderlich sei eine Maßnahme, die geeignet sei, das Behandlungsziel, mithin die Verhinderung der Verschlimmerung der Krankheit zu erreichen und die unter dem Gebot der Wirtschaftlichkeit bei mehreren Alternativen die günstigste ausreichende und zweckmäßige Behandlung sei. Die punktuelle häusliche Krankenpflege sei aber bereits nicht gleich geeignet wie die kontinuierliche Krankenbeobachtung, um schwere Stoffwechselentgleisungen bei der Antragstellerin zu verhindern. Dies sei einerseits im Hinblick auf das Erreichen des Behandlungsziels der Fall, andererseits aber weil die punktuelle häusliche Krankenpflege in der Praxis nicht realisierbar sei und dadurch der Leistungsanspruch ausgehöhlt würde.

Es fehle an einer Daten- und Studienlage, um die Zeiträume von Stoffwechselentgleisungen bei jüngeren Kindern im Alter der Antragstellerin zu beurteilen. Damit könne aber bereits abstrakt nicht belegt werden, dass bloß punktuelle Einsätze ausreichend seien, um schwere Stoffwechselentgleisungen zu verhindern. Auch ein konkreter Nachweis im Einzelfall scheide aus, denn es wäre der Antragsstellerin nicht zuzumuten, auf ihr Diabetes-Management zu verzichten, um die Zeitabstände der Stoffwechselentgleisung ohne ein solches nachzuweisen. Die ständige Krankenbeobachtung hingegen sei aufgrund ihrer Kontinuität evident hierzu geeignet, da sie eine ständige Überprüfung und das jederzeitige Erkennen einer beginnenden Stoffwechselentgleisung insbesondere auch bei raschem Umschlagen in Blutzuckerspitzen erlaube.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Antragsgegnerin und der Gerichtsakte verwiesen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden.

II.

Die gemäß §§ 172 f SGG form- und fristgerecht erhobene Beschwerde der Antragsgegnerin ist zulässig und begründet.

Dem angefochtenen Beschluss des Sozialgerichts Osnabrück vermag sich der erkennende Senat nicht anzuschließen. Die Antragstellerin hat keinen vorläufigen Anspruch auf häusliche Krankenpflege durch eine Pflegefachkraft in der Schule über den von der Antragsgegnerin bereits bewilligten Umfang hinaus.

Nach § 86b Abs 2 Satz 2 SGG kann das Gericht auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig ist. Das ist immer dann der Fall, wenn ohne den vorläufigen Rechtsschutz schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache im Fall des Obsiegens nicht mehr in der Lage wäre (vgl Bundesverfassungsgericht <BVerfG>, Beschluss vom 19. Oktober 1977, 2 BvR 42/76, BVerfGE 46, 166, 179, 184). Steht dem Antragsteller ein von ihm geltend gemachter Anspruch voraussichtlich zu und ist ihm nicht zuzumuten, den Ausgang des Hauptsacheverfahrens abzuwarten, ist der Antrag auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes begründet. Eine aus Gründen der Gewährung effektiven Rechtsschutzes gebotene Vorwegnahme der Hauptsache im einstweiligen Verfahren ist jedoch nur dann zulässig, wenn dem Antragsteller ohne den Erlass der einstweiligen Anordnung unzumutbare Nachteile drohen und für die Hauptsache hohe Erfolgsaussichten prognostiziert werden können (Keller, Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl, 2023, § 86b Rn 29 mwN). Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund bilden ein bewegliches System, so dass selbst bei einer offensichtlich begründeten Klage ein Anordnungsgrund gegeben sein muss, da § 86b SGG nicht dazu dient, Ansprüche "auf der Überholspur" durchzusetzen (st Rechtsprechung des erkennenden Senats, vgl. Beschluss vom 12. Februar 2021 - L 16 KR 24/21 B ER; Keller, aaO, 86b Rn 2). Eilverfahren sind nicht der schnelleren Rechtsschutzgewährung zulasten anderer Hauptsacheverfahren zu dienen bestimmt (st Rechtsprechung des erkennenden Senats, ua Beschluss vom 24. Februar 2021 - L 16 KR 43/21 B ER; Beschluss vom 16. Juli 2026 - L 16 KR 313/26 B ER). Sowohl der Anordnungsanspruch als auch der Anordnungsgrund sind gemäß § 920 Abs 2 Zivilprozessordnung (ZPO) i.V.m. § 86b Abs 2 Satz 4 SGG glaubhaft zu machen.

Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor, die Antragsteller hat einen Anordnungsanspruch nicht glaubhaft gemacht.

Streitgegenstand des anhängigen Beschwerdeverfahren ist der Anspruch der Antragstellerin gegen die Antragsgegnerin, eine gesetzliche Krankenkasse, in Form einer dauerhaften Krankenbeobachtung während der Schulzeit. Diese Leistung hat die behandelnde Ärztin verordnet. Nur dieser Anspruch war Gegenstand der erstinstanzlichen Entscheidung. Die Abgrenzung zur Behandlungssicherungspflege erfolgt nach der Zielrichtung der Leistung. Dient die Leistung der Bewältigung der Anforderungen des Schulalltages ist der Bedarf der Eingliederungshilfe zuzuordnen. Geht es - wie hier - um die Beobachtung der körperlichen Situation, um ggf in medizinisch-pflegerischer Hinsicht intervenieren zu können, handelt es sich um Behandlungssicherungspflege (vgl Hessisches LSG, Beschluss vom 15. März 2017 - L4 SO 23/17 B ER; vgl auch LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 19. März 2025 - L 11 KR 302/25 Er-B Rn 25).

Ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 2 SGB V in Form der dauerhaften Krankenbeobachtung durch eine Individualbegleitung während des Schulbesuchs von Montag bis Freitag täglich über den von der Antragsgegnerin bewilligten Umfang hinaus ist nicht glaubhaft gemacht worden. Die Antragsgegnerin bewilligte mit Bescheid vom 26. März 2026 für den Zeitraum vom 1. August 2026 bis 1. Februar 2027 bis zu sechs Einsätze pro Tag für jeweils bis zu 20 Minuten Dauer von montags bis freitags, bei tatsächlicher Anwesenheit der Antragstellerin. Ein Anspruch auf Individualbegleitung über den gesamten Schultag ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 37 Abs 2 SGB V.

Allerdings ist der Anwendungsbereich des § 37 Abs 2 SGB V nicht durch § 37c SGB V gesperrt. Eine außerklinische Intensivpflege (AKI) nach §§ 37c SGB V richtet sich an schwerstpflegebedürftige Menschen mit besonders hohem Pflegebedarf, die wegen des medizinischen Fortschritts auch außerhalb von Krankenhäusern und Hospizen gepflegt werden können (Knorr in Schlegel/Voelzke, juris-PK SGB V, 5. Aufl 2025, Stand: 1. April 2025, § 37c Rn 17; LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 30. Juni 2025 - L 16 KR 241/25 B ER; auch LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 19. März 2025 - L 11 KR 302/25 ER-B Rn 23). Nach § 37c Abs 1 Satz 1 bis 4 SGB V haben Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege Anspruch auf außerklinische Intensivpflege. Ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege liegt vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachperson zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachperson erforderlich ist. Die Leistung bedarf der Verordnung durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt, die oder der für die Versorgung dieser Versicherten besonders qualifiziert ist, § 37c Abs 1 Satz 4 SGB V. Nach § 4 Abs 1 AKI-RL ist die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege bei Versicherten zulässig, bei denen wegen Art, Schwere und Dauer der Erkrankung in den Fällen des § 1 Abs 4 Satz 1 Nr 4 AKI-RL die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder in den Fällen des § 1 Abs 4 Satz 1 Nr 1 bis 3 AKI-RL ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft notwendig ist, weil eine sofortige ärztliche oder pflegerische Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich unvorhersehbar erforderlich ist, wobei die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden können.

