Herabsetzung des Grades der Behinderung (GdB) von 70 auf 30 und die Aberkennung der Merkzeichen G, B und H …

Die Beteiligten streiten über die Herabsetzung des Grades der Behinderung (GdB) von 70 auf 30 und die Aberkennung der Merkzeichen G, B und H infolge einer wesentlichen Änderung der gesundheitlichen Verhältnisse des Klägers.

Für den am … 2010 geborenen Kläger stellte seine Mutter am 02.11.2010 einen Erstfeststellungsantrag nach dem Schwerbehindertenrecht und machte ein hypoplastisches Linksherzsyndrom als angeborene Behinderung geltend.

Der Beklagte zog einen Bericht des Universitätsklinikums S. vom 15.12.2010 über eine dreimonatige stationäre Behandlung des Klägers von seiner Geburt bis zum 15.12.2010 bei. Danach leide der Kläger als Zwillings-Frühgeborenes an einem hypoplastischen Linksherzsyndrom, das am 16.09.2010 operativ mit einem beidseitigen Pulmonalarterien-Banding und am 21.10.2010 mit einer Norwood-Operation behandelt worden sei. Am 24.10.2010 sei es aufgrund eines Kammerflatterns zu einem Reanimationsereignis gekommen. Aufgrund der potentiell labilen Kreislaufsituation zwischen der Norwood- und der (geplanten) Hemifontanoperation sei eine engmaschige Nachsorge erforderlich. Dabei sei insbesondere auf die Entwicklung der Sauerstoffsättigung und eine gleichmäßige Gewichtszunahme zu achten und von den Eltern ein Heimüberwachungsprogramm durchzuführen.

Mit Bescheid vom 14.03.2011 stellte der Beklagte bei dem Kläger einen GdB von 70 sowie die Merkzeichen G, B und H fest und berücksichtigte die Behinderung „Herzleistungsminderung, Herzfehler“.

Nach Durchführung einer Nachprüfung entschied der Beklagte mit Bescheid vom 01.03.2012, dass die mit dem Bescheid vom 14.03.2011 getroffenen Feststellungen bestehen bleiben.

Im September 2016 leitete der Beklagte wiederum ein Nachuntersuchungsverfahren ein und zog Behandlungsberichte des Universitätsklinikums S. vom 02.05.2015 und 01.04.2016 bei. Danach sei am 27.01.2011 eine Hemifontan-Operation durchgeführt worden. Die Herzkatheteruntersuchungen am 13.01.2011 und 29.10.2012 hätten jeweils eine arterielle Sauerstoffsättigung von ca. 75-80 % ergeben. Am 25.06.2013 sei zuletzt die Komplettierung der Fontan-Zirkulation durch Anlage eines lateralen intraatrialen Tunnels mit 4 mm Fenestration und einer Trikuspidalklappenrekonstruktion erfolgt. Bei der stationären Behandlung vom 23. bis 26.03.2015 habe die Anamnese ergeben, dass der Kläger im Alltag gut belastbar sei und einen Kindergarten besuche. Bei der klinischen Untersuchung habe sich der vier Jahre alte Kläger in gutem Allgemein- und Ernährungszustand befunden bei Eupnoe in Ruhe und leichter Zyanose. Der Kläger laufe unauffällig, spreche klar und verstehe Zusammenhänge, kommuniziere altersentsprechend, Herzaktion regelmäßig, kein pathologisches Herzgeräusch auskultierbar, die Leber sei nicht vergrößert am Rippenbogen tastbar, arterielle Sauerstoffsättigung 87 %, Blutdruck normwertig. Die Herzkatheteruntersuchung am 25.03.2015 habe eine gute Rechtsventrikel-Funktion (EF = 61 %) ohne Stenosierungen bei unauffälligem Fluss im Fontankreislauf ergeben. Es bestünden keine relevanten Klappeninsuffizienzen. Die komplette kardiopulmonale Anastomose erscheine morphologisch unauffällig. Der Kläger sei klinisch unbeeinträchtigt, die Sauerstoffsättigung liege im angestrebten Bereich. Der Kläger solle Sport in leichter und mittlerer Intensität ausüben, jedoch keinen Leistungssport. Bei der ambulanten kinderkardiologischen Untersuchung am 01.04.2016 sei es dem Kläger laut Anamnese seit März 2015 gut gegangen. Er besuche mit seinem Bruder eine Kindertagesstätte und gehe einmal die Woche zum Kinderturnen. Er sei gut belastbar. Es bestehe weiterhin die Medikation 1 x 50 mg ASS. Laut Untersuchungsbefund sei der fünfeinhalb Jahre alte Kläger in gutem Allgemein- und Ernährungszustand. Im Ergebnis der Untersuchungen zeige sich bei dem Kläger weiterhin ein gutes operatives Ergebnis. Die totale cavo-pulmonale Anastomose stelle sich unauffällig dar. Die rechtsventrikuläre Funktion sei gut. Die Insuffizienz der Trikuspidalklappen sei gleichbleibend ebenso wie der leicht beschleunigte Einstrom. Hinweise für eine Stenose im Bereich der rekonstruierten Aorta fänden sich nicht. Klinisch zeige der Kläger ebenfalls keine Auffälligkeiten. Die Sauerstoffsättigung habe bei 94 % gelegen.

Nach versorgungsärztlicher Auswertung hörte der Beklagte den Kläger mit an dessen gesetzliche Vertreterin gerichtetem Schreiben vom 29.11.2016 dazu an, dass aufgrund einer wesentlichen Besserung der Herzleistungsminderung beabsichtigt sei, den GdB auf 20 herabzusetzen und die Merkzeichen G, H und B abzuerkennen.

Mit an die gesetzliche Vertreterin des Klägers adressiertem Bescheid vom 10.03.2017 hob der Beklagte den Bescheid vom 14.03.2011 wegen Änderung der Verhältnisse insoweit auf, als der GdB nunmehr 20 betrage. Die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Zuerkennung der Merkzeichen G, B und H würden nicht vorliegen. Als Behinderung werde ein operativ korrigierter Herzfehler berücksichtigt.

