Aus der Notwendigkeit einer geriatrischen frührehabilitativen Behandlung folgt nicht

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung (sekundäre Fehlbelegung).

Die 1934 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte M. H. (Versicherte) wurde wegen einer Kompressionsfraktur des 3. Lendenwirbelkörpers (LWK) zunächst in der Klinik für Neurochirurgie der Universitätsmedizin Greifwald mit einem Fixateur von LWK 2 auf 4 versorgt und unmittelbar von dort mit der Diagnose (postoperatives) Delir bei Demenz in das Krankenhaus der Klägerin verlegt, wo – worüber die Beteiligten nicht streiten – vom 1. Juni 2017 bis 21. Juni 2017 in der Abteilung Geriatrie eine vollstationäre geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS 8-550) erfolgte.

Die Klägerin stellte der Beklagten den Krankenhausaufenthalt am 26. Juni 2017 auf Grundlage der Fallpauschale B44D mit insgesamt 6.370,69 EUR in Rechnung, wobei sie F05.01 (Delir bei Demenz) als Hauptdiagnose und u. a. den OPS 8-550.2 (Frührehabilitative Komplexbehandlung: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Mindestens 21 Behandlungstage und 30 Therapieeinheiten) kodierte. Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag zunächst aus, veranlasste jedoch eine Prüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung durch den MDK. Die Gutachterin Dr. med. R. vertrat in ihrer Stellungnahme vom 28. September 2017 die Auffassung, dass aus den Unterlagen keine Befunde oder Maßnahmen hervorgingen, die die Notwendigkeit akut-stationärer Behandlung über den 15. Juni 2017 hinaus belegten.

Am 09. Oktober 2017 informierte die Beklagte die Klägerin über das Ergebnis der Abrechnungsprüfung; sie werde den vollständigen Rechnungsbetrag aufrechnen und den unstrittigen Betrag in Höhe von 4.810,96 EUR anweisen.

Nach Widerspruch des Krankenhauses blieb die Gutachterin des MDK bei ihrer Auffassung. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt ihres Gutachtens vom 14. Februar 2018 Bezug genommen.

Zur Begründung ihrer am 14. Februar 2020 beim Sozialgericht Stralsund erhobenen Zahlungsklage hat die Klägerin ausgeführt, die Versicherte habe bei Aufnahme u. a. an einem postoperativen Delir bei frischer instabiler LWK-3-Kompressionsfraktur mit Kompression des Spinalkanals in Höhe LWK 2/3, einem Diabetes mellitus Typ 2, einer Adipositas Grad 1, einer Obstipation, Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule und einem Vitamin-D-Mangel gelitten. Aufgrund der ausgeprägten Schmerzsymptomatik sei die Versicherte auf Morphin (Targin®) eingestellt worden. Zum Aufnahmezeitpunkt sei sie noch stark schmerzbelastet, delirant und in reduziertem Allgemeinzustand gewesen. Ziel der Behandlung sei vor allem gewesen, eine längerfristige hochdosierte Behandlung mit Morphin oder Morphinderivaten zu vermeiden. Angesichts der erheblichen Schmerzsymptomatik habe es am Anfang der Höherdosierung des Morphins bedurft. Es sei in der Folge gelungen, u. a. die Schmerzsymptomatik so weit zu bessern, dass die Targin®-Dosis am 14. Juni 2017 habe halbiert und schließlich am 20. Juni 2017 auf eine minimale Abenddosis reduziert werden können. Eine kontinuierliche Überwachung durch einen Arzt sei geboten gewesen, da die Versicherte aufgrund kognitiver Beeinträchtigungen selbst nicht in der Lage gewesen sei, die Schmerzsituation adäquat zu kommunizieren, was weiter ausgeführt wurde. Eine derart engmaschige Überwachung der Versicherten könne im häuslichen Umfeld oder in einer Tagespflegeeinrichtung nicht gewährleistet werden. Erst ab dem 20. Juni 2017 habe ein stabiler Zustand vorgelegen. Zwar sei es richtig, dass grundsätzlich die Reduktion von Medikamenten nicht zwangsläufig eines stationären Settings bedürfe. Targin® sei jedoch ein stark wirkendes semisynthetisches Opioid, Delir fördernd und mit sehr hohem Suchtpotenzial. Aufgrund des hohen Alters, einer bei multimorbiden hochaltrigen Patienten veränderten Pharmakokinetik und verschiedener Nebenwirkungen aufgrund der Vielzahl verabreichter Medikamente, stelle sich die Überwachungsdauer und das Überwachungssetting hier jedoch anders dar. Das Ziel der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung sei zudem auch die Entlassung in die Häuslichkeit und damit eine Entlastung von Pflege- bzw. Rehabilitationseinrichtungen gewesen. Schließlich sei eigentlich noch ein kraniales CT (cCT) für den 19. Juni 2017 geplant gewesen, von der Patientin jedoch am 20. Juni 2017 (erneut) abgelehnt worden.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 1.559,73 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 10. Oktober 2017 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Nach ihrer Auffassung habe eine schrittweise Reduzierung der Targin®-Medikation nicht unter stationären Bedingungen erfolgen müssen.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens nach Aktenlage der Fachärztin für Innere Medizin, Kardiologie, internistische Intensivmedizin, Geriatrie, Palliativmedizin, Ernährungsmedizin und Chefärztin der geriatrischen Klinik des Krankenhauses L-Stadt Dr. DF vom 23. September 2022. Nach ihrer Auffassung habe für die gesamten 21 Tage stationärer Behandlungsbedarf bestanden. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen.