§ 37c SGB V ist lex specialis zu § 37 Abs 2 SGB V für den Fall, dass ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege erforderlich ist. Ansonsten engt er den Anwendungsbereich des § 37 Abs 2 SGB V weder ein noch beschränkt er ihn (LSG Baden-Württemberg, aaO, Rn 22, 23; im Ergebnis auch LSG Niedersachsen-Bremen, aaO). AKI ist hier weder verordnet noch beantragt worden.

Die Voraussetzungen des § 37 Abs 2 SGB V über den von der Antragsgegnerin bewilligten Umfang hinaus sind nicht glaubhaft gemacht. Gemäß § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 4 SGB V umfasst die Krankenbehandlung auch die häusliche Krankenpflege. Nach § 37 Abs 2 SGB V erhalten Versicherte als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Zur Behandlungspflege gehören alle Maßnahmen, die durch die bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise von den Vertretern medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien erbracht werden. Die Hilfeleistungen umfassen zB Maßnahmen verschiedenster Art, wie zB Injektionen, Verbandwechsel, Katheterisierung, Einläufe, Dekubitusversorgung, Blutzuckermessungen, Medikamentengabe, Kontrolle der Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten (BSG, Urteil vom 10. November 2005 - B 3 KR 38/04 R Rn 14).

Der GBA beschließt gemäß § 92 Abs 1 SGB V die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten, dabei ist auch den besonderen Erfordernissen der Versorgung der Kinder und Jugendlichen sowie behinderter Menschen Rechnung zu tragen. Der GBA beschließt gemäß § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V Richtlinien über die Verordnung häuslicher Krankenpflege. Dazu gehört nach § 92 Abs 7 Nr 3 SGB V auch die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege (vgl auch § 37 Abs 6 und 7 SGB V). Nach § 1 Abs 4 Satz 3 HPK-RL vom 17. September 2009, zuletzt geändert am 16. Oktober 2025 (in Kraft ab 12. Dezember 2025), sind die in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege grundsätzlich dem der Richtlinie als Anlage beigefügten Leistungsverzeichnis zu entnehmen. Dort nicht aufgeführte Maßnahmen sind grundsätzlich nicht als häusliche Krankenpflege verordnungs- und genehmigungsfähig.

Reine Aufsichtsmaßnahmen oder eine allgemeine Krankenbeobachtung gehören grundsätzlich nicht zu den Leistungen der Behandlungspflege. Sowohl die Krisenintervention als auch die Beobachtung eines Versicherten durch eine medizinische Fachkraft können aber ausnahmsweise vom Anspruch auf Behandlungspflege erfasst werden, wenn diese wegen der Gefahr lebensbedrohlicher Komplikationen von Erkrankungen jederzeit einsatzbereit sein muss, um die nach Lage der Dinge erforderlichen medizinischen Maßnahmen durchzuführen und wenn pflegerische Interventionen zur Abwendung von Krankheitsverschlimmerung nicht nur möglicherweise, sondern mit Gewissheit täglich erforderlich sind und lediglich die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß sich nicht im Voraus bestimmen lassen (BSG, Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 35/04 R Rn 16 zu den HPK-RL vom 16. Februar 2000 in der Fassung der Änderung vom 24. März 2003). Dazu kann im Einzelfall auch eine Schulbegleitung gehören, die bei einem an Diabetes erkrankten Kind während der Schulzeit zur jederzeitigen Intervention zB bei schwankenden Blutzuckerwerten erfolgt (vgl LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27. Juli 2022 - L 5 KR 2686/21; Beschlüsse vom 19. März 2025 - L 11 KR 391/25 ER-B; L 11 KR 302/25 ER-B; LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 22. Oktober 2024 - L 16 KR 401/24 B ER; LSG Sachsen, LSG Sachsen. Beschluss vom 7. August 2026 - L 1 KR 85/26 B ER).

Erforderlich ist häusliche Krankenpflege zur Sicherung der ärztlichen Behandlungsziele, wenn sie dafür unentbehrlich und unvermeidlich ist (Nolte, Kasseler Kommentar, § 37 Rn 11; Knorr, aaO, Rn 63). Die Leistungen müssen nach § 12 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs 2 SGB V).