Der hiergegen mit Schreiben vom 31.03.2017 am 03.04.2017 eingelegte Widerspruch wurde damit begründet, dass eine wesentliche Besserung der Herzleistungsminderung nicht eingetreten sei. Der Kläger leide an einem hypoplastischen Linksherzsyndrom. Dieser komplexe angeborene Herzfehler könne nicht operativ korrigiert, sondern nur palliativ behandelt werden. Bei dem Kläger sei in vier Operationen ein sogenannter Fontan-Kreislauf geschaffen worden. Es bestehe nur eine Herzhälfte und nicht zwei wie bei Herzgesunden. Das Überleben des Klägers sei damit gesichert worden. Von einer Besserung seiner Beeinträchtigung könne jedoch keine Rede sein. Die Leistungsfähigkeit des Klägers sei lebenslang stark herabgesetzt. Er könne in keiner Weise mit gleichaltrigen herzgesunden Kindern mithalten. Er bemühe sich sehr mit seinen Altersgefährten mitzuhalten und tobe und bewege sich genauso wie alle anderen Kinder. Er brauche jedoch viel mehr Pausen, sei schneller und tiefer erschöpft und seine Erholungsphasen seien viel ausgedehnter. Er leide darunter, dass er nicht wie seine Freunde ausdauernd Radfahren oder Fußball spielen könne, da er schnell seine Leistungsgrenze erreicht habe. Es frustriere ihn, dass all seine Kindergartenfreunde schneller seien als er. Er würde auch gern mal gewinnen, ihm fehle aber die Kondition eines herzgesunden Kindes. Die körperliche Leistungsfähigkeit eines Fontane-Patienten liege bei 50-60 % eines Gleichaltrigen und sinke überproportional mit zunehmendem Alter. Die Leistungseinbußen des Klägers würden im Alltag deutlich zutage treten. Dies liege nicht nur an der Hämodynamik, sondern auch an peripheren Faktoren wie einer gestörten Muskeldurchblutung, einer Hypertrophie der Muskulatur und einer gestörten Muskelfunktion. Soweit die Ärzte in ihren Befunden eine stabile kardiale Situation diagnostizierten, beziehe sich diese Aussage auf ein Kind mit einem Fontankreislauf und nicht auf herzgesunde Kinder. Das gleiche gelte für Aussagen über eine gute Belastbarkeit und einen guten Allgemeinzustand. Zwar habe sich der Kläger trotz der schweren Beeinträchtigung für ein Fontankind gut entwickelt. Seine Belastbarkeit und sein Allgemeinzustand sei jedoch überhaupt nicht mit einem herzgesunden Kind zu vergleichen. Daher sei eine wesentliche Besserung nicht eingetreten. Ferner sei die von dem Beklagten vorgenommene Feststellung einer Herzleistungsminderung nach Teil B Nr. 9.1.1.2 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (VMG) nicht geboten, da die Leber des Klägers gestaut und unter dem Rippenbogen deutlich tastbar sei und damit ein Stauungsorgan vorliegen dürfte. Darüber hinaus liege die Sauerstoffsättigung bei dem Kläger dauerhaft unter der eines gesunden Gleichaltrigen, sodass die Herzleistungsminderung nach Teil B Nr. 9.1.1.3 VMG einen GdB von 50-70 rechtfertige. Durch seinen angeborenen Herzfehler mit einer Herzleistungsminderung gemäß Teil B Nr. 9.1.1.3 VMG erfülle der Kläger die Voraussetzungen des Merkzeichens H sowie nach Teil D Nr. 1 b, c und d S. 4 VMG auch die Voraussetzungen des Merkzeichens G. Ferner seien auch die Voraussetzungen für das Merkzeichen B erfüllt, da der Kläger nicht nur aufgrund seines Alters, sondern wegen seines schweren Herzfehlers auf Begleitung angewiesen sei. Durch den komplexen Herzfehler sei es lebensnotwendig, dass der Kläger ständig beobachtet werde und ggf. jederzeit eingegriffen werden könne, wenn es ihm schlechter gehe, er zyanotisch werde, sich verletze oder seine Atmung sich verändere. Jede Verletzung könne aufgrund des Blutverdünners zu nur schwer stillbaren Blutungen führen. Hierbei komme erschwerend hinzu, dass ein Blutverlust bei einem Fontankreislauf zum völligen Versagen der Fontanzirkulation führen könne. Der Kläger benötige unabhängig von seinem Alter in allen Lebenslagen Hilfe – auch bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel. Er brauche deutlich mehr Betreuung, Hilfe und Förderung als ein gleichaltriges Kind.

Mit an die gesetzliche Vertreterin des Klägers adressiertem Widerspruchsbescheid vom 04.05.2017 wies der Beklagte den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus, nach den vorliegenden Befundunterlagen lasse sich aus medizinischer Sicht im Vergleich zu den Vorbefunden eine wesentliche Änderung der Verhältnisse im Sinne von § 48 SGB X insofern feststellen, als hinsichtlich der Herzleistung eine Besserung nach erfolgter Therapie vorliege. Eine erhebliche Gehbehinderung und die Notwendigkeit einer ständigen Begleitung bei der Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln sowie Hilflosigkeit würden nicht mehr beschrieben. Die Merkzeichen G, B und H könnten schon deshalb nicht zuerkannt werden, weil der Kläger nicht zu dem Personenkreis der schwerbehinderten Menschen mit einem GdB von wenigstens 50 gehöre.

Hiergegen hat der Kläger am 31.05.2017 bei dem Sozialgericht Rostock Klage erhoben und zur Begründung das bisherige Vorbringen im Wesentlichen wiederholt.

Der Kläger hat beantragt,

den Bescheid des Beklagten vom 10.03.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.05.2017 aufzuheben.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte hat zur Begründung ausgeführt, dass die angefochtene Entscheidung nach Erreichen eines Stadiums der Stabilisierung nach erfolgreicher Herzoperation gerechtfertigt sei.

Das Sozialgericht hat zunächst einen Befundbericht von Dr. K., Helios Kliniken S., Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, eingeholt. Dieser hat mitgeteilt, dass bei dem Kläger aufgrund eines angeborenen schweren komplexen Herzfehlers eine verminderte körperliche Belastbarkeit mit zurzeit stabilen hämodynamischen Befunden vorliege. In dem beigefügten Bericht vom 04.04.2018 über eine ambulante Behandlung am 28.03.2018 habe ein Langzeit-EKG ein regelrechtes Herzfrequenzverhalten bei durchgehendem Sinusrhythmus ohne relevante Herzrhythmusstörungen ergeben.

Nach dem von dem F. erstatteten Befundbericht vom 30.05.2018 sei die Bewegungsfähigkeit des Klägers nicht eingeschränkt. Er könne altersentsprechende Wegstrecken zurücklegen. Bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel sei eine Begleitung altersentsprechend erforderlich. Bei den häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf eines jeden Tages sei eine altersübliche Hilfe erforderlich. Im Gegensatz zu einem gesunden gleichaltrigen Kind seien häufigere Arztbesuche und Medikamentengabe zu berücksichtigen. Laut dem beigefügten Behandlungsbericht über eine ambulante Untersuchung am 04.04.2018 besuche der siebenjährige Kläger die 1. Schulklasse. Er komme dort gut zurecht. Besondere Zwischenerkrankungen seien nicht aufgetreten. Der Kläger sei insgesamt schneller erschöpft als Altersgenossen, könne dies aber durch Ehrgeiz gut ausgleichen. Bei der klinischen Untersuchung habe sich der Kläger in gutem Allgemeinzustand befunden. Es habe sich eine diskrete Lippenzyanose und eine pulsoxymetrische Sättigung von 88 % gezeigt. Die Leber sei etwas kleiner als bei der Voruntersuchung getastet worden. Zusammenfassend zeige sich bei dem Kläger ein stabiler Kreislauf nach Komplettierung der Fontanzirkulation. Die Ventrikelfunktion sei optisch gut, das Ausmaß der Trikuspidalinsuffizienz habe sich nicht vergrößert.

