Erhalten Versicherte eine GKV-Leistung (hier: stationäre Krankenhausbehandlung zur Implantation eines …

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für die Implantation eines implantierbaren Loop-Rekorders (ILR) in Höhe von 4.636,69 EUR.

Der 1959 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Vom 22. April bis 25. April 2019 wurde er wegen eines am 22. April 2019 erlittenen Hirninfarktes in der Neurologischen Klinik des Helios Hanseklinikums Stralsund in Greifswald behandelt. Ab dem 07. Mai 2019 schloss sich eine Rehabilitationsbehandlung an.

Der Chefarzt der Klinik für Kardiologie, Rhythmologie, des Herz-Kreislauf-Zentrums Klinikum HR GmbH beantragte am 29. Mai 2019 die Kostenübernahme für die Implantation eines ILR zur Aufzeichnung von auffälligen Herzrhythmusstörungen. Das Gerät solle helfen, die Ursache für den erlittenen Schlaganfall aufzuklären.

Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 13. Juni 2019 ab. ILR seien bislang nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zugelassen. Die beantragte Behandlung außerhalb der vertragsärztlichen Behandlung könne daher nicht zu Lasten der Beklagten erfolgen.

Die Implantation erfolgte am 02. Juli 2019 durch die Herz-Kreislauf-Zentrum Klinikum HR GmbH. Zugrunde lag ein Behandlungsvertrag vom selben Tag über eine „vollstationäre Behandlung zu den in den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) des Krankenhauses niedergelegten Bedingungen.“ Der Vertrag enthielt den Hinweis: „Für den Fall, dass keine Kostenübernahmeerklärung eines Sozialleistungsträgers, eines sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgers oder einer privaten Krankenversicherung vorgelegt wird oder die Kostenübernahmeerklärung nicht die Kosten aller in Anspruch genommenen Leistungen abdeckt, ist der Patient ganz bzw. teilweise als Selbstzahler zur Zahlung des Entgeltes für die Krankenhausleistungen verpflichtet.“

Mit Datensatz vom 04. Juli 2019 rechnete der Krankenhausträger die stationäre Behandlung des Klägers gegenüber der Beklagten mit einem Gesamtbetrag in Höhe von 4.721,91 EUR ab. Die Beklagte beglich den Betrag am Folgetag, veranlasste jedoch eine Prüfung durch den MDK.

Am 08. Juli 2019 erhob der Kläger gegen den Bescheid der Beklagten vom 13. Juni 2019 Widerspruch und machte geltend, der ILR sei ihm aufgrund des aktuellen Echokardiographie-Befundes wegen des dringenden Verdachtes auf eine kardioembolische Genese des Hirninfarktes angeraten worden.

Mit Schlussrechnung vom 02. August 2019, auf die wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, stellte der Krankenhausträger die stationäre Behandlung auch dem Kläger in Rechnung. Unter Angabe der Hauptdiagnose (ICD-10-GM) I63.8 (Sonstiger Hirninfarkt) und u. a. der Prozeduren (OPS) 5-377.8, 5-377.d) wurden die Fallpauschale B17A und ein Gesamtrechnungsbetrag in Höhe von 4.731,91 EUR abgerechnet. Der Kläger trägt vor, die Rechnung auch bezahlt zu haben; einen Nachweis hierfür hat er trotz gerichtlicher Aufforderung nicht vorgelegt.

Am 26. August 2019 forderte die Beklagte den gesamten Rechnungsbetrag von der Herz-Kreislauf-Zentrum Klinikum HR GmbH zurück. Der Krankenhausträger beglich die Rückforderung nachfolgend.

Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 23. September 2019 zurück. Sie stützte sich hierbei auf ein Gutachten des MDK vom 06. August 2019, wonach es sich um eine neue Untersuchungsmethode handele, die noch nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) empfohlen worden sei. Eine notstandsähnliche Situation habe nicht vorgelegen. Zur Abklärung kardioembolischer Ursachen stehe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ein Langzeit-EKG oder ein serielles Langzeit-EKG zur Verfügung.

Mit seiner am 22. Oktober 2019 bei dem Sozialgericht Stralsund erhobenen Klage hat der Kläger Kostenerstattung begehrt und mit einem Systemversagen begründet. Werde eine Leistung durch die GKV materiell geschuldet, jedoch aufgrund fehlender Umsetzung in den entsprechenden Vorschriften und Normen von der Krankenkasse jedoch abgelehnt, bestehe ein Anspruch des Versicherten nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Bei dem ILR handele es sich um eine notwendige Leistung. Es habe eine dringende Indikation bestanden. Die Leistung habe nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V entsprochen. Es handele sich nicht um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB). ILR seien vielmehr im stationären Bereich langjährig erprobt und bekannt. Sie könnten nicht allein deshalb neuartig sein, weil die Implantation jetzt auch ambulant möglich sei. Das Systemversagen bestehe darin, dass der in der stationären Behandlung seit Jahrzehnten als Leistung anerkannte ILR aufgrund der inzwischen bestehenden Möglichkeit der ambulanten Implantation unter Verweis auf den Vorrang der ambulanten Behandlung von den Krankenkassen nicht mehr übernommen werde. Hierfür hat sich der Kläger auch auf ein Rechtsgutachten aus März 2019 bezogen, welches von der Kanzlei seiner zweitgenannten Prozessbevollmächtigten im Auftrag eines Medizingeräteherstellers erstellt wurde und auf dessen Inhalt wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird.