Die Beklagte ist dem vom Sozialgericht eingeholten Sachverständigengutachten mit einem weiteren Gutachten von Dr. med. R. vom 28. März 2023 entgegengetreten. Auch insoweit wird wegen der Einzelheiten auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 14. September 2023 abgewiesen. Ab dem 15. Juni 2017 sei eine ambulante Versorgung ausreichend gewesen. Die Kammer folge den Feststellungen der Gerichtssachverständigen nicht, sondern halte aufgrund der Einwände von Dr. R. die Notwendigkeit weiterer stationärer Behandlung für nicht im Sinne des Vollbeweises bewiesen. Es sei eine Diskrepanz zwischen den für notwendig gehaltenen akutmedizinischen Behandlungsmaßnahmen und tatsächlich erfolgten Maßnahmen des Krankenhauses festzustellen. Entgegen der Einschätzung der Gerichtssachverständigen seien die notwendigen Diagnostik- und Behandlungsmaßnahmen auch im ambulanten Setting möglich gewesen. Aus der Behandlungsdokumentation sei ab dem 12. Juni 2017 eine stabile, unauffällige Situation (auf Zimmerebene mobil) ersichtlich. Nach dem 13. Juni 2017 seien keine Einträge in Bezug auf kognitive Einschränkungen mehr zu finden. Die Versicherte habe bereits vorbestehend einen Pflegegrad 2 gehabt, wobei eine dreimal tägliche Versorgung durch den Pflegedienst und weiterhin eine dreimal wöchentliche Versorgung in einer Tagespflegeeinrichtung erfolgt sei. Die pflegerische Versorgung in der Häuslichkeit sei also gesichert gewesen, sodass ab dem 16. Juni 2015 eine ambulante Behandlung möglich gewesen sei, ggf. in einem Pflegeheim. Die von der Gerichtssachverständigen angeführte Notwendigkeit eines multimodalen Therapiekonzeptes rechtfertige keine Fortsetzung der vollstationären Behandlung; die Durchführung einer frührehabilitativen Komplexbehandlung setzte vielmehr Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit voraus. Die frührehabilitative Behandlung hätte ggf. in einer rehabilitativen Einrichtung fortgesetzt werden können. Auch die Einstellung des Diabetes rechtfertige hier keine Fortsetzung der vollstationären Behandlung. Kontrollen und Anpassungen der Insulintherapie könnten regelmäßig ambulant erfolgen; tatsächlich seien vom 16. bis 19. Juni und am 21. Juni 2017 keine Glucose-Werte bestimmt worden. Die letztmalige Anpassung der antidiabetischen Medikation sei am 11. Juni 2017 erfolgt. Auch die Einstellung und Kontrolle der Schmerzmedikation begründe nicht die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung. Selbst wenn man berücksichtige, dass die Versicherte am 15. Juni 2017 Unzufriedenheit mit den Schmerzen geäußert habe, spreche hiergegen, dass diese Schmerzen erstens nicht objektivierbar gewesen seien und zweitens hieraus keinerlei Änderung in der Medikation resultierte habe (erst am 20. Juni sei eine Reduktion des Schmerzmittels erfolgt). Insbesondere sei keine Schmerzmedikation für die Spitzen verordnet oder ein schmerztherapeutisches Konsil angesetzt worden. Ein Schmerzprotokoll sei bereits ab dem 17. Juni 2017 nicht mehr fortgeführt worden, sodass sich eine engmaschige und kontinuierliche Überwachung nicht feststellen lasse. Schließlich erscheine auch das Vorliegen einer akuten oder exazerbierten geronto-psychiatrischen Störung (hier in Form eines Delir) nicht geeignet, die Fortsetzung der vollstationären Behandlung zu begründen. Schon die Dringlichkeit eines cCT erscheine fraglich; es sei zudem ambulant oder poststationär möglich gewesen. Schließlich sei das cCT bereits am 07. Juni 2017 angeordnet worden; es sei nicht ersichtlich sei, warum es dann nicht zeitnah erfolgt sei, sondern erst für den 15. Juni 2017 geplant bzw. von der Versicherten am 16. Juni 2017 abgelehnt worden sei.