Hierauf hat der Beklagte eine Stellungnahme der Versorgungsärztin Dr. R. vom 12.07.2018 vorgelegt und auf diese Bezug genommen. Danach sei bei dem Kläger aufgrund einer starken Beeinträchtigung nach Geburt durch dokumentierte Zyanose, Entwicklungsbeschwerden mit Einschränkung bei Nahrungsaufnahme und kontrollbedürftiger Sättigung 2010 ein GdB von 70 zutreffend festgestellt worden. Nach operativen Eingriffen hätten die Befunde von 2015 und 2016 eine gute postoperative Entwicklung gezeigt. Es würden eine sehr gute Pumpfunktion von 61 %, keine Stenosierungen der angelegten Gefäßverläufe, ein unauffälliger Fluss bei den Klappen und eine gute Sättigung vorliegen. Anamnestisch werde ein gutes Befinden mit nur wenigen Infekten, eine Sportbetätigung pro Woche und eine gute Belastbarkeit geschildert. Dies bestätige auch die klinische Untersuchung (sehr dezente Zyanose der Hände und Füße, guter Allgemein- und Ernährungszustand, gute Sauerstoffsättigung). Die von dem Sozialgericht beigezogenen Befunde würden eine etwas verminderte körperliche Belastbarkeit im Vergleich zu gleichaltrigen Kindern beschreiben. Im Verlauf bestätige sich ein gutes Ergebnis der Gefäßkorrekturen, der Klappenfunktion und der Pumpfunktion insgesamt. Der klinische Untersuchungsbefund von Mai 2018 zeige geringe Auffälligkeiten.

Das Sozialgericht hat sodann Beweis erhoben durch die Einholung eines kinderkardiologischen Fachgutachtens von Dr. B. vom 31.01.2019. Der Gutachter hat als anamnestische Angaben der Eltern angeführt, dass der Zustand des Klägers stabil sei. Es sei kein Anhalt für Herzrhythmusstörungen erkennbar gewesen, ebenso wenig für Schwindel, Bewusstlosigkeiten, Brustschmerzen, Durchfall, dauerhaften Husten und Wassereinlagerungen. Es komme zu nächtlichem Schwitzen und bei Belastung zur Blaufärbung, insbesondere der Lippen. Zur körperlichen Belastbarkeit werde ausgeführt: im Alltag in der Häuslichkeit nicht eingeschränkt. Wohnung in der 1. Etage, auch in der Schule nur 1 Etage. 1 Treppe ohne Pause möglich; bei körperlicher Anstrengung/Freizeitaktivitäten (Fußball, Schwimmen) blaue Lippen, schneller erschöpft und „aus der Puste“; Wegstrecke zu Fuß limitiert; Kompensation von Defiziten durch starke Motivation und den unbedingten Willen, am Sport und an Freizeitaktivitäten teilzunehmen. Tägliche Verrichtungen zu Hause seien weitgehend eigenständig möglich. Entwicklungsverzögerung: In der Vorschulzeit sei Frühförderung und Physiotherapie erfolgt. Besuch der 2. Klasse einer freien Schule, die gesunde Kinder sowie Kinder mit Behinderungen betreue; deshalb besser integriert; Rücksicht auf die vorhandenen Defizite; Unterschiede zu gesunden Kindern weniger auffällig; dennoch werde dem Kind langsam bewusst, dass es „anders“ sei; Sportunterricht: Teilnahme möglich, das Kind „laufe den anderen aber häufig hinterher“, werde aber auch von den Lehrern gebremst aus Angst vor Überforderung; keine Zensierung in allen Fächern. Kognitive Defizite, insbesondere im Rechnen, eine Diagnostik hinsichtlich Dyskalkulie sei vorgesehen; es erfolge Ergotherapie. Hausaufgaben nach der Schule schwierig, da Kind nach einem Schultag erschöpft und vermindert konzentriert. Tagesablauf: Morgens um 7:00 Uhr Transfer in die Schule nach B.; nach dem Unterricht Betreuung im Hort der Schule; nach Transfer Ankunft zuhause 15:30 Uhr. Keine längeren Wegstrecken; Schultaschen müssten nicht über längere Strecken getragen werden. Eltern (getrennt lebend) voll berufstätig; übernähmen nach der Rückkehr im Wechsel Betreuung des Kindes. Es erfolge eine ständige Begleitung durch einen Elternteil; eine Betreuung durch andere Personen sei kaum möglich aus Angst vor der komplexen Herzkrankheit.

Kardiologischer Befund: eutropher Knabe in stabilem Allgemeinzustand, keine Einflussstauung, keine Zyanose, keine Ruhedyspnoe. Keine Hepatosplenomegalie. Herzaktionen rhythmisch, normofrequent, kein pathologisches Herzgeräusch. Gewicht 29,6 kg. Pulsoxymetrie: Sauerstoffsättigung 92 %. Spiroergometrie: Kontinuierliche Belastungssteigerung bis 2,5 W/kg, entsprechend 78 % der Altersnorm, maximale Sauerstoffaufnahme 34,5 ml/min/kg, entsprechend 74 % der Altersnorm, Sauerstoffaufnahme an der durch Motivation nicht beeinflussten anaeroben Schwelle 21,7 ml/min/kg, entsprechend 70 % der Altersnorm. Damit sei die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit (70-75 %) im Vergleich zu gesunden Gleichaltrigen vermindert. Abbruch der Belastungsphase bei Erschöpfung. Auffallend sei eine überdurchschnittliche Motivation, sodass die Belastung erkennbar bis zur maximalen Leistungsfähigkeit erfolgt sei. Während der Belastung und in der anschließenden Erholungsphase kein Anhalt für Herzrhythmusstörungen. Sauerstoffsättigung in Ruhe 92 %, Abfall auf minimal 80 % bei maximaler Belastung, Anstieg auf 90 % am Ende der Untersuchung. Zusammenfassend bestehe ein gutes Ergebnis bei dem schweren und komplexen Herzfehler des Klägers. Der Blutfluss aus den Hohlvenen in die Pulmonalarterie erscheine ungestört. Eine Trikuspidalklappen- und Aortenklappeninsuffizienz 1. Grades seien nachweisbar. Im Verlauf der Neoaorta seien Stenosen nicht erkennbar. Die Funktion des morphologisch rechten Systemventrikels erscheine optisch nicht vermindert.