Soweit der GBA in der Änderung der HKP-RL die bisher im Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege (Leistungsverzeichnis) der Anlage zur HKP-RL unter Ziffer 24 genannten Leistungen der speziellen Krankenbeobachtung bei täglichen lebensbedrohlichen Situationen, deren genauer Zeitpunkt und das genaue Ausmaß nicht bestimmt werden konnte, gestrichen hat, folgt daraus nicht, dass solche Leistungen überhaupt nicht mehr im Rahmen des § 37 Abs 2 SGB V erbracht werden können. Die Befugnis des GBA, einen nach Maßgabe des Gesetzesrechts in § 37 Abs 2 SGB V bestehenden Leistungsanspruch aus dem Katalog der verordnungsfähigen Leistungen völlig auszuschließen, verstößt nach der Rechtsprechung des BSG gegen Gesetzesrecht (BSG, Urteil vom 19. Juli 2004 - B 3 KR 38/04; BSG, Beschluss vom 15. März 2018 - B 3 KR 62/17 B Rn 10; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 19. März 2025 - L 11 KR 302/25 ER-B Rn 25).

Die Voraussetzungen für eine Krankenbeobachtung über den von der Antragsgegnerin im Bescheid vom 26. März 2026 anerkannten Umfang sind nicht glaubhaft gemacht worden.

Das Leistungsverzeichnis zur HKP-RL enthält mit den Leistungen in Nr 11 Blutzuckermessungen und in Nr 11a Interstitielle Glukosemessungen spezielle Leistungen in Bezug auf Diabetes Mellitus. Nach Ziffer 18 sind Injektionen und nach Ziffer 7 der HKP-RL sind Anleitung zur Behandlungspflege verordnungsfähig.

Die behandelnde Ärztin hat hier am 28. November 2025 häusliche Krankenpflege in Form von Medikamentengabe und Injektionen mit Blutzuckermessungen, ggf KE-Berechnung entspr. Insulinmenge abgeben, verordnet. Es ist uneingeschränkt nachvollziehbar, dass die erst sechsjährige Antragsteller trotz Insulinpumpe nicht allein in der Lage ist, die Insulintherapie alleine anzupassen. Auch der MD hat in seinem Gutachten ausgeführt, dass Blutzuckermessungen nicht zuverlässig selbstständig durchgeführt und die Messwerte auch entsprechend interpretiert werden könnten. Die Insulingabe sei einem sechsjährigen Kind nicht ohne Aufsicht einer geschulten Person möglich. Bei fehlenden Angaben und nicht vorliegender Pflegedokumentation könne aus Erfahrung festgehalten werden, dass etwa 4-6 Interventionen (Kohlenhydratberechnung und Insulingabe zu den Mahlzeiten, häufiger die Gabe zusätzlicher Kohlenhydrate bei niedrigem Blutzucker, gelegentlich Korrekturboli bei hohen Blutzuckerwerten) pro Schultag erforderlich seien. Dabei vereinfache die Ausstattung mit einer Insulinpumpe, einem Glukosesensor und einem AID-System die Betreuung eines entsprechenden Kindes erheblich und verschaffe deutlich mehr Sicherheit beim Diabetesmanagement. Der vorhandene Sensor warne bei Hypoglykämien, so dass rechtzeitig eine Kohlenhydratzufuhr erfolgen könne, dies könne dann auch durch einen geschulten Laien/Assistenzkraft erfolgen. Das vorhandene AID-System sorge nachweislich dafür, dass Blutzuckerwerte häufiger im Zielbereich lägen, ohne dass Interventionen von außen erforderlich seien. Das System steuere sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien entgegen.

Die Antragsgegnerin hat dem Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 2 SGB V damit hinreichend Rechnung getragen, denn sie bewilligte mit Bescheid vom 26. März 2026 für den Zeitraum vom 1. August 2026 bis 1. Februar 2027 sodann bis zu sechs Einsätze pro Tag für jeweils bis zu 20 Minuten Dauer von montags bis freitags, bei tatsächlicher Anwesenheit der Antragstellerin. Zudem ist die Antragstellerin von der Antragsgegnerin mit einem Dexcom G7 System und einer Omnipod 5-Insulinpumpe im Automodus zur Blutzuckermessung versorgt.