Der Kläger hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 13. Juni 2019 in der Form des Widerspruchsbescheids vom 23. September 2019 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihm die ausgelegten Kosten für die Implantation eines Ereignisrecorders zur Aufzeichnung von auffälligen Herzrhythmusstörungen in Höhe von 4.636,69 EUR zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat insbesondere auf ein weiteres MDK-Gutachten vom 05. Februar 2020 verwiesen.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 31. Mai 2021 abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, für einen Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V fehle es an einem Anspruch des Klägers auf die ambulante ILR als Sachleistung im Rahmen der GKV. Bestehe kein Anspruch des Versicherten auf die Versorgung mit dem Ereignisrecorder, könne auch keine Erstattung der dadurch entstandenen Kosten erfolgen. Eine ILR stelle eine NUB im Sinne des § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V dar und könne ohne Empfehlung des G-BA nicht beansprucht werden. Als „neu“ sei eine Methode einzustufen, wenn sie bisher überhaupt nicht oder jedenfalls nicht in dieser Form Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung gewesen sei. Davon sei auszugehen, falls für sie zum Zeitpunkt der Behandlung keine abrechnungsfähige Position in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben aufgeführt sei, was für die ILR zutreffe. Eine Ausnahme vom Verbot mit Erlaubnisvorbehalt komme nicht in Betracht. Ein Systemversagen liege nicht vor. Der G-BA sei zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht sachwidrig oder willkürlich untätig gewesen. Aus dem Gutachten des MDK vom 06. August 2019 gehe hervor, dass zur Detektion eines Vorhofflimmerns nach transitorisch ischämischen Attacken oder kryptogenem Schlaganfall mittels implantierbaren Ereignisrecorder bisher nur eine Studie (CRYSTAL, Sanna 2014) vorliege. Es habe nur eine höhere Detektionsrate durch die ILR belegt werden können. Es sei aber offengeblieben, ob die entdeckten Ereignisse in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem Indexereignis gestanden haben und ob kurze Episoden eines Vorhofflimmerns überhaupt klinisch relevant seien. Eine Metaanalyse (Afzal MR 2015) weise darauf hin, dass die klinische Relevanz besserer Detektionsraten ungeklärt sei. Eine andere Metaanalyse (De Angelis G 2016) sei zu dem Ergebnis gelangt, dass die vorliegenden Studien nur begrenzt aussagekräftig und methodisch gute randomisierte Studien weiterhin erforderlich seien. Die Ergebnisse einer großen multizentrischen randomisierten Studie (SAF-FO) lägen noch nicht vor (Toni D 2016). Ein sicherer Nutzen für Patienten nach Schlaganfällen sei demnach nicht belegt, weil ein Zusammenhang zwischen Vorhofflimmern und ischämischen Attacken/kryptogenen Schlaganfällen nicht habe validiert werden können. Des Weiteren verfügten die Geräte nur über eine begrenzte Speicherkapazität. Bei dieser Sachlage sei ein Systemversagen nicht zu begründen. Für eine lebensbedrohliche Erkrankung oder eine notstandsähnliche Lage, bei der ein erheblicher Zeitdruck für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf bestehe, finde sich vorliegend kein Anhalt. Das durch den Ereignisrecorder detektierbare Vorhofflimmern selbst stelle noch keine akut lebensbedrohliche Erkrankung dar. Andere anerkannte medizinische Maßnahmen seien verfügbar, etwa das Langzeit-EKG oder ein externer Loop-Recorder.

Gegen das ihm am 04. Juni 2021 zugestellte Urteil hat der Kläger am 17. Juni 2021 Berufung eingelegt und diese im Wesentlichen mit einem „doppelten Systemversagen“ begründet.