Gegen das ihr am 18. September 2023 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom 18. Oktober 2023. Zur Begründung wiederholt die Klägerin im Wesentlichen ihr bisheriges Vorbringen und verweist auf das Sachverständigengutachten. Neben der medikamentösen Behandlung würden im geriatrischen Bereich Schmerzen im Besonderen durch flankierende schmerzlindernde Maßnahmen behandelt. Dabei müssten geriatrische Patienten es lernen, durch Ablenkung, Training und Mobilisation Schmerzbehandlungskonzepte anzuwenden. Derartige Konzepte würden nicht ausdrücklich in der Dokumentation niedergeschrieben. Während des gesamten stationären Aufenthalts sei eine engmaschige Kontrolle des Blutzuckers unter initial neu eingestellter Insulintherapie erfolgt. Dieser habe sich im Ergebnis zufriedenstellend eingestellt gezeigt, sodass die Abstände zwischen den Blutzuckermessungen haben vergrößert werden können. Des Weiteren sei eine kontinuierliche Mobilisierung der Patientin erfolgt. Unter intensiver therapeutischer Begleitung und verbaler Anleitung habe das vorhandene Sturzrisiko aufgrund der kognitiven Defizite verringert werden können. Während des gesamten Behandlungszeitraumes seien wiederholt deutliche kognitive Einschränkungen beschrieben worden. Im Hinblick auf die bestehende geronto-psychiatrische Störung in Form eines Delirs habe eine weitere Diagnostik zur Abklärung einer möglichen Demenz erfolgen sollen. Dazu sei zeitgerecht die Durchführung einer Computertomografie des Kopfes geplant worden. Die Durchführung der Diagnostik sei jedoch daran gescheitert, dass die Patientin wiederholt die Durchführung des cCT abgelehnt habe. Es bestünden bereits grundsätzliche Bedenken gegen die Verwertbarkeit des MD-Gutachtens. Maßgeblich für die Auswahl eines Sachverständigen sei dessen Sachkunde auf dem zu begutachtenden Fachgebiet. Die MD-Gutachterin Dr. R. verfüge über die Qualifikation zur Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Der vorliegend zu begutachtende Fall entstamme jedoch dem Bereich einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung. Der MD-Gutachterin habe bereits die erforderliche fachliche Qualifikation in Form einer geriatriespezifischen Weiterbildung sowie jegliche klinische Praxis gefehlt. Dieser hätte es für die Begutachtung jedoch zwingend bedurft. In dem vorliegenden Fall gehe es konkret um die Frage, aufgrund welcher geriatriespezifischen Risiken und Umstände eine akutstationäre Behandlung der Patientin für den gesamten Zeitraum von 21 Tagen medizinisch notwendig gewesen sei. Diese Frage lasse sich nicht ohne entsprechende geriatriespezifische Fachkenntnisse beantworten. Auf vermeintlich allgemeingültige medizinische Grundsätze könne in der Geriatrie nicht zurückgegriffen werden. Im Gegensatz zu anderen Fachgebieten zeichne sich die Geriatrie gerade durch ihre Komplexität aufgrund der Hochaltrigkeit der Patienten, der damit einhergehenden Multimorbidität sowie einer Multimedikation aus. Aufgrund dieses komplexen Zusammenspiels könnten die einzelnen Maßnahmen nicht aus dem geriatrischen Kontext gerissen werden, wie es die MD-Gutachterin gemacht habe. Insoweit hätte das Sozialgericht richtigerweise dem Sachverständigengutachten der geriatrischen Sachverständigen folgen müssen. Darüber hinaus überspanne das Sozialgericht die Anforderungen an einen „akutstationären“ Behandlungsbedarf. Nach Ansicht des Sozialgerichts dürften Maßnahmen der Frührehabilitation ausschließlich dann erbracht werden, wenn sie im Rahmen einer stationären Akutbehandlung erfolgten. Würde man die Ansicht des Sozialgerichts zugrunde legen, käme es zu einer Versorgungslücke für Patienten, die zwar nicht mehr akutmedizinisch behandlungsbedürftig seien, denen jedoch die Fähigkeit zur Rehabilitation (noch) fehle. Nach ihrer Ansicht solle die stationäre Frührehabilitation genau diesen Bereich abdecken. In diesem Zwischenbereich habe sich auch der streitgegenständliche Behandlungsfall abgespielt. Die Klägerin verweist auf ein Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 10. November 2022 (S 11 KR 763/19). Sofern die ab dem 15. Juni 2017 erfolgten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen nicht mehr einer akutmedizinischen Behandlung zugeordnet werden sollten, seien diese zumindest im Rahmen einer frührehabilitativen Behandlung erfolgt, die ebenfalls medizinisch notwendig und stationär durchzuführen gewesen sei. Weder das Sozialgericht noch die Beklagte könnten jedoch erklären, wie die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung anders erbracht werden sollte, als unter stationären Bedingungen. Unter ambulanten Bedingungen wären die einzelnen Behandlungsmaßnahmen bzw. ein solcher multimodaler Behandlungsansatz überhaupt nicht möglich gewesen.