Eine allgemeine Krankenbeobachtung sieht § 37 Abs 2 SGB V iV mit den HKP-RL grundsätzlich nicht vor. So hat auch die behandelnde Ärztin auf ihrer Verordnung keine allgemeine Krankenbeobachtung verordnet, sondern unter "weitere Hinweise" "zusätzliche Assistenz im Rahmen des BTHG" notiert.

Selbst bei schwerstpflegebedürftigen Patienten iS von § 37c SGB V ist eine dauerhafte Krankenbeobachtung nur unter sehr eingeschränkten Voraussetzungen möglich. Nach § 4 Abs 1 AKI-RL muss die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder in den Fällen des § 1 Abs 4 Satz 1 Nr 1 bis 3 AKI-RL ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft notwendig sein, weil eine sofortige ärztliche oder pflegerische Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich unvorhersehbar erforderlich ist, wobei die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden können. Es muss also mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich unvorhersehbar eine sofortige ärztliche oder pflegerische Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen erforderlich werden. Damit definiert selbst die AKI-RL für schwerstkranke Patienten als Maßstab des besonders hohen Bedarfs eine außergewöhnliche Interventionsfrequenz. Eine rein abstrakte Gefahr allein ist nicht ausreichend (vgl auch Beschluss des Senates vom 12. Mai 2025 -L 16 KR 154/26 B ER). Ein Absenken des geforderten Maßstabs der hohen Wahrscheinlichkeit von täglichem Auftreten einer lebensbedrohlichen Situation auf ein täglich mögliches Auftreten würde den Sinn und Zweck der AKI verkennen. Entscheidend für den Umfang des Hilfebedarfs ist die Wahrscheinlichkeit, mit der die lebensbedrohliche Situation, die eine sofortige Intervention erfordert, täglich auftritt (LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 15. September 2026 - L 16 KR 342/26 B ER zur AKI).

Zwar hat das BSG zu Abschnitt I Nr 3 der HKP-RL vom 16. Februar 2000, wonach dort nicht in der Anlage genannte Maßnahmen nicht verordnungsfähig seien, ausgeführt, dass ein nach Maßgabe des Gesetzesrechts in § 37 Abs 2 SGB V bestehender Leistungsanspruch durch möglicherweise entgegenstehendes Richtlinienrecht nicht eingeschränkt werden oder ausgeschlossen werden kann (BSG, aaO, Rn 19). Hier hat aber bereits der GBA einen Ausnahmetatbestand geschaffen. Der Richtliniengeber hat hier die Voraussetzungen des § 37 Abs 2 SGBV näher ausgestaltet und auch Ausnahmen zugelassen. Gemäß § 1 Abs 4 Satz 3 HKP-RL sind nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege iS des § 37 SGB V in medizinisch begründeten Ausnahmefällen verordnungs- und genehmigungsfähig, wenn sie Bestandteil eines vom Verordner erstellten Behandlungsplanes sind, im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind und von geeigneten Pflegekräften erbracht werden sollen.

Die Richtlinien des GBA haben normativen Charakter und sind für die Beteiligten verbindlich (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 21; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr 12; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5; BSG SozR 4-2500 § 132a Nr 3; BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 7; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 8; vgl auch amtl Begründung zu den Ergänzungen von § 92 Abs 1 SGB V durch das GMG - BT-Drucks 15/1525 oder die Ergänzungen des Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung des GKV-WSG). Das BSG hat keine Zweifel an der verfassungsrechtlichen Legitimation des GBA als untergesetzlichem Normgeber in der Form, wie sie inzwischen gesetzlich festgelegt ist (BSG, Urteil vom 22. April 2015 - B 3 KR 16/14 R Rn 25).

Für die Verordnung einer nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführten Maßnahmen müsste ein Ausnahmefall vorliegen, die Maßnahme müsste Teil eines Behandlungsplanes sein, im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sein und durch eine geeignete Pflegekraft erbracht werden müssen. Weder ist hier ein medizinisch begründeter Ausnahmefall glaubhaft gemacht noch muss die allgemeine Beobachtung im Schulalltag von geeigneten Pflegekräften erbracht werden.