Die ILR sei vorliegend auch im Sinne von § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V medizinisch notwendig gewesen, weil eine Genese des Schlaganfalls nicht möglich gewesen sei, insbesondere der sichere Nachweis einer kardialen Emboliequelle nicht habe geführt werden können. Auch nach intensiver Untersuchung in einer fachärztlichen internistischen Praxis habe keine konkrete Ursache gefunden, sondern nur der dringende Verdacht einer kardioembolischen Genese via absoluter Arrhythmie bei dilatiertem linken Vorhof geäußert werden können. Der MD sei weder medizinisch in der Lage noch rechtlich befugt, in die Diagnosestellung und Therapieempfehlung des behandelnden Arztes einzugreifen. Serielle Langzeit-EKGs seien als Alternative von den behandelnden Fachärzten erwogen und als unzureichend verworfen worden. In Deutschland seien im Jahr 2019 allein im stationären Sektor über 2.500 Ereignisrekorder implantiert worden. Die gemäß Leitlinien geforderten mindestens 72 Stunden Herzrhythmus-Überwachung vor Implantation eines Ereignisrekorders seien mittels Monitorings während des stationären Aufenthaltes und ein über die Entlassung hinausgehendes Langzeit-EKG geleistet worden. Zusätzlich erfolgten während des Reha-Aufenthaltes weitere EKG-Aufzeichnungen. Da diese allesamt ohne diagnostisches Resultat geblieben seien, sei vom Kardiologen der Reha-Klinik die Empfehlung für einen Ereignisrekorder ausgesprochen worden.

Eine ILR stelle eine nach nationalen und internationalen Leitlinien und Empfehlungen der Fachgesellschaften etablierte Methode zur Detektion von unerkanntem Vorhofflimmern nach Schlaganfall bzw. zur Abklärung kardialer Ursachen wiederholter Synkopen dar. Durch ILR werde die Aufklärungsrate unerkannter Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern bei Schlaganfallpatienten deutlich erhöht. ILR wiesen eine deutliche diagnostische Überlegenheit gegenüber der konventionellen Überwachung auf. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2019 habe den Diagnosegewinn bestätigt und belege zudem einen deutlichen Einfluss auf die Einleitung einer Antikoagulationstherapie mit der Folge eines um 55% verminderten Risikos eines erneuten Schlaganfalls. Auch das britische NICE-Institut (“National Institute for Health and Care Excellence”) habe im September 2020 den Einsatz von ILR bei Patienten nach kryptogenem Schlaganfall als klinisch sinnvoll und kosteneffektiv eingestuft und empfohlen, ebenso wissenschaftliche Institute und Kostenträger in anderen EU-Mitgliedsstaaten, wie in Frankreich, Spanien und Italien, ohne dass die Notwendigkeit weiterer Studien gesehen werde. Ein individueller Leistungsanspruch im Rahmen der stationären Versorgung sei von der Rechtsprechung bestätigt worden (Hinweis auf LSG Baden-Württemberg vom 18. August 2020 – L 11 KR 2084/19). Durch den technischen Fortschritt könnten jüngere Produktgenerationen von Loop-Rekordern minimalinvasiv ambulant implantiert werden. Wegen des Vorrangs der ambulanten Versorgung könnten GKV-Patienten die Leistung jetzt vielfach nicht mehr stationär in Anspruch nehmen. Hierin liege ein erstes Systemversagen, denn es sei höchst widersprüchlich, für eine medizinisch indizierte Versorgung auf den Vorrang der ambulanten Versorgung zu verweisen, andererseits dort aber nicht die erforderliche Abrechnungsziffer im EBM zu schaffen, obschon zwischenzeitlich Abrechnungsziffern für alle Arten aktiver Implantate (1-Kammer-, 2-Kammer- und 3-Kammer- Schrittmacher und-Defibrillatoren) existierten.

Da der Einsatz von Loop-Rekordern im stationären Bereich eine seit langem etablierte Versorgungsmethode darstelle, sei seine Qualifizierung als NUB falsch; allein durch den „Transfer“ in den ambulanten Bereich werde die Methode nicht „neu“. Insbesondere sei hiermit keinerlei Einfluss auf das Risiko für die zu behandelnden Patienten, die Versorgungsqualität oder Wirtschaftlichkeit verbunden, sodass eine vorherige Bewertung durch den G-BA nicht angezeigt sei. Die formelle, allein auf das Fehlen einer Abrechnungsziffer abstellende Sichtweise greife zu kurz. Sie stehe in Widerspruch sowohl zum Normzweck des § 135 SGB V als auch zur Rechtsprechung des BSG, wonach eine NUB vorliege, "wenn sich der diagnostische bzw. therapeutische Nutzen aus einer bisher nicht erprobten Wirkungsweise der Methode ergeben solle bzw. sich ihr Wirkprinzip oder ihr Anwendungsgebiet von anderen, in der vertragsärztlichen Versorgung bereits eingeführten systematischen Herangehensweisen wesentlich unterscheide, oder wenn mit der Methode aus anderen Gründen ,,gesundheitliche Risiken" verbunden sein könnten, denen bisher nicht nachgegangen worden sei. Eine neue Wirkungsweise und bisher nicht erforschte Risiken könnten sich auch aus der Komplexität der Materie oder ihres technischen Ablaufs ergeben“ (Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 6/16 R). Der MD Sachsen- Anhalt habe in einer Entscheidung vom 27. September 2022 ausgeführt, dass eine Methodenbewertung des G-BA unter Berücksichtigung dessen Verfahrensordnung eher nicht zu erwarten sei, da die Methode etabliert, leitlinienempfohlen und zweckmäßig sei, sodass die Beurteilung hierauf gestützt werden könne.