Die Klägerin beantragt:

Das Urteil des Sozialgerichts Stralsund vom 14. September 2023 wird aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.559,73 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 02. Oktober 2017 zu zahlen

Die Beklagte beantragt:

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Sie verweist auf die Entscheidung des Sozialgerichts und die Gutachten des MD.

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.

Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zwar zulässig, aber unbegründet. Der mit der Klage geltend gemachte – unstreitige – Vergütungsanspruch ist durch Aufrechnung mit dem aus der Behandlung der Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch erloschen. Der beklagten Krankenkasse stand ein Erstattungsanspruch in der geltend gemachten Höhe (1.559,73 EUR) zu, weil über den 15. Juni 2017 hinaus die Behandlung im Krankenhaus der Klägerin nicht erforderlich gewesen ist.

Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung im Wesentlichen auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Ergänzend sei Folgendes ausgeführt:

Der bei Annahme fehlender Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ab dem 15. Juni 2017 resultierende geringere Vergütungsanspruch der Klägerin bzw. der Erstattungsanspruch der Beklagten folgt kodiertechnisch nicht aus einer Änderung des OPS, sondern aus einem nach der DRG-Systematik zu berücksichtigenden Verlegungsabschlag. Insoweit wird auf die zutreffenden, zwischen den Beteiligten nicht streitigen und vom Senat mithilfe eines Webgroupers überprüften Ausführungen der Beklagten im Schriftsatz vom 30. August 2023 Bezug genommen.

Auch im Erstattungsstreit trägt grundsätzlich das Krankenhaus die Beweislast für die den Vergütungsanspruch begründenden Umstände (BSG, Urteil vom 28. Mai 2026 – B 1 KR 14/25 R –, juris Rn. 25ff. mit zahlreichen Nachweisen aus der früheren Rechtsprechung).

Die Notwendigkeit einer geriatrischen frührehabilitativen Behandlung unterstellt, folgt hieraus nicht zwangsläufig auch die Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung nach Maßgabe des § 39 SGB V. Bereits nach dem Wortlaut des insoweit einschlägigen OPS kann ein Kode aus dem Bereich 8-55 nur abgerechnet werden, wenn ein akutstationärer Behandlungsbedarf bestanden hat.

„Hinweis: Ein Kode aus diesem Bereich ist jeweils nur einmal pro stationären Aufenthalt anzugeben und darf nur solange verwendet werden, wie akutstationärer Behandlungsbedarf besteht“.

