einstweilige Anordnung: Feststellung

Die Beteiligten streiten um Kosten der Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII für ein Pflegekind der Antragstellerin. Das Verwaltungsgericht hat das Verfahren eingestellt, soweit die Antragstellerin ihre Anträge zurückgenommen hat und ihren Antrag, den Antragsgegner im Wege einstweiliger Anordnung zu verpflichten, „unverzüglich die Kosten für den Selbstbehalt der privaten Krankenkasse für das Pflegekind J… in Höhe von 450,00 Euro jährlich an die Antragstellerin zu bezahlen“, abgelehnt. Die hiergegen gerichtete Beschwerde der Antragstellerin hat in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang Erfolg. In diesem Umfang rechtfertigt das Beschwerdevorbringen nach Maßgabe des § 146 Abs. 4 Satz 3 und 6 VwGO die Änderung des angefochtenen Beschlusses.

1. Anspruchsgrundlage für das Begehren der Antragstellerin dem Grunde nach ist § 40 SGB VIII. Nach Satz 1 Halbsatz 1 dieser Vorschrift ist Krankenhilfe zu leisten, sofern Hilfe nach den §§ 33 bis 35 oder nach § 35a Abs. 2 Nr. 3 oder 4 SGB VIII gewährt wird. Dass die Pflegetochter der Antragsteller diese Voraussetzungen erfüllt, ist zwischen den Beteiligten nicht streitig. Gemäß § 40 Satz 2 SGB VIII muss die Krankenhilfe den im Einzelfall notwendigen Bedarf in voller Höhe befriedigen.

a) Entgegen der Auffassung der Antragstellerin folgt der Anspruch auf Übernahme des Selbstbehalts zur privaten Krankenversicherung ihrer Pflegetochter nicht aus § 40 Satz 3 SGB VIII, wonach Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen zu übernehmen sind. Die Begriffe „Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen“ konkretisieren den notwendigen Krankenhilfebedarf, der sich an den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung orientiert und ausdrücklich über diese hinausgeht (von Koppenfels-Spies in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VIII, 3. Aufl. 2022, Stand: 06.08.2024, § 40 SGB VIII Rn. 22; Stähr in: Hauck/Noftz, SGB VIII, Kommentar - Kinder- und Jugendhilfe, Stand: Januar 2018, § 40 SGB 8 Rn. 13a). „Zuzahlungen“ sind typischerweise die in §§ 60, 61, 55 SGB V geregelten gesetzlichen Zuzahlungen zu Arznei-, Heil-, Hilfsmitteln, Zahnersatz etc. „Eigenbeteiligungen“ sind weitere vom Versicherten zu tragende Kosten im Rahmen des GKV-Leistungssystems, etwa Sehhilfen, Fahrtkosten oder Dolmetscherkosten, sofern sie im Einzelfall erforderlich sind. Der hier streitige vertraglich vereinbarte Selbstbehalt zur privaten Krankenversicherung deckt dagegen einen Teil des notwendigen Krankenhilfebedarfs ab, geht aber nicht darüber hinaus und ist daher kein gesetzlicher Zuzahlungsbeitrag nach dem System des SGB V, sondern Bestandteil der vertraglichen Ausgestaltung des privaten Versicherungsschutzes (vgl. LSG Essen, Urteil vom 27. Juni 2013 – L 9 SO 619/11 –, juris Rn. 25 zur Parallelregelung in § 32 Abs. 5 SGB XII in der Fassung des Artikels 5 des Gesetzes vom 20. Juli 2007, BGBl. I 1595).

b) Die Antragstellerin kann den Anspruch dem Grunde nach allerdings auf § 40 Satz 4 SGB VIII stützen. Danach kann das Jugendamt in geeigneten Fällen die Beiträge für eine freiwillige Krankenversicherung übernehmen, soweit sie angemessen sind.