Selbst bei Annahme einer NUB liege aber ein weiteres Systemversagen darin, dass der für eine Bewertung des G-BA erforderliche Antrag von den Antragsberechtigten nicht gestellt worden sei. Der Bundesverband der Medizintechnologie habe bereits im Jahr 2017 beim Bewertungsausschuss einen Antrag auf Einrichtung einer Abrechnungsziffer für die Implantation von Ereignisrekordern gestellt, der aber bis heute nicht beschieden sei, ein pflichtwidriges Versäumnis, welches nicht durch die im Jahr 2019 noch ausstehenden Ergebnisse der SAFFO-Studie gerechtfertigt sei. Durch den Einsatz von Loop-Rekordern im stationären Bereich bestehe bereits ein breiter Erfahrungsschatz und ein gesicherter Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse, was in entsprechenden Leitlinien zum Ausdruck komme. Diesen gesicherten Erkenntnisstand aus dem stationären Sektor für den ambulanten Bereich auszublenden stelle eine sachlich nicht gerechtfertigte „Silo-Betrachtung“ dar, wie das BSG in anderem Zusammenhang zum Ausdruck gebracht habe (Hinweis auf Urteil vom 7. Mai 2013 – B 1 KR 44/12 R -, juris Rn. 25).

Der Einwand, nicht alle innovativen Leistungen könnten zeitnah vom G-BA bewerten werden, blende die besonderen Umstände des vorliegenden Einzelfalls sachwidrig aus. Bei ILR gehe es gerade nicht um eine beliebige innovative Leistung, sondern um eine solche, die im stationären Bereich seit Jahren erbracht worden sei. Wenn diese Leistung aus wirtschaftlichen Gründen in die ambulante Versorgung verlagert und zugleich als neue Untersuchungsmethode ausgeschlossen werde, sei die Einleitung eines Bewertungsverfahrens zur Vermeidung eines „versorgungsrechtlichen Teufelskreises“ zwingend geboten.

Ein Versorgungsanspruch habe auch unter dem Aspekt einer lebensbedrohlichen bzw. wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung bestanden. Schlaganfälle zählten zu den häufigsten Todesursachen in Deutschland. Ohne eine adäquate Versorgung, die nur auf einer verlässlichen Diagnose beruhen könne, bestehe ein erhebliches Risiko für Mortalität, Behinderung und Invalidität, erst recht bei einem drohenden Rezidiv. Anderweitige Diagnosemöglichkeiten (insbesondere mehrfache Durchführung eines sog. Holter-EKG) seien bereits ausgeschöpft gewesen. Auch wenn die Implantation eines ILR noch keine kausale Behandlung, sondern nur eine differenzialdiagnostische Abklärung beinhalte, sei diese doch zentraler Bestandteil einer hierauf basierenden Therapieentscheidung. Auch im Gutachten des MDK vom 06. August 2019 werde eingeräumt, dass die vorliegenden Daten zur „allenfalls eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf erkennen“ ließen.

Die Entscheidungen des LSG Hamburg 27. Oktober 2021 (L 1 KR 26/21 und L 1 KR 41/21) beruhten jeweils auf dem Aspekt einer primären Fehlbelegung, während der Kläger vorliegend keine stationäre, sondern lediglich eine ambulante Behandlung in Anspruch genommen habe. Der Einwand „ambulant vor stationär“ könne nur eingreifen, wenn eine ambulante Behandlung eine echte Option darstelle, woran es fehle, wenn eine Abrechnung im ambulanten Bereich mangels Abrechnungsziffer gar nicht möglich sei. Es verstoße gegen den Grundsatz der Einheit und Widerspruchsfreiheit der Rechtsordnung, wenn eine medizinisch notwendige Leistung unter Verweis darauf vorenthalten werde, dass diese in einem anderen Bereich erbracht werden müsse, sie dort aber gar nicht zur Verfügung stehe. Der Kläger verweist schließlich auf ein Gutachten von Huster, welches im Auftrag eines auf den Medizinbereich fokussierten Beratungs- und Lobbying-Unternehmens erstellt worden ist.