Nach Beschreibung der Besonderheiten der Herzkreislauffunktion und der damit verbundenen Einschränkungen beim hypoplastischen Linksherzsyndrom hat der Gutachter bei dem Kläger folgende Gesundheitsstörungen festgestellt:

• Hypoplastisches Linksherzsyndrom (HLHS) bei Zustand nach Bändelung der Pulmonalarterien (notwendige Reduzierung des Lungenflusses durch Einengung der Lungenarterien nach der Geburt), Zustand nach Norwood-Operation (Konstruktion einer neuen Aorta-/Körperschlagader sowie Durchblutung der Lunge durch eine Gefäßprothese) und Zustand nach Schaffung des Fontan-Kreislaufes in 2 operativen Schritten („definitive Palliation“ des grundsätzlich nicht heilbaren Herzfehlers)

• Fensterung des Vorhoftunnels mit erniedrigter Sauerstoffsättigung

• Insuffizienz (Undichtigkeit) der Klappe zwischen rechtem Vorhof und rechter (System-) Kammer bei Zustand nach Klappenrekonstruktion mit weiter bestehender Insuffizienz 1. Grades, Insuffizienz der Neo-Aortenklappe

• Störung der Entwicklung (kognitiv, grob- und feinmotorisch).

Hieraus ergäben sich folgende Funktionseinschränkungen: Aufgrund des HLHS bestehe eine fehlende Herzkammer beim Rückfluss des venösen Blutes aus dem Körper in die Lungen (keine Pumpfunktion im Lungenkreislauf). Die Fensterung zwischen Vorhoftunnel und Vorkammer sei mit einer erniedrigten Sauerstoffsättigung von 92% in Ruhe und bis minimal 80% abfallend unter ergometrischer Belastung mit deutlich sichtbarer Blaufärbung verbunden. Die Herzkammer sei für den Körperkreislauf eine von Bau und Funktion her rechte Herzkammer (eigentlich im Lungenkreislauf vorgesehen für deutlich niedrigere Drucke und Gefäßwiderstände) und mit der Pumpfunktion im Körperkreislauf überfordert, was langfristig zum Versagen der Kammer führe. Die objektiven Messwerte für die Leistungsfähigkeit von Kindern seien schwer zu erheben. Eine in Arztbriefen üblicherweise als guter Allgemeinzustand und gute Belastbarkeit im Alltag charakterisierte Situation sei keine gutachterliche Bewertung, sondern beim HLHS eine Charakterisierung eines Zustandes, an den (trotz aller Einschränkungen) das betroffene Kind und dessen Familie gewöhnt seien und den sie nie anders kennengelernt hätten. Erst mit zunehmendem Alter würden Unterschiede zu Gleichaltrigen bewusst, teilweise in der anamnestischen Befragung aber verdrängt. Aus der Anamnese seien folgende Einschränkungen erkennbar: Verminderung der körperlichen Belastbarkeit beim Sport und bei Freizeitaktivitäten, Limitierung der Wegstrecke auf weniger als 1 km sei gegeben, es seien häufiger Pausen erforderlich, das Kind sei schnell „aus der Puste“, Belastung führe zur Blaufärbung, deutliche Erschöpfung und Konzentrationsschwierigkeiten am Ende des Schultages, nächtliches Schwitzen. Teilweise erfolge eine Kompensation der Einschränkungen durch überdurchschnittliche Motivation und den Willen, es Gleichaltrigen gleich zu machen. In der Schule würden mehrere Kinder mit Behinderung betreut, sodass Betroffene weniger auffallen würden. Die Spiroergometrie objektiviere eine eingeschränkte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit (insbesondere der motivationsunabhängige Wert der Sauerstoffaufnahme an der anaeroben Schwelle): 70 bis 75%; Abfall der Sauerstoffsättigung auf 80% und deutliche Blaufärbung. Bei der Ergometrie zur Einschätzung der Herzleistung erfolge eine überwiegend dynamische Belastung. Diese sei aber bei Patienten mit Fontan-Zirkulation nicht allein maßgeblich für die Beurteilung der Herzleistung, weil die Hämodynamik der Fontan-Zirkulation geprägt sei von passivem Abfluss durch die Lunge. Dieser werde bei jeder statischen Belastung vermindert und reduziere damit das durch das Herz geförderte Blutvolumen. Vielfältige Alltagsbelastungen wie Heben, Schieben, Ziehen, Treppensteigen hätten eine überwiegend statische Belastungskomponente und würden die Herzleistung zusätzlich zu der bei der Ergometrie beurteilten Belastung vermindern. Bei dem Kläger zeigten sich eine verminderte körperliche Belastbarkeit, eine deutliche Erschöpfung und Konzentrationsschwierigkeiten am Ende des Schultages, kognitive Störungen in Form von Dyskalkulie sowie fein- und grobmotorische Entwicklungsstörungen. Nach einer Frühförderung und Physiotherapie in der Vorschulzeit erfolge nunmehr eine Ergotherapie. Es würden keine Anhaltspunkte für eine wesentliche Verschlechterung bzw. Verbesserung seit der Antragstellung bestehen.

Nach Teil B 9.1.1.3 VMG liege eine Behinderung mit einem GdB von 50 - 70 vor, da eine verminderte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit (70%), eine deutliche Zunahme der Zyanose bei Belastung (mit Abfall der Sauerstoffsättigung auf 80% bei der Ergometrie) und eine verminderte Steigerung der HF unter Belastung festzustellen sei. Hinzu kämen die anamnestischen Angaben zur Einschränkung der körperlichen und mentalen Belastbarkeit und zu auftretenden Symptomen. Kritisch sei anzumerken, dass die VMG den Besonderheiten, der Schwere und der Komplexität angeborener Herzfehler, insbesondere des HLHS, nicht gerecht würden. Es sei daher geboten und gerechtfertigt, die von der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie ausgearbeiteten Richtlinien zur Begutachtung von Patienten mit angeborenen und erworbenen Herzfehlern nach dem SGB IX anzuwenden. Für das hypoplastische Linksherzsyndrom werde ein GdB von 80 – 100 ausgewiesen.

Für die rekonstruierte Herzklappe mit weiter bestehender Insuffizienz 1. Grades ergebe sich in Übereinstimmung mit Teil B 9.1.2 VMG ein GdB von 30. Es bestehe die Notwendigkeit einer Dauerbehandlung mit Antikoagulantien.

Es würden Entwicklungsstörungen im Bereich der Kognition, Aufmerksamkeit sowie der Motorik vorliegen. Dem werde Rechnung getragen durch die Beschulung in der Freien Schule B., die in besonderer Weise Kindern mit Behinderungen gerecht werde. Dafür werde ein erheblicher Mehraufwand in Kauf genommen. Nach Teil B Nr. 3.4.1 VMG sei ein GdB von 30 gerechtfertigt.

Es ergebe sich ein Gesamt-GdB von 100. Dieser ergebe sich im Wesentlichen aus dem schweren komplexen Herzfehler, der nur mit großen Einschränkungen behandelt werden könne. Bei der Behandlung handele es sich um eine Palliation, eine Heilung sei grundsätzlich nicht möglich. Die zusätzliche Erkrankung der Herzklappe zwischen Vorhof und Kammer verschlechtere die ohnehin schon beeinträchtigte Funktion eines Fontan-Kreislaufes. Die genannten Entwicklungsstörungen seien ursächlich im Zusammenhang mit dem Herzfehler und den notwendigen Behandlungs-Prozeduren zu sehen und würden das Erleben des Kindes und seiner Familie entscheidend mitbestimmen.