Sinn und Zweck der Regelung zur Frührehabilitation in § 39 Abs 1 Satz 3 HS 2 SGB V ist es mithin nicht, den Krankenhäusern die eigenständige Erbringung von medizinischen Rehabilitationsleistungen zu ermöglichen. Die Regelung dient vielmehr allein dazu, im Rahmen der akutstationären Krankenhausbehandlung die Chancen der medizinischen Rehabilitation konsequent zu nutzen, ohne dass dadurch Rehabilitationsmaßnahmen in Rehabilitationseinrichtungen – insbesondere Anschlussheilbehandlungen (§ 107 Abs 2 Nr 1b SGB V) – ersetzt werden sollen (BT-Drs. 14/5074, S. 117). Frührehabilitative Leistungen können von den Krankenhäusern daher nur als integraler Bestandteil der eigentlichen akutstationären Behandlung erbracht werden (BSG vom 14. Oktober 2014 – B 1 KR 26/13 R –, juris Rn. 18; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20. Juli 2021 – 16 KR 414/20 –, juris; Felix, Anmerkung zu Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen a. a. O., MedR 2022, 354; Wahl in: jurisPK-SGB V, § 39 Rn. 98).

Soweit die Klägerin eine Versorgungslücke behauptet wegen noch nicht bestehender Rehabilitationsfähigkeit und fehlenden stationären geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen bei zugleich unzureichenden ambulanten geriatrischen Behandlungsangeboten (vgl. allg. dazu: Meinck u.a., Geriatrische Versorgung im Krankenhaus im Spiegel von Vergütung, Planung und Regulierung, Krankenhaus-Report 2025, Versorgung Hochbetagter), musste dem Vortrag nicht durch eine weitere Sachaufklärung nachgegangen werden, da diese Schnittstellenprobleme zwischen den Versorgungssektoren nicht durch eine Aufweichung der gesetzlichen Voraussetzungen für Krankenhausbehandlung zu lösen sind.

Die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation erfolgt im Wesentlichen nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln. Nach Maßgabe des § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V ist für eine Rehabilitationseinrichtung insbesondere kennzeichnend, dass die Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verfolgen sind. Demgegenüber ist ein Krankenhaus mit jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet, die Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen zu erbringen (§ 107 Abs 1 Nr. 3 SGB V). Die Zuordnung einer Versorgung entweder zum Sektor der Krankenhausbehandlung oder zu dem der stationären Rehabilitation hängt deshalb weitgehend von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den verfolgten Behandlungszielen ab. Regelmäßig ist eine Gesamtschau unter Berücksichtigung der Verhältnisse des einzelnen Falles erforderlich, die jedoch nur nach objektiven Merkmalen und Kriterien erfolgen kann (so Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 30. Juli 2024 – L 10 KR 96/18 –, juris Rn. 23, mit Hinweis u. a. auf BSG, Urteil vom 20. Januar 2005 – B 3 KR 9/03 R – juris Rn 20; BSG, Urteil vom 10. April 2008 – B 3 KR 14/07 R – juris Rn. 19). Nach dieser Konzeption begründete auch das aktuelle Fehlen der Fähigkeit zur Teilnahme an einer stationären Rehabilitationsmaßnahme noch nicht das Angewiesensein auf die besonderen Versorgungsstrukturen eines Krankenhauses, die in einer apparativen Mindestausstattung, einem geschulten Pflegepersonal und einem jederzeit präsenten bzw. rufbereiten Arzt zu sehen sind (dazu: Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 39 SGB V, Rn. 74, mit Rechtsprechungsnachweisen.)