Selbstverständlich habe er die Rechnung des Krankenhauses vom 02. August 2019 beglichen. Dass die Abrechnung im Wege einer DRG-Fallpauschale für stationäre oder teilstationäre Leistungen erfolgt sei, stehe seinem Erstattungsanspruch nicht entgegen. In Ermangelung einer Abrechnungsziffer für die ambulante Versorgung habe die Rechnung nur in Anlehnung an die Kriterien für stationäre oder teilstationäre Leistungen erfolgen können. Da das Fehlen einer spezifischen Abrechnungsziffer ein Systemversagen darstelle, könne der Rückgriff auf die Abrechnungsziffern für den stationären Bereich dem Erstattungsanspruch des Klägers nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch ("SGB V") nicht entgegengehalten werden.

Der Kläger beantragt:

Das Urteil des Sozialgerichts Stralsund vom 31. Mai 2021 und der Bescheid der Beklagten vom 13. Juni 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. September 2019 werden aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 4.636,69 EUR zu zahlen.

Die Beklagte beantragt:

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Sie macht sich im Wesentlichen die Urteilsgründe des Sozialgerichts zu Eigen. Wie der MD in seinem Gutachten vom 06. August 2019 dargelegt habe, hätten zum Zeitpunkt der Behandlung des Klägers hinreichende Studien nicht vorgelegen; insbesondere nicht die Ergebnisse einer großen multizentrischen randomisierten Studie (SAFFO), deren Abschluss erst für den Sommer 2021 in Aussicht gestellt waren. Im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung habe weder für den G-BA noch für die nach § 135 SGB V Antragsberechtigten Veranlassung bestanden, ein Bewertungsverfahren einzuleiten, geschweige denn, ein Ergebnis zu präsentieren. Die von Seiten des Klägers angeführte Studie (CRYSTAL-AF) aus dem Jahr 2014 habe nur begrenzt aussagekräftige Ergebnisse geliefert.

Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die zulässige, insbesondere fristgerecht erhobene kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zu Recht als unbegründet abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der von ihm nach eigenen Angaben für die Implantation des Loop-Rekorders aufgewendeten Kosten.

Der Erstattungsanspruch beurteilt sich nach § 13 Abs. 3a und Abs. 3 Satz 1 SGB V. Andere Anspruchsgrundlagen sind nicht ersichtlich.

Soweit nach § 13 Abs. 3a Sätze 1 und 7 SGB V die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden hat und die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet ist, wenn die Entscheidung nicht rechtzeitig ergeht und sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst beschaffen, liegen die Voraussetzungen hierfür nicht vor. Der Leistungsantrag ist frühestens in dem Schreiben von Dr. med. Steiner vom 29. Mai 2019 zu erblicken, dem eine Einverständniserklärung des Klägers angefügt gewesen ist. Mit dem Bescheid vom 13. Juni 2019 hat die Beklagte die Drei-Wochen-Frist gewahrt. Ein späterer Zugang des Bescheides wurde nicht behauptet. Ein Anspruch auf Grundlage der sog. Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V) scheidet daher aus.

Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Vorliegend war die vom Kläger in Anspruch genommene stationäre Krankenhausbehandlung weder notwendig (hierzu unter 1.), noch sind ihm hierfür im Rechtssinne Kosten entstanden (hierzu unter 2.).

1. Vorliegend fehlte es an der medizinischen Notwendigkeit einer voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung (zur Unterscheidung der verschiedenen Formen der Krankenhausbehandlung: BSG, Urteil vom 19. September 2013 – B 3 KR 34/12 R –, juris; Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 39 SGB V Rn. 35 ff.).

Ein Kostenerstattungsanspruch hat in beiden Regelungsalternativen von § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V (nicht rechtzeitige Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung bzw. rechtswidrige Ablehnung einer Leistung) einen Sach- oder Dienstleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse zur Grundvoraussetzung. Dieser sog. Primäranspruch muss sich grundsätzlich aus dem materiellen Leistungs- und Leistungserbringungsrecht des SGB V ergeben, kann aber auch auf verwaltungsrechtlichem Vertrag oder Verwaltungsakt beruhen (so zutreffend Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 13 SGB V, Rn. 63, mit zahlreichen Rechtsprechungsnachweisen). Für Letzteres ist hier nichts ersichtlich, insbesondere weil die Beklagte die Leistung Implantation eines Loop-Rekorders mit den angefochtenen Bescheiden ausdrücklich abgelehnt hat und es – wie oben gezeigt – auch an einer sog. Genehmigungsfiktion fehlte.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 5. SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst Krankenhausbehandlung. Einzelheiten regelt § 39 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

Vollstationäre, teilstationäre und ambulante Behandlungen sind in erster Linie anhand der geplanten Aufenthaltsdauer voneinander abzugrenzen (BSG, Urteil vom 19. September 2013 – B 3 KR 34/12 R -, juris Rn. 11). Im Unterschied zur ambulanten und zur vor- bzw. nachstationären Behandlung erfordert die teilstationäre Behandlung – ebenso wie die vollstationäre – die Aufnahme in das Krankenhaus, d. h. die physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses (BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 – B 3 KR 17/06 R –, juris Rn. 21).