Hilflosigkeit sei nach Teil A Nr. 5.d) hh) VMG bei einer schweren Leistungsbeeinträchtigung entsprechend Teil B Nr. 9.1.1.3 VMG anzunehmen. Diese sei nach den vorherigen Ausführungen gegeben. Eine Besserung der Leistungsfähigkeit sei durch Operationen, Herzkathetereingriffe oder eine medikamentöse Therapie nicht möglich und nicht zu erwarten. Vielmehr sei mit einer vorzeitigen Verschlechterung zu rechnen. Die tagesdurchschnittlichen Hilfeleistungen (Beaufsichtigung bei den täglichen Verrichtungen in der Häuslichkeit sowie der Freizeitbeschäftigung, Förderung und Anleitung aufgrund der kognitiven und motorischen Defizite, Fahrdienst zur Schule/von der Schule nach Hause; individuelle Betreuung in der Freien Schule in B.) würden täglich den Umfang von 2 Stunden übersteigen. Die Voraussetzung für die Gewährung des Merkzeichens H würde vorliegen.

Die Voraussetzungen für die Gewährung des Merkzeichens G würden vorliegen. Eine erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit sei nach Teil D Nr. 1.d) VMG bei Herzschäden mit Beeinträchtigung der Herzleistung wenigstens nach Gruppe 3 anzunehmen. Erfolge eine altersunabhängige Betrachtung, sei davon auszugehen, dass ein Erwachsener mit Fontan-Zirkulation bei hypoplastischen Linksherzsyndrom eine erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit habe, mit deutlichen Einschränkungen der Berufsfähigkeit und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Die Wegstrecke, die der Kläger ohne Pause, Atemnot und Blaufärbung zurücklegen könne, liege unter 1.000 m. Der Schulweg müsse mit Transportdienst erfolgen. Längere Strecken mit Tragen der Schultasche würden vermieden. Zu Hause und in der Schule sei maximal eine Treppe zu überwinden.

In Hinblick auf das Merkzeichen B sei zu beachten, dass der schwere, komplexe Herzfehler des Klägers mit einer jederzeit möglichen schwerwiegenden Komplikation wie Herzrhythmusstörungen und Blutungen verbunden sei. Hinzu komme, dass der Herzfehler des Klägers sehr selten sei und mit vielen Besonderheiten in der Behandlung von Notfällen einhergehe, die auch vielen Ärzten/Notärzten nicht bekannt seien. Deshalb seien die resultierenden Sorgen der Eltern und die daraus abgeleitete Notwendigkeit einer ständigen Beaufsichtigung und Begleitung nachvollziehbar und gerechtfertigt. Erschwerend sei, dass die Begleitung nicht ohne Weiteres auf andere Personen übertragen werden könne, da sowohl bei Bekannten/Verwandten als auch Lehrern erhebliche Ängste im Umgang mit dem Jungen bestehen würden und die Verantwortung nicht übernommen werde.

Hierauf hat der Beklagte auf die versorgungsärztliche Stellungnahme des Dr. P. vom 07.03.2019 Bezug genommen. Nach dessen Ausführungen richte sich die versorgungsmedizinische Beurteilung nach den VMG und nicht nach Vorschlägen der Fachgesellschaften. Nach Auskunft des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales habe der Sachverständigenbeirat „Versorgungsmedizin“ bereits 1995 und 2011 die Vorschläge der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie abgelehnt, da es bei der Feststellung des GdB auf die Auswirkung von Gesundheitsstörungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und nicht auf Diagnosen ankomme. Für die Bemessung des GdB sei nach den VMG weniger die Art einer Herz- oder Kreislauferkrankung als die Leistungseinbuße im alltäglichen Leben bzw. die Teilhabebeeinträchtigung maßgeblich. Hierbei sei von dem klinischen Bild und von den Funktionseinschränkungen im Alltag auszugehen. Prognosen für die Zukunft seien nicht zu berücksichtigen. Der Betroffene könne jederzeit einen Änderungsantrag stellen. Die postoperativen Untersuchungen würden bei dem Kläger auf ein gutes Ergebnis hindeuten. Insoweit werde auf die versorgungsärztliche Stellungnahme vom 12.07.2018 Bezug genommen. Für weitere Behinderungen wie geistige, Entwicklungs- oder Verhaltensstörungen würden bei dem Kläger keine belastbaren fachspezifischen Befunde vorliegen.

Hierzu hat der Gutachter Dr. B. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 31.03.2019 mitgeteilt, dass er von seiner Beurteilung nicht abweiche.

Mit Urteil vom 27.05.2019 hat das Sozialgericht den Bescheid des Beklagten vom 10.03.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.05.2017 aufgehoben und zur Begründung ausgeführt, dass eine wesentliche Änderung der Verhältnisse im Sinne von § 48 SGB X zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung nicht festzustellen sei. Den Ausführungen des Sachverständigen Dr. B. folgend seien bei dem Kläger erhebliche Leistungsbeeinträchtigungen aufgrund des hypoplastischen Linksherzsyndroms trotz der Operationen vorhanden. Bei dem hypoplastischen Linksherzsyndrom resultiere die Leistungseinbuße aufgrund des geschaffenen Fontan-Kreislaufes mit nur einer Herzkammer. Bei dem Kläger finde sich ständig eine erniedrigte Sauerstoffsättigung in Ruhe von 92% und unter Belastung bei der Ergometrie bei einem Abfall auf minimal 80% mit deutlich sichtbarer Blaufärbung. Die körperliche Minderbelastbarkeit zeige sich bei dem Kläger vor allem bei sportlichen Aktivitäten und Freizeitaktivitäten. Die Wegstrecke sei bei dem zum maßgeblichen Zeitpunkt 6-jährigen Kläger auf weniger als 1 km beschränkt. Gleichaltrige Kinder könnten in der Regel Wegstrecken 3 bis 4 km laufend bzw. deutlich längere Wegstrecken gehend zurücklegen. Bei dem Kläger hingegen fänden sich bereits deutliche Erschöpfungszeichen nach einer relativ kurzen Wegstrecke und auch Erschöpfungszeichen und Konzentrationsschwierigkeiten am Ende eines Schultages. Er sei zudem darauf angewiesen, dass ein Transport zur Schule organisiert werde, da er nicht in der Lage sei, den Schulweg nebst Schulranzen zurückzulegen. Des Weiteren müsse berücksichtigt werden, dass allein die Ergometrie zur Einschätzung der Herzleistungsminderung bei Fontan-Zirkulation nicht maßgeblich sein könne. Bei der Ergometrie zur Einschätzung der Herzleistung erfolge eine überwiegend dynamische Belastung. Diese sei jedoch bei Fontan-Patienten nicht allein maßgeblich für die Beurteilung der Herzleistung, weil die Hämodynamik der Fontan-Zirkulation, anders als bei Herzgesunden, geprägt sei vom passiven Abfluss durch die Lunge. Diese werde bei jeder statischen Belastung vermindert und reduziere damit das durch das Herz geförderte Blutvolumen. Vielfältige Alltagsbelastungen wie Heben, Schieben, Ziehen und Treppensteigen hätten daher überwiegend statische Belastungskomponenten und minderten die Herzleistung zusätzlich. Unter Berücksichtigung von Teil B Nr. 9.1.1 VMG sei daher weiterhin ein GdB von 70 gerechtfertigt. Die Entwicklungsstörungen im Bereich der Kognition, Aufmerksamkeit sowie der Motorik, welche von Dr. B. nach Teil B Nr. 3.4.1 VMG mit 30 bewerten worden seien, führten nicht zu einer weiteren Erhöhung.