Der Antragsgegner hat im Bescheid vom 23. Januar 2026, mit dem er den Antrag der Antragstellerin auf dauerhaft vollständige Kostenübernahme für den Selbstbehalt der privaten Krankenversicherung der Pflegetochter abgelehnt hat, ausgeführt, der Antragstellerin sei mit Zahlungsmitteilung vom 28. November 2025 mitgeteilt worden, ab dem 1. Januar 2026 werde fortlaufend der Krankenkassenbeitrag für das Pflegekind gezahlt, die nächste Überprüfung erfolge Ende 2026.

Der Antragsgegner hat damit das ihm in § 40 Satz 4 SGB VIII eingeräumte Ermessen hinsichtlich der Beiträge zur privaten Krankenversicherung jedenfalls für das Jahr 2026 zugunsten der Antragstellerin ausgeübt. Daran ändert nichts, dass er in dem Bescheid zugleich ausgeführt hat, er komme seiner Verpflichtung zur Gewährung von Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII in einem höheren Umfang nach, als er der Antragstellerin zustehe, und er zudem die Prüfung von Rückforderungsansprüchen angekündigt hat.

Soweit er in dem Bescheid vom 23. Januar 2026 die Übernahme des Selbstbehalts abgelehnt hat, erweist sich das vor dem dargelegten Hintergrund als ermessensfehlerhaft. Mit der Entscheidung, den Krankenversicherungsbeitrag nach § 40 Satz 4 SGB VIII zu übernehmen, hat er eine Systementscheidung zugunsten der PKV getroffen, dies als Krankenhilfe im Sinne der Vorschrift eingeordnet und die Gesamtkosten aus Beitrag und Selbstbehalt als angemessen erachtet (vgl. LSG München, Beschluss vom 15. Mai 2009 – L 8 SO 51/09 B ER –, juris Rn. 22 zur Parallelregelung in § 32 Abs. 5 SGB XII in der Fassung des Artikels 5 des Gesetzes vom 20. Juli 2007, BGBl. I 1595). Das hat zur Konsequenz, dass er die zugehörigen Systemkosten, also auch einen etwaigen Selbstbehalt, tragen muss. Für die vom Antragsgegner vorgenommene Differenzierung zwischen der Übernahme der Beiträge, bei gleichzeitiger Ablehnung der Übernahme des Selbstbehalts, bietet das Gesetz keinen Anhalt. Vielmehr stellt das Verweigern des Selbstbehalts in der Sache eine unzulässige Kürzung der an sich anerkannten Krankenhilfe nach § 40 Satz 4 SGB VIII dar. Das ergibt sich auch aus dem Kostendeckungsprinzip des § 40 Satz 2 SGB VIII, wonach Krankenhilfe den im Einzelfall notwendigen Bedarf in voller Höhe befriedigen muss.

c) Der Anspruch ist seinem Umfang nach allerdings auf das laufende Kalenderjahr beschränkt.

Der Senat geht ebenso wie der Antragsgegner und das Verwaltungsgericht im erstinstanzlichen Beschluss davon aus, dass der Antragstellerin grundsätzlich die Möglichkeit offensteht, Versicherungsschutz für das Pflegekind über die Familienversicherung der Mutter in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 10 SGB V zu erreichen. Gründe, die dem entgegenstehen oder dies als unzumutbar erscheinen ließen, sind nach Aktenlage weder ersichtlich noch geltend gemacht. Insbesondere legt der Umstand, dass nach den unwidersprochenen Angaben des Antragsgegners J… ebenfalls in Pflege der Antragstellerin untergebrachter Bruder in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, den Schluss nahe, dies sei auch für J… möglich und zumutbar.