Eine derartige Eingliederung in das Versorgungssystem Krankenhaus, mit anderen Worten eine stationäre „Aufnahme“ ist im vorliegenden Fall erfolgt. Der Kläger ist ausweislich des Behandlungsvertrages („über die vollstationäre Behandlung“) und der vom Krankenhausträger abgerechneten DRG-Fallpauschale stationär zum Zwecke der Implantation eines ILR in das Krankenhaus aufgenommen und behandelt worden. In der Schlussrechnung ist ausdrücklich von einem „Aufnahmedatum“ und einem „Entlassdatum“ (jeweils 02. Juli 2019) die Rede. Nach dem vorläufigen Arztbrief der Klinik für Kardiologie, Abteilung Rhythmologie, vom 02. Juli 2019 befand sich der Kläger „in unserer stationären Krankenhausbehandlung vom 02. Juli 2019 bis 02. Juli 2019, Station 52“. Eine stationäre Leistung ist auch der Beklagten als „Krankenhausfall“ in Rechnung gestellt worden.

Nach den eigenen, den Kern seines Vortrags bildenden, Ausführungen des Klägers haben jedoch medizinische Gründe für eine stationäre (auch teilstationäre) Krankenhausbehandlung gar nicht vorgelegen; vor dem Hintergrund der Weiterentwicklung der Medizintechnik habe der Eingriff minimalinvasiv und daher ambulant erfolgen können. Der Kläger selbst hat auch nicht etwa geltend gemacht, der Eingriff habe wegen eines besonderen persönlichen Risikopotentials unter (teil-)stationären Bedingungen erfolgen müssen. Hierfür ist auch sonst nichts ersichtlich, weshalb auch der Senat mit den Beteiligten davon ausgeht, dass medizinische Gründe für eine stationäre Durchführung der ILR nicht bestanden haben.

Der Vorrang der ambulanten Behandlung vor stationärer Behandlung (allg. zum Vorrang der ambulanten Behandlung und Erfordernis medizinischer Gründe für Krankenhausbehandlung: Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 39 Rn. 83ff, mit zahlreichen Rechtsprechungsnachweisen; zum Vorrang der ambulanten Behandlung im Fall der stationären Aufnahme zur elektiven ILR vgl. ferner LSG B-Stadt, Urteil vom 27. Oktober 2021 – L 1 KR 41/20 –, juris) gilt aber auch dann, wenn eine Abrechnungsposition für die Leistung im vertragsärztlichen (ambulanten) Bereich fehlt. Das – unterstellt – rechtswidrige Fehlen ambulanter Abrechnungsmöglichkeiten im Rahmen der GKV löst nicht etwa einen Anspruch auf Versorgung mit (unwirtschaftlicher) Krankenhausbehandlung aus, sondern allenfalls einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die private Selbstbeschaffung einer ambulanten Leistung. Krankenhausbehandlung ist nämlich nicht bereits deshalb erforderlich, weil eine bestimmte Leistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zwar ambulant erbracht werden kann, vertragsärztlich aber mangels positiver Empfehlung des G-BA oder Aufnahme einer Position in den EBM nicht zu Lasten der GKV geleistet werden darf (BSG, Urteil vom 2. September 2014 – B 1 KR 11/13 R –, juris Rn. 14, Versorgung mit Lucentis; vgl. BSG, Beschluss vom 03. April 2023 – B 1 KR 109/21 B –, juris Rn 8, Eventrekorder).

Da der Kläger sich jedoch keine ambulante Leistung privat selbstbeschafft, sondern eine stationäre Krankenhausbehandlung in Anspruch genommen hat, scheitert die geltend gemachte Kostenerstattung bereits an dem fehlenden Primäranspruch.

2. Selbst dann, wenn man von dem Vortrag des Klägers ausgeht, die Rechnung sei vom Krankenhaus lediglich in Ermangelung einer Abrechnungsziffer für die ambulante Versorgung „in Anlehnung“ an die Abrechnungsregeln für stationäre Leistungen erstellt worden, während die ILR tatsächlich ambulant durchgeführt worden sei, bestünde kein Erstattungsanspruch des Klägers gegen die Beklagte aus § 13 Abs. 3 SGB V, weil ihm für diese unterstellte ambulante Leistung im Rechtssinne gar keine Kosten entstanden sind.