Gegen das am 17.06.2019 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 05.07.2019 Berufung eingelegt und zur Begründung ausgeführt, der Beurteilung des Dr. B. könne nicht gefolgt werden. Nach Teil B Nr. 9.1.1.2 VMG lasse sich für herzkranke Kinder eine ziemlich eindeutige Einstufung vornehmen. Für die Beurteilung werde bei Kindern die bei der Ergometrie erreichbare Leistung pro Körpergewicht zugrunde gelegt. Auch wenn die Spiroergometrie nach Behauptung des Gutachters bei diesem Krankheitsbild nicht umfänglich aussagekräftig sei, liege die gemessene Leistung bei dem Kläger mit 2,5 W/kg bereits weit über dem Wert von 0,75 W/kg, der nach Teil B Nummer 9.1.1.3 VMG als Mindestwert für einen GdB von 50 unterschritten werden müsse. Für einen GdB von 20-40 dürfe ein Wert von 1 W/kg nicht überschritten werden. Der vom Kläger erreichte Wert entspreche der in den Arztbriefen beschriebenen Alltagsbelastbarkeit. Bei dem Kläger sei die Ausdauer im Vergleich zu Gleichaltrigen aufgrund der fehlenden Reserve ohne Zweifel geringer. In Ruhe und bei alltäglicher Belastung sei der Kläger jedoch auf keinen Fall im Sinne von Teil B Nr. 9.1.1. 3 VMG in der Leistungsfähigkeit erheblich eingeschränkt. Die körperliche Minderbelastbarkeit zeige sich vor allem bei sportlichen Aktivitäten. Dies sei jedoch keine alltägliche Belastung. Diese Einschränkung beim Sport sei mit dem GdB von 20 bereits berücksichtigt. Die von Dr. B. erhobenen klinischen Befunde und die anamnestischen Angaben der Eltern würden gegen einen GdB von 100 sprechen. So würden die Eltern im Alltag außer einer Zunahme der Blaufärbung der Lippen unter Belastung keine Zeichen von Herzinsuffizienz bemerken. Die körperliche Belastbarkeit im Alltag werde als nicht eingeschränkt beschrieben, tägliche Verrichtungen zu Hause seien weitgehend eigenständig möglich. Auch im Arztbrief des Universitätsklinikums S. vom 25.05.2018 werde von einem guten stabilen Allgemeinzustand mit leichter Lippenzyanose berichtet. Weiter treffe es nicht zu, dass bei dem Kläger durch die Operationen lediglich eine Stabilisierung und keine Besserung eingetreten sei. Der den Kläger behandelnde Prof. Dr. Kramer berichte in einem seiner Artikel, dass die meisten Patienten mit Fontane-Zirkulation ein nahezu normales Leben unter Einschluss leichter bis mäßiger Sportaktivitäten führen würden. 90 % gehörten nach OP in das NYHA-Stadium I oder II, d.h. sie seien in der Leistungsfähigkeit kaum eingeschränkt oder könnten sich mittelschwer belasten. Die rechtzeitig operierten Kinder erreichten im Durchschnitt 89 % der Leistungsfähigkeit der Gleichaltrigen. Durch die Operationen liege bei dem Kläger eine wesentliche Besserung vor. Der GdB von 70 sei zuvor bei einem deutlich beeinträchtigten Allgemeinzustand mit Sättigungsabfällen, Ernährungsschwierigkeiten und deutlicher Zyanose festgestellt worden. Dagegen würden die postoperativen Befunde eine sehr gute Pumpfunktion des Herzens, einen unauffälligen Fluss bei den Herzklappen und eine gute Sättigung beschreiben. Es falle auf, dass der Gutachter den eventuell zu erwartenden Krankheitsverlauf wiederholt in den Vordergrund stelle. Dieser Aspekt sei jedoch nach Teil A Nr. 2 h VMG bei der Bildung des GdB nicht zu berücksichtigen. Die Möglichkeit von Komplikationen und Spätschäden dürfe erst bei einem tatsächlichen Auftreten berücksichtigt werden. Die Entwicklungsstörungen im Bereich der Kognition, Aufmerksamkeit und Motorik würden vom Gutachter zwar aufgezählt, jedoch nicht untersucht. Es finde sich lediglich der Hinweis, dass eine Untersuchung wegen Rechenstörung aktuell geplant sei. Das Ausmaß von Entwicklungsstörungen sei nicht dokumentiert, sodass der durch den Gutachter festgestellte GdB von 30 nicht nachvollziehbar sei. Auch würden die Voraussetzungen für die Merkzeichen G, B und H nicht vorliegen. Nach Teil D Nr. 1 VMG könne bei NYHA I bis II das Merkzeichen G nicht vergeben werden. Die Notwendigkeit einer ständigen Begleitung sei nicht erkennbar. Der Kläger sei nicht regelmäßig auf fremde Hilfe zur Vermeidung von Gefahren für sich oder andere bei Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln angewiesen (Teil D Nr. 2.a und b VMG). Ebenso wenig lasse sich Hilflosigkeit nach Teil A Nr. 5 VMG feststellen, da nach den medizinischen Unterlagen nicht ersichtlich sei, dass der Kläger im Ablauf eines jeden Tages einer erheblich über das Alter hinausgehenden Hilfe bedürfe.

Der Senat hat sodann Beweis erhoben durch Einholung eines fachpädiatrischen Gutachtens der Fachärztin für Kinderkardiologie und Neonatologie Dr. M. vom 09.11.2021. Die Gutachterin hat zur Anamnese ausgeführt, dass der Kläger in die 5. Klasse einer freien Schule gehe und am Sportunterricht voll teilnehme. Beim Ausdauerlauf liege er im letzten Drittel. Bei Belastung werde er an den Fingerkuppen zyanotisch. Synkopen seien bislang nicht aufgetreten. Als Medikament werde ASS 1 × 75 mg eingenommen. Als Befund werde ein guter Allgemein- und Ernährungszustand (36,9 kg) mitgeteilt. Sauerstoffsättigung 92 %, keine Zyanose. Eine Spiroergometrie habe unter Belastung einen Sauerstoffabfall ergeben und sei wegen muskulärer Erschöpfung bei einer Belastbarkeit von 2 W/kg abgebrochen worden.