Daran ändert auch der vage bleibende Vortrag der Beschwerdebegründung nichts, wonach die Antragstellerin „detailliert negative Erfahrungen mit einer gesetzlichen Krankenkasse geschildert“ habe, bei der trotz Auskunfts- und Kontaktsperren Fehler in der Datenbankverarbeitung der Krankenkasse aufgetreten seien, die zu unerwünschten Kontakten zur Herkunftsfamilie geführt hätten. Zum einen betrifft dieser Fall nach den Feststellungen des Verwaltungsgerichts im angefochtenen Beschluss eine andere Krankenkasse als die der leiblichen Mutter und überdies ein anderes Pflegekind. Zum anderen erscheint der Vortrag auch nicht konsistent. Der Antragsgegner hat in der Beschwerdeerwiderung vom 27. August 2026 darauf hingewiesen, die Antragstellerin habe im letzten Hilfeplangespräch vom 19. Januar 2026 mitgeteilt, sie wolle den Kindern den Umgang zu ihrer leiblichen Mutter nicht verwehren. Dass hinsichtlich des hier fraglichen Pflegekindes Auskunfts- und Kontaktsperren bestehen und notwendig sind, die eine Familienversicherung mit der leiblichen Mutter als unzumutbar erscheinen lassen, scheint vor diesem Hintergrund fernliegend.

Da Leistungen der Jugendhilfe nach § 10 Abs. 1 SGB VIII nachrangig gegenüber Ansprüchen nach anderen Gesetzen sind, muss ein bestehender Anspruch auf eine beitragsfreie Familienversicherung gemäß § 10 SGB V (hier über die leibliche Mutter) vorrangig genutzt werden. Die Antragstellerin kann daher nicht damit rechnen und auch nicht beanspruchen, dass der Antragsgegner sein Ermessen über das laufende Kalenderjahr hinaus erneut dahin ausübt, die Beiträge zur privaten Krankenversicherung (einschließlich Selbstbehalts) zu übernehmen.

Daraus folgt, dass der Anspruch auf Übernahme des Selbstbehalts nur für den Zeitraum besteht, für den der Antragsgegner die Beitragsübernahme erklärt hat, also für das laufende Kalenderjahr, nicht aber für die beantragten folgenden Kalenderjahre.

d) Überdies besteht der Zahlungsanspruch nur in der Höhe, in der der Selbstbehalt tatsächlich zu leisten ist. Nach dem Vortrag in der Beschwerdebegründung sind im Jahr 2026 insoweit bisher Kosten in Höhe von insgesamt 232,28 Euro entstanden (Leistungsabrechnungen der PKV vom 9. Februar 2026 in Höhe von 140,22 Euro, vom 31. März 2026 in Höhe von 42,45 Euro und vom 7. Juli 2026 in Höhe von 49,61 Euro). Diese Kosten hat der Antragsgegner der Antragstellerin zu erstatten. Eines ausdrücklichen Leistungsausspruchs bedurfte es insoweit nicht, denn der Senat geht davon aus, dass die tenorierte Feststellung ausreicht, um den Antragsgegner zur Kostenerstattung insoweit zu bewegen. Der Rest-Selbstbehalt für das Jahr 2026 ist erst zu erstatten, wenn und soweit er durch entsprechende Leistungsabrechnungen entstanden ist.

e) Der Erlass einer einstweiligen Anordnung in Gestalt einer vorläufigen Feststellung des in der Hauptsache sachlich Begehrten ist hier zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes geboten (vgl. VGH Mannheim, Beschluss vom 20. März 2026 - 13 S 1344/25 -, juris Rn. 29 m.w.N.). Des Feststellungsbegehren ist sinngemäß als „Minus“ in dem mit dem Antrag verfolgten Leistungsbegehren enthalten.

f) Nach allem ist der mit dem Antrag verfolgte Anordnungsanspruch zurückzuweisen, soweit er über den dargelegten Umfang hinausgeht.