Im Rechtssinne entstanden sind einem Versicherten Kosten nur, wenn er wirksamen und fälligen Vergütungsforderungen des Leistungserbringers ausgesetzt ist (vgl. BSG, Urteil vom 18. August 2022 – B 1 KR 29/21 R –, juris Rn. 30, stationäre Liposuktion). Rechtsgrundlos geleistete Zahlungen lösen keinen Anspruch gegenüber der Krankenkasse aus, sondern begründen u. U. einen Rückzahlungsanspruch gegenüber dem Empfänger der rechtsgrundlosen Zahlung. Die Krankenkasse des betroffenen Versicherten kann ihn bei der Rückforderung unterstützen (vgl. § 66 SGB V), hat aber nicht die Aufgabe, für solche Pflichtverletzungen des Leistungserbringers nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V einzustehen (BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 – B 1 KR 6/11 R –, juris Rn. 21).

Keine Zahlungsverpflichtung besteht etwa dann, wenn eine mit dem Behandler getroffene Honorarvereinbarung nichtig ist. Nach § 32 SGB I sind privatrechtliche Vereinbarungen, die zum Nachteil des Sozialleistungsberechtigten von Vorschriften dieses Gesetzbuches (hier: dem Prinzip kostenfreier Dienst- und Sachleistung) abweichen, nichtig (zur Abwälzung der Unsicherheit über den eigenen Zulassungsstatus auf den Versicherten: BSG, Urteil vom 18. Juli 2006 – B 1 KR 24/05 R –, juris Rn. 26f; vgl. auch Urteil des erkennenden Senats vom 15. März 2022 – L 6 KR 47/17 –, juris, zur Abnötigung einer zivilrechtlichen Vergütungspflicht von einem Kassenpatienten; zur Inhaltskontrolle Allgemeiner Geschäftsbedingungen im Sinne von §§ 305 Abs. 1, 307 Abs. 1 und 2 Nr. 1 BGB, wonach Kosten als Selbstzahler zu tragen seien, wenn die Krankenkasse die Kosten nicht übernehme: Hanseatisches Oberlandesgericht, Urteil vom 20. März 2002 – 1 U 62/01 –, juris Rn. 29 ff.; SG Wiesbaden, Urteil vom 24. September 2008 – S 17 KR 296/07 –, juris Rn. 23 ff.).

Gleiches gilt erst recht, wenn es an einem privatärztlichen Behandlungsvertrag über die später in Rechnung gestellte Behandlung überhaupt fehlt. Vorliegend hat der Kläger mit der Herz-Kreislauf-Zentrum Klinikum HR GmbH zum einen bereits keinen Behandlungsvertrag über eine ambulante ILR geschlossen. Der vorgelegte Vertrag bezieht sich vielmehr ausdrücklich auf eine „vollstationäre Behandlung“. Zum anderen lässt der Vertrag nicht, jedenfalls nicht mit hinreichender Deutlichkeit, erkennen, dass eine Leistung außerhalb des Sachleistungssystems der GKV vereinbart werden soll, für welche eine eigene Zahlungspflicht des Klägers gegenüber dem Krankenhaus gelten soll. Es fehlt daher bereits an jeglichem Privatbehandlungsvertrag, der einen Vergütungsanspruch der Herz-Kreislauf-Zentrum Klinikum HR GmbH gegenüber dem Kläger hätte begründen können.

Zwar enthält der „Behandlungsvertrag“ den im Tatbestand wiedergegebenen Hinweis auf eine u. U. bestehende Zahlungspflicht als „Selbstzahler“. Ausdrücklich ist allerdings nur der Fall angesprochen, dass keine Kostenübernahmeerklärung „vorgelegt wird“ oder die Kostenübernahmeerklärung nicht die Kosten aller in Anspruch genommenen Leistungen abdeckt.

Hier liegen die Dinge anders. Der Krankenhausträger hat nicht den Abschluss des laufenden Verwaltungsverfahrens über den Antrag des Klägers auf Kostenübernahme bzw. die Vorlage einer Kostenübernahmeerklärung abgewartet, sondern den streitigen Krankenhausfall vor Rechnungslegung gegenüber dem Kläger bereits gegenüber der Beklagten als „Krankenhausfall“ abgerechnet. Das ist auch ohne weiteres möglich, weil eine Kostenübernahmeerklärung für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse nicht konstitutiv ist; dieser entsteht vielmehr bereits mit der Inanspruchnahme der Leistungen des Krankenhauses durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 12. Juni 2008 – B 3 KR 19/07 R –, juris Rn. 21). Zudem schließt eine Kostenübernahmeerklärung nur diejenigen Einwendungen der Krankenkasse aus, die sie bei Abgabe kannte, insbesondere die Einwendung, ein Versicherungsverhältnis habe tatsächlich nicht bestanden (BSG, a. a. O.).