Allein die Diabeteserkrankung vermag einen Ausnahmefall nicht zu begründen. Die Antragsgegnerin hat zutreffend darauf hingewiesen, dass die Abweichung vom Zielbereich und die infolgedessen mehrfach tägliche anzupassende Insulintherapie, zu der die Antragstellerin altersbedingt nicht in der Lage ist, der Grund sind, warum überhaupt ein Anspruch auf Leistungen der HPK in der mit Bescheid vom 26. März 2026 gewährten Form besteht. Auch die Schwankung des Blutzuckerspiegels vermag grundsätzlich die Anspruchsvoraussetzung nicht zu begründen, dass pflegerische Interventionen einer medizinischen Fachkraft wegen der Gefahr lebensbedrohlicher Komplikationen mit Gewissheit täglich erforderlich sind (vgl so bereits LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 1. August 2025 - L 16 KR 261/25 B ER). Auch das BSG hat in seinem Urteil vom 10. November 2005 - B 3 KR 38/04 R für eine allgemeine Patientenbeobachtung vorausgesetzt, dass pflegerische Interventionen nicht nur möglicherweise oder eventuell erforderlich sind, sondern mit Gewissheit täglich erforderlich sind und lediglich die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß sich nicht im Voraus bestimmen lassen (BSG, aaO; Rn 16). Diese Voraussetzungen liegen hier nach der Stellungnahme des MD jedoch nicht vor.

Der MD hat dazu im konkreten Fall der Antragstellerin ausgeführt, dass den vorgelegten Unterlagen nicht zu entnehmen sei, dass es täglich mit hoher Wahrscheinlichkeit zu lebensbedrohlichen Situationen komme, in denen unmittelbar ärztlich oder pflegerisch eingegriffen werden müsse. Zudem hat er dargelegt, dass es sich nicht um spezifisch pflegerische Interventionen handelt, ausreichend sei in der Regel die Gabe von Traubenzucker oder ähnlichem. Bei der Gabe von Traubenzucker handele es sich jedoch nicht um eine spezifische pflegerische Intervention, vielmehr könne diese auch durch jeden Laien verabreicht werden. Dabei vereinfache die Ausstattung mit einer Insulinpumpe, einem Glukosesensor und einem AID-System die Betreuung eines entsprechenden Kindes erheblich und verschaffe deutlich mehr Sicherheit beim Diabetesmanagement. Der vorhandene Sensor warne bei Hypoglykämien, so dass rechtzeitig eine Kohlenhydratzufuhr erfolgen könne, dies könne dann auch durch einen geschulten Laien/Assistenzkraft erfolgen. Eine Pflegefachkraft ist dafür nach Beurteilung des MD nicht erforderlich.

Auch wenn der Senat eine durchgehende Beaufsichtigung von an Diabetes erkrankten Kindern in Kindergarten und Grundschule für wünschenswert hält, geht er davon aus, dass ein Anspruch darauf gemäß § 37 Abs 2 SGB V iV mit § 1 Abs 4 Satz 3 HPK-RL gegen die GKV nur im - hier nicht vorliegenden - Ausnahmefall bestehen kann. Auch der GBA geht in seinem Beschluss vom 18. Juni 2026 offenbar davon aus, dass eine Rechtsgrundlage für eine 1:1 Betreuung in der Grundschule zu Lasten der GKV derzeit nicht besteht.

Auch eine besondere Eilbedürftigkeit ist angesichts der von der Antragsgegnerin bewilligten Versorgung in Form von bis zu sechs Einsätzen pro Schultag für jeweils bis zu 20 Minuten Dauer von montags bis freitags und der Versorgung mit einem Dexcom G7 System und einer Omnipod 5-Insulinpumpe im Automodus zur Blutzuckermessung nicht ersichtlich (vgl auch Beschluss des Senates vom 1. August 2025 - L 16 KR 261/25 B ER).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Dieser Beschluss ist nicht mit der Beschwerde anfechtbar (§ 177 SGG)