Es sei schwer, die Frage nach den bei dem Kläger im Mai 2017 gegebenen Funktionseinschränkungen zu beantworten. Näherungsweise werde der Arztbrief des Universitätsklinikums S. über eine ambulante Vorstellung am 04.04.2018 herangezogen. Dieser Befund sei zusammengefasst zwar als stabile Fontanzirkulation, allerdings auch als eine deutliche Herzinsuffizienz der rechten Herzkammer als Systemkammer zu werten. Die Sauerstoffsättigung entspreche einem unoperierten zyanotischen Herzfehler, z.B. einem sehr großen Ventrikelseptumdefekt („Loch im Herzen“). Der Kläger sei also in Ruhe zyanotisch und herzinsuffizient und damit belastungseingeschränkt. Er sei seit Geburt zyanotisch, d.h. sein Gehirn sei zeitlebens mit Sauerstoff unterversorgt worden. Im Vergleich zu den Befunden vom 04.04.2018 seien die nunmehr erhobenen Befunde gleichgeblieben. Es sei eine transkutane Sauerstoffsättigung von 92 % in Ruhe gemessen worden sowie in der Ergospirometrie unter Maximalbelastung von 80 %. Die maximale Belastungsfähigkeit habe bei 2 W/kg bei extremer Ausbelastung im Vergleich zu herzgesunden Kindern bei 2,5-3 W/kg gelegen.

Bei dem Kläger liege eine Leistungsbeeinträchtigung bereits bei alltäglicher leichter Belastung nach Teil B Nr. 9.1.1 VMG vor, da er in Ruhe bereits zyanotisch sei und dies mit Belastung deutlich zunehme. Bei einer Ergometerbelastung von 0,75 W/kg sei die Zyanose schon bei 84-86 %, also pathologisch gewesen. Aufgrund der Fontanhämodynamik und der zahlreichen Operationen sowie des Überlaufs von 4 mm sei eine Antikoagulation ähnlich wie bei einer Klappenprothese notwendig. Daher sei der GdB zwischen 50-70 % einzuordnen.

Der Kläger sei früh geboren und habe mehrfache Operationen mit Herz-Lungen-Maschine und Kreislaufstillstand hinter sich. Er werde in der Freien Schule B. unterrichtet, die sich integrativ um Kinder mit Förderbedarf widme. Nach Teil B Nr. 3.4.1 VMG sei eine Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit im Schul- und Jugendalter mit einem GdB von 30-40 % gegeben.

Der Gesamt-GdB werde mit 80 % bewertet.

Ferner bejaht die Gutachterin bei dem Kläger die Voraussetzungen für die Merkzeichen G, H und B.

Zu diesem Gutachten hat der Beklagte eine versorgungsärztliche Stellungnahme von Dr. P. vom 29.12.2021 vorgelegt. Danach nehme das aktuelle Gutachten Bezug auf einen Befund des Universitätsklinikums S. von April 2018. Damit werde aber nicht die Frage des Gerichts hinsichtlich der Bewertung zum Zeitpunkt des Widerspruchsbescheides im Mai 2017 beantwortet. Die Beurteilung der Entscheidung des Beklagten könne nicht mit einem deutlich späteren Befund erfolgen. In einem anderen Befund des Universitätsklinikums S. vom 25.06.2018 werde berichtet, dass der Kläger nach Angaben der Mutter zwar schneller erschöpft sei als seine Altersgenossen, dies jedoch im Alltag gut kompensiere. In der Schule käme er zurecht. Sein Allgemeinzustand werde als gut bezeichnet. Die Lippenzyanose (!) werde als diskret bezeichnet. Die körperliche Belastbarkeit im Alltag sei von dem erstinstanzlichen Gutachter vom 20.01.2019 als nicht eingeschränkt beschrieben worden. Tägliche Verrichtungen zuhause wären weitgehend eigenständig möglich. Das Sozialgericht betone in seinem Urteil, dass die körperliche Minderbelastbarkeit sich vor allem bei sportlichen Aktivitäten zeige. Dies sei aber keine alltägliche Belastung. Diese Einschränkungen beim Sport sei in einem GdB 20 berücksichtigt worden. Eine Verschlechterung nach über zwei Jahren seit den letzten Befunden sei nicht ausgeschlossen. Das aktuelle, sehr knapp gehaltene Gutachten enthalte jedoch keine Angaben zu der jetzigen Alltagssituation des Klägers und erlaube damit keine Einschätzung der aktuellen Teilhabebeeinträchtigung. Darüber hinaus sei der in dem aktuellen Gutachten aus einem GdB für das Herz von 50-70 und einem GdB für die geistige Leistungsfähigkeit von 30-40 gebildete Gesamt-GdB von 80 nicht nachvollziehbar. Es werde lediglich der gutachterliche Ermessensspielraum, aber kein konkreter GdB benannt.

Ferner hat der Senat einen Befundbericht des Universitätsklinikums S. vom 08.06.2022 eingeholt.

In der mündlichen Verhandlung vom 29.10.2025 hat der Beklagte ein von dem Kläger angenommenes Teilanerkenntnis dahingehend abgegeben, dass der angefochtene Bescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheides insoweit abgeändert wird, als der GdB bei dem Kläger lediglich auf einen GdB von 30 herabgesetzt wird.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 27. Mai 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen, soweit diese über das abgegebene Teilanerkenntnis hinausgeht.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und den von dem Beklagten beigezogenen Verwaltungsvorgang, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Die zulässige Berufung des Beklagten ist nach Abgabe des angenommenen Teilanerkenntnisses vom 29.10.2025 begründet.

Streitgegenstand ist der Bescheid des Beklagten vom 10.03.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.05.2017 in der Fassung des Teilanerkenntnisses vom 29.10.2025, mit dem der Beklagte für die Zeit ab 31.03.2017 den GdB des Klägers von 70 auf 30 herabgesetzt und die Merkzeichen G, B und H aberkannt hat.

Die hiergegen erhobene Anfechtungsklage ist statthaft und auch im Übrigen zulässig (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG), aber unbegründet. Die angefochtene Entscheidung des Beklagten erweist sich als rechtmäßig. Der Kläger ist insofern nicht beschwert im Sinne von § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG.

Für eine Anfechtungsklage gegen die Herabsetzung des GdB und die Aberkennung von Merkzeichen sind grundsätzlich die Verhältnisse zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urteil vom 15.06.2023 – B 9 SB 2/22 R –, juris, Rn. 38). Maßgeblicher Zeitpunkt zur Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist vorliegend der Erlass des Widerspruchsbescheids vom 04.05.2017. Spätere Änderungen der Sach- oder Rechtslage beeinflussen die Rechtmäßigkeit oder Rechtswidrigkeit des Herabsetzungsbescheids grundsätzlich nicht und wurden von dem Kläger auch nicht geltend gemacht. Der Kläger begehrte von Anfang an nur den Erhalt des Bescheids vom 14.03.2011 mit der darin verfügten Feststellung eines GdB von 70 sowie der Zuerkennung der Merkzeichen G, B und H.