Mit der Abrechnung des „Krankenhausfalls“ gegenüber der Beklagten hat die Herz-Kreislauf-Zentrum Klinikum HR GmbH jedoch zum einen deutlich zum Ausdruck gebracht, die Behandlungsleistung gerade nicht außerhalb des Systems der GKV bewirkt zu haben, sondern in Erfüllung eines Sachleistungsanspruches des Klägers gegen die Beklagte als deren Versicherter im Rahmen des SGB V. Erhalten Versicherte aber eine GKV-Leistung, müssen sie grundsätzlich hierfür (abgesehen von hier nicht interessierenden etwaigen Zuzahlungen und Fällen der gewählten Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V) nicht zahlen. Sie dürfen erwarten, dass Streitigkeiten über den Umfang der erforderlichen Leistung allein im Verhältnis Krankenhaus als Leistungserbringer zu Krankenkasse ausgetragen werden. Zahlen sie dennoch, können sie das Gezahlte im Zivilrechtsweg zurückfordern. Ihre Leistung erfolgt ohne Rechtsgrund, die Versicherten können zudem vom Leistungserbringer, Schadensersatz fordern (BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 – B 1 KR 6/11 R –, juris Rn. 20).

Die Krankenhausabrechnung wurde von der Beklagten zudem am 05. Juli 2019 auch bezahlt, was zum Erlöschen der Vergütungsforderung des Krankenhausträgers geführt hat (vgl. zur Erfüllungswirkung vorbehaltloser Zahlung: BSG, Urteil vom 28. Mai 2026 – B 1 KR 14/25 R –, juris). Dass die Beklagte später (mit Rückforderung vom 26. August 2019) einen Bereicherungsanspruch geltend machen würde, weil sie von einer „primären Fehlbelegung“ ausging, ändert nichts daran, dass im Zeitpunkt der Rechnungsstellung gegenüber dem Kläger am 02. August 2019 denknotwendig keine Forderung gegen diesen bestehen konnte.

Ohne dass es darauf noch ankäme, weist der Senat ergänzend darauf hin, dass die Rechnungslegung des Krankenhauses nach dem DRG-Fallpauschalensystem gegenüber dem Kläger auch dann rechtswidrig ist, wenn es tatsächlich keine teilstationäre, sondern eine ambulante Leistung erbracht hat. Die Abrechnung von DRG-Fallpauschalen kommt nach dem KHEntgG nur bei stationären oder teilstationären Leistungen in Betracht (§ 1 Abs. 1). Für eine „Anlehnung“ an das für stationäre Leistungen geltende Fallpauschalensystem besteht schlicht keine Rechtsgrundlage (vgl. zum zwingenden Preisrecht nach dem KHEntgG im Falle eines sog. totalen Krankenhausaufnahmevertrages: BSG, Urteil vom 18. August 2022 – B 1 KR 29/21 R -, juris Rn. 31f.). Die ambulante Durchführung von Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe wird für gesetzlich versicherte Patienten nach § 115b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und für sonstige Patienten „nach den für sie geltenden Vorschriften, Vereinbarungen oder Tarifen“ vergütet (§ 1 Abs. 3 S. 2 KHEntgG). Die GOÄ findet insoweit auch dann Anwendung, wenn der Behandlungsvertrag mit einer juristischen Person, zum Beispiel einem Krankenhausträger, abgeschlossen wird und ambulante Leistungen durch Ärzte erbracht werden, die lediglich im Rahmen eines Anstellungs- oder Beamtenverhältnisses in der Erfüllung ihrer eigenen Dienstaufgaben tätig werden und selbst mit dem Patienten keine Vertragsbeziehung eingehen (BGH, Urteil vom 04. April 2024 – III ZR 38/23 -, juris, ambulante Cyberknife-Behandlung durch ein zugelassenes Krankenhaus; BGH, Urteil vom 13. Juni 2024 – III ZR 279/23 -, juris, Liposuktion durch eine Privatkrankenanstalt). Eine ordnungsgemäße Rechnung nach GOÄ ist vorliegend jedoch nicht gestellt worden, sodass es auch aus diesem Grund an einer wirksamen Forderung gegen den Kläger gefehlt hat.

Fehlte es – wie ausgeführt – bereits an einem Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen den Kläger und ist deshalb ein Erstattungsanspruch des Klägers gegenüber der Beklagten ausgeschlossen, braucht der Senat die weiter vom Kläger aufgeworfene Frage nicht zu beantworten, ob er von der Beklagten im Rahmen der GKV die Implantation eines ILR als Sachleistung auch ohne Empfehlung des G-BA (§ 135 SGB V) beanspruchen konnte, sei es unter dem Gesichtspunkt eines (gar doppelten) Systemversagens, sei es auf der Grundlage von § 2 Abs. 1a SGB V.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.