Das Gericht entscheidet über die Frage der medizinischen Notwendigkeit weiterer vollstationäre Krankenhausbehandlung nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG). Es gibt keinen allgemeinen Grundsatz, dass ein bestimmtes Beweismittel wegen seines höheren Werts bei der Beweiswürdigung generell stärker zu berücksichtigen ist. Insbesondere kann das Gericht im Wege der freien Beweiswürdigung einem Verwaltungsgutachten entgegen einem Gerichtsgutachten folgen (vgl. BSG, Beschluss vom 07. Februar 2013 – B 1 KR 68/12 B –, juris Rn. 5, 10; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, Kommentar, 14. Aufl. 2023, § 128 Rn. 7f). Entscheidend ist grundsätzlich nicht die formale Einordnung des jeweiligen Beweismittels, sondern seine Überzeugungskraft, sowohl für sich betrachtet als auch in Beziehung zu den weiteren im Verfahren gewonnenen Erkenntnissen. So ist ein gerichtliches Sachverständigengutachten nicht per se einem Verwaltungsgutachten überlegen (Giesbert in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 128 SGG (Stand: 15. Juni 2022), Rn. 50). Das gilt insbesondere dann, wenn das formal höherwertige Beweismittel, wie hier das gerichtliche Sachverständigengutachten, daran krankt, dass es (zumindest teilweise) auf der Grundlage falscher rechtlicher Maßstäbe Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mit der Notwendigkeit rehabilitativer Maßnahmen zu begründen versucht. Auch ersetzen Expertise auf einem Fachgebiet sowie umfangreiche (und im Zweifel zutreffende) Darstellungen abstrakter Maßstäbe nicht die Argumentation am konkreten Fall und anhand dokumentierter patientenbezogener Fakten.

Der Senat folgt – wie das Sozialgericht – dem im Wege des Urkundenbeweises zu berücksichtigenden Verwaltungsgutachten des MD unter Berücksichtigung des formal geringeren Beweiswerts aufgrund seiner höheren Überzeugungskraft. Insbesondere zu den vier von der Sachverständigen angeführten, für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung sprechenden Kriterien hat die Gutachterin des MD nachvollziehbar dargelegt, dass gleichwohl ein stationärer Behandlungsbedarf nach dem 15. Juni 2017 nicht mehr bestand.

In Bezug auf den Diabetes mellitus Typ 2 hat sie überzeugend dargelegt, dass Insulin-Einstellungen regelmäßig ambulant erfolgen können (regelmäßige Messungen auch im Rahmen der häuslichen Krankenpflege) und keiner vollstationären Strukturen bedürfen. Im Fall der Versicherten ist es auch nach den Feststellungen der Sachverständigen nach dem 08. Juni 2017 zu keinen Unterzuckerungen mehr gekommen. Zuvor war das Langzeit-Insulin Lantus® am 07. Juni 2017 abgesetzt und nur noch Kurzzeit-Insulin zu den drei Hauptmahlzeiten gegeben worden. Seit dem 12. Juni 2017 blieb die Dosierung nach den Feststellungen von Dr. med. R. anhand der Patientendokumentation unverändert. Blutzucker-Messungen erfolgten zuletzt am 15. Juni 2017 und dann erst wieder am 20. Mai 2017. Ein Essprotokoll wurde nur bis zum 12. Juni 2017 geführt. Diese auf den konkreten Fall bezogenen Feststellungen wiegen deutlich schwerer als die umfangreichen, aber abstrakten Ausführungen der Klägerin und der gerichtlichen Sachverständigen.

Auch zur Einstellung und Kontrolle der Schmerzmedikation hat Dr. med. R. anhand der Dokumentation der Klägerin für den Senat überzeugend dargelegt, dass die Schmerzbehandlung bis zum 15. Juni soweit abgeschlossen gewesen ist, dass sich eine ambulante Behandlung hätte anschließen können und eine stationäre Überwachung nicht mehr erforderlich war. Übereinstimmend hiermit wurde ein Schmerzprotokoll nur bis zum 16. Juni 2017 geführt, obgleich nach den Feststellungen der Sachverständigen am 16. Juni 2017 noch stärkere Schmerzen am Tag (7-8/10) aufgetreten sein sollen. Hieraus resultierte jedoch weder eine Änderung der Medikation noch ein fachärztliches Konsil. Zuletzt war eine Anpassung der Schmerzmedikation am 14. Juni 2017 erfolgt (Novamin von 4 x 20 auf 4 x 30 Tropfen erhöht, Targin® um die Hälfte reduziert von 20/10mg 1-0-1-0 auf 10/5mg 1-0-1-0). Die Schmerzangaben vom 15. Juni 2017 waren laut Visiteprotokoll nicht objektivierbar und zogen keine diagnostischen oder therapeutischen Konsequenzen nach sich. Die Verfolgung besonderer Schmerzbehandlungskonzepte ergibt sich auch nicht aus der Dokumentation zu den Bereichen Pflege/Physiotherapie/Ergotherapie/Psychologie. Im Protokoll zur Teamsitzung für die 2. Woche (bis 14. Juni 2017) findet sich das Behandlungsziel „Schmerzen reduzieren“ abgesehen vom ärztlichen Bereich nur noch für den Pflegedienst. Die Leistungsdokumentation weist für die Pflege im Zeitraum 07. Juni bis 14. Juni 2017 lediglich aus: aktivierend-therapeutische Pflege, Kommunikationstraining, Wasch-/Anziehtraining, Esstraining, Bewegungstraining, Kontinenztraining, Orientierungstraining. Auf den Schmerz bezogenen Ereignisse werden im Pflege-Protokoll (abgesehen vom Aufnahmebefund am 01. Juni 2017) nicht festgehalten. Dass eine weitere Verbesserung der Schmerzsituation nicht ebenso gut in der Häuslichkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Betreuung einschließlich der Versorgung mit Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege erreichbar gewesen wäre, erschließt sich nicht, insbesondere nicht, dass die spätere Empfehlung im Entlassungsbericht, die Schmerzmedikation befundadaptiert zu reduzieren, nicht auch bereits am 15. Januar 2017 ausreichend gewesen wäre.