2. In dem Umfang, in dem der Anordnungsanspruch zu bejahen ist, besteht auch ein Anordnungsgrund. Gemäß § 123 Abs. 1 Satz 2 VwGO sind einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn diese Regelung nötig erscheint, um wesentliche Nachteile abzuwenden, drohende Gewalt zu verhindern oder aus anderen Gründen. Dies gilt zur Wahrung effektiven Rechtsschutzes im Sinne des Artikels 19 Abs. 4 Satz 1 GG entsprechend für vorläufige Feststellungen. Diese Voraussetzungen liegen vor.

Bei Nichtübernahme medizinischer Behandlungskosten können gesundheitliche Risiken entstehen. Das stellt einen wesentlichen Nachteil im vorgenannten Sinne dar. Die Erwägung des Verwaltungsgerichts, die Antragstellerin habe bislang keinen den Selbstbehalt auslösenden Behandlungsfall nachgewiesen, steht dieser Annahme nicht entgegen. Hinsichtlich der bereits entstandenen und glaubhaft gemachten Kosten greift er erkennbar nicht. Hinsichtlich der noch nicht entstandenen Kosten besteht die Erstattungspflicht noch nicht.

Die Erwägung des Verwaltungsgerichts, die Antragstellerin sei in der Lage, einen gegebenenfalls zu leistenden Eigenanteil aus den gewährten Jugendhilfeleistungen bzw. - wie der Antragsgegner sinngemäß anführt - aus eigenen Einkünften zu erbringen, rechtfertigt keine andere Einschätzung. Denn nach der Konzeption der §§ 33, 39 SGB VIII ist es Pflegeeltern grundsätzlich nicht zumutbar, aus den ihnen gewährten Jugendhilfeleistungen (noch) nicht übernommene Kosten der Krankenhilfe für das Pflegekind vorzustrecken. Das Pflegegeld soll den notwendigen Unterhalt des Kindes außerhalb des Elternhauses sicherstellen. Die Pflegeeltern erhalten diese Leistungen daher zur Deckung des kindbezogenen Bedarfs, nicht als frei disponiblen eigenen Einkommensersatz. Nach der gesetzlichen Konzeption sollen Pflegeeltern gerade keine eigenen finanziellen Opfer über den notwendigen Unterhalt hinaus erbringen, vielmehr sollen die Pauschalen die tatsächlichen Kosten in angemessenem Rahmen voll abdecken (vgl. OVG Münster, Beschluss vom 28. Januar 2013 - 12 A 755/12 -, juris Rn. 4 m.w.N.). Daher ist es Pflegeeltern grundsätzlich auch nicht zumutbar, Kosten für (noch) nicht gewährte Krankenhilfe aus ihrem eigenen Einkommen vorzustrecken. Unklarheiten über die Erstattungsfähigkeit der Kosten dürfen grundsätzlich nicht über die Liquidität der Pflegeeltern gelöst werden.

3. Der in der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung allgemein angenommene Grundsatz des Verbots der Vorwegnahme der Hauptsache steht der Entscheidung ausnahmsweise nicht entgegen. Zum einen besteht aus den dargelegten Gründen ein hoher Grad an Wahrscheinlichkeit für ein Obsiegen der Antragstellerin im tenorierten Umfang. Zum anderen besteht die Gefahr irreparabler Nachteile durch Gesundheitsgefährdungen bei Nichtübernahme krankheitsbedingter Behandlungskosten, so dass die Maßnahme zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes notwendig ist (vgl. OVG Greifswald, Beschluss vom 6. September 2009 - 1 M 55/05 -, juris Rn. 8).

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 und 2 VwGO. Die Antragstellerin hat dabei die Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens zu tragen, soweit sie ihre ursprünglich gestellten Anträge zurückgenommen hat, und im Übrigen den Anteil der Kosten, zu dem sie im Beschwerdeverfahren unterlegen ist. Unter diesen Umständen erscheint eine hälftige Verteilung der Kosten angemessen. Das Verfahren ist gemäß § 188 Satz 2 VwGO gerichtskostenfrei.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 152 Abs. 1 VwGO).