Rechtsgrundlage der Herabsetzung des GdB ist § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Von einer wesentlichen Änderung im Gesundheitszustand eines behinderten Menschen ist u.a. dann auszugehen, wenn diese einen um wenigstens 10 veränderten Gesamt-GdB rechtfertigt (BSG, Urteil vom 15.06.2023 – B 9 SB 2/22 R –, juris Rn. 11).

Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt. Der Bescheid vom 14.03.2011, mit dem der Beklagte den GdB des damals 6 Monate alten Klägers auf 70 festgesetzt und die Merkzeichen G, B und H zuerkannt hatte, ist ein Dauerverwaltungsakt (ständ. Rspr.; z.B. BSG, Urteil vom 11.08.2015 – B 9 SB 2/15 R –, juris, Rn. 13). Diesen hat er nach diversen Operationen am Herzen rund 7 Jahre später mit Bescheid vom 10.03.2017 wegen Änderung der gesundheitlichen Verhältnisse für die Zeit ab 31.03.2017 abgeändert.

Demgegenüber enthält der Bescheid vom 01.03.2012 keine eigenständige Festsetzung des GdB. Vielmehr hatte der Beklagte darin nach Überprüfung gerade keine Änderung des bereits festgesetzten GdB und der Feststellung der Voraussetzungen der Merkzeichen G, B und H verfügt.

Eine Rechtswidrigkeit des angefochtenen Herabsetzungsbescheides in formell-rechtlicher Hinsicht ist weder vom Kläger geltend gemacht worden noch sonst ersichtlich.

Die Herabsetzung des GdB mit Wirkung ab Bekanntgabe des Bescheids vom 10.03.2017 ist materiell rechtmäßig.

Der Bescheid ist auch hinreichend bestimmt im Sinne von § 33 SGB X, obwohl er kein konkretes Datum für den Beginn der Herabsetzung enthält. Insoweit genügt, dass diese ab dem Zeitpunkt der Bekanntgabe angeordnet wird (vgl. BSG, Urteil vom 15. Juni 2023 – B 9 SB 3/22 R –, juris). Dass der Tag der Bekanntgabe Wirksamkeitszeitpunkt ist, ergibt sich eindeutig aus dem Verfügungssatz („Nunmehr gilt“) und dem Hinweis, dass für die Geltendmachung steuerlicher Vergünstigungen der Tag der Bekanntgabe des Bescheides maßgebend ist. Da die Fiktion der Bekanntgabe am dritten Tag nach Aufgabe der Post nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB X mangels Postaufgabevermerk in den Verwaltungsakten nicht eingreift, ist der mit einfacher Post versandte Bescheid vom 10.03.2017 mangels Feststellung eines früheren Zeitpunktes am 31.03.2017 bekanntgegeben worden. Auf diesen Tag datiert das Widerspruchsschreiben.

Die bei dem Kläger im Mai 2017 noch bestehenden konkreten Auswirkungen der verbliebenen Gesundheitsstörungen rechtfertigten nur noch einen GdB von 30.

In den gesundheitlichen Verhältnissen des Klägers, die bei Erlass des ursprünglichen Bescheides vom 14.03.2011 bestanden haben, ist unzweifelhaft eine Änderung dadurch eingetreten, dass der mit der Geburt angelegte Herzfehler im Folgenden operativ versorgt worden ist. Nach den insoweit übereinstimmenden Feststellungen der Sachverständigen leidet der Kläger an einem hypoplastischen Linksherzsyndrom. Neben dem Fehlen einer funktionstüchtigen linken Herzkammer waren Mitralklappe, Aortenklappe und Aortenbogen hypoplastisch angelegt, d.h. nicht funktionstüchtig. Funktionell liegt nur eine (rechte) Herzkammer vor, die beide Kreisläufe (Lungen- und Körperkreislauf) simultan versorgt. Die rechte Herzkammer pumpte das Blut sowohl in die Lunge als auch über eine Verbindung zwischen Lungenarterie und Körperschlagader (Ductus arteriosus Botalli) in die Körperschlagader. Es bestand dadurch immer eine Mischung aus sauerstoffreichem Blut aus den Lungenvenen und sauerstoffarmen Blut aus den Körpervenen, die davon abhängig ist, dass das Blut der Hohlvenen und Lungenvenen durch eine Lücke in der Vorhofscheidewand genügend gemischt wird. Es erfolgten deshalb mehrere Operationen, die ein Überleben sicherten, weil eine kurative Behandlung nicht möglich ist: am 16.09.2010 beidseitiges Pulmonalarterien-Banding, 19.10.2010 modifizierte Norwood I-Operation, 27.01.2011 Hemifontan-Operation sowie am 25.06.2013 Komplettierung der Fontan-Zirkulation. Nach der Darstellung des Sachverständigen Dr. B. wurde frühestens mit der 2013 erfolgten Operation – von der Fensterung zwischen dem Vorhoftunnel (sauerstoffarmes Blut) zu den Vorkammern (sauerstoffreiches Blut) abgesehen – die Vermischung von sauerstoffreichem und sauerstoffarmen Blut gestoppt. Nach der Epikrise des Universitätsklinikums S. vom 15.12.2010 bestand zwischen der Norwood- und der Hemifontan-Operation noch eine potentiell labile Kreislaufsituation mit erforderlicher engmaschiger Nachsorge.

Die Änderung ist auch wesentlich, da die nach Herstellung einer Fontan-Zirkulation vorliegenden Gesundheitsstörungen und die daraus resultierenden Funktionsbeeinträchtigungen nur noch einen GdB von 30 begründen. Unerheblich ist insoweit, dass der Kläger selbstverständlich weiterhin an einem Herzfehler litt und Leistungsbeeinträchtigungen im Vergleich zu gleichaltrigen Kindern aufwies.

Die GdB-Bemessung im Herabsetzungszeitpunkt beurteilt sich nach § 69 Abs. 1 SGB IX in der bis zum 31.12.2017 gültigen Fassung (SGB IX aF).

Danach stellen die zuständigen Behörden das Vorliegen einer Behinderung und den GdB fest. Die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden als GdB nach Zehnergraden abgestuft festgestellt, wobei eine Feststellung nur zu treffen ist, wenn ein (Gesamt-)Grad der Behinderung von wenigstens 20 vorliegt (§ 69 Abs. 1 Satz 5 und 6 SGB IX). Gemäß § 2 Abs. 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist. Liegen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vor, wird der GdB gemäß § 69 Abs. 3 Satz 1 SGB IX nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Dies hat in drei Schritten zu erfolgen (ständige Rechtsprechung; vgl. etwa: BSG, Urteil vom 16. Dezember 2021 – B 9 SB 6/19 R –, juris, Rn. 37 m.w.N.): Im ersten Schritt sind die einzelnen nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen im Sinne von regelwidrigen von