Das von der Sachverständigen ins Feld geführte multimodale Therapiekonzept mit Anleitung für das Gehen am Rollator, Hilfestellung beim Treppensteigen, Bearbeitung kognitiver Defizite in der Umsetzung von Bewegungsaufträgen begründet als rehabilitatives Element der Behandlung – wie ausgeführt – nicht selbst vollstationäre Krankenhausbehandlung.

In Bezug auf die von der Sachverständigen angeführten akuten oder exazerbierten geronto-psychiatrischen Störungen hat nach dem Vortrag der Klägerin eine fluktuierende delirante Symptomatik vorgelegen, die ohne Medikation behandelt werden konnte. Die Schwere der Erkrankung und die diesbezüglichen Behandlungsinhalte sind anhand der Dokumentation (jedenfalls für den streitigen Zeitraum) nicht nachvollziehbar. In den Visiteprotokollen findet das Delir nach dem 06. Juni 2017 (hier noch: „weiter Delir“) keine Erwähnung mehr. Am 13. Juni heißt es beispielsweise: „AZ stabil, Vitalparameter stabil, keine neuen Aspekte“. Von der Ergotherapie wurde am 13. Juni lediglich vermerkt: „teilweise zeitlich nicht orientiert (zB wenn der Therapeut zur Mittagszeit zur Therapie kommt, sagt sie: Jetzt zum Abend noch eine Therapie?“ Im bereits am 09. Juni 2017 erstellten „Abschlussbericht“ der Psychologie heißt es: „Im Therapieverlauf bestand nach klinischem Eindruck weiterhin Va Delir. Eine zusätzliche beginnende demenzielle sowie depressive Episode (Dauer und Kontext der Symptomatik kann bei kognitiven Einschränkungen nicht adäquat exploriert werden) kann nicht sicher ausgeschlossen werden.“ Im Pflegebericht findet sich nur einmal (am 13. Juni 2017) der Vermerk: „Pat sehr delirant“, dagegen heißt es am 14. Juni: „Patientin hat geschlafen, war unauffällig“, am 15. Juni erfolgten keine Eintragungen, am 16. Juni: „Patientin schlief, auf Zimmerebene mobil, hat geschlafen, war unauffällig.“

Eine Demenz-Diagnostik wurde während des stationären Aufenthaltes nicht konsequent betrieben, begründet daher auch nicht die Fortsetzung der vollstationären Behandlung über den 15. Juni 2017 hinaus. Schließlich konnte die Versicherte mit dem Verdacht auf Demenz ganz offensichtlich auch ohne cCT in die Häuslichkeit entlassen werden. Das cCT war bereits am 07. Juni 2017 angeordnet worden, wurde aber ohne nachvollziehbare Gründe nicht zeitnah angesetzt und letztlich wegen des Widerstands der Versicherten nicht mehr durchgeführt.

Die Kostenentscheidung folgt dem Unterliegen der Klägerin (§ 197a SGG, § 154 Abs. 2 VwGO).

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).

Die Streitwertfestsetzung in Höhe des von der Klägerin im Berufungsverfahren weiter verfolgten Vergütungsanspruches ergeht in Beschlussform außerhalb der mündlichen Verhandlung durch die Berufsrichter (§§ 12 Abs. 1 Satz 2, 153 Abs. 1 SGG) und beruht auf §§ 62 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 3 Satz 1 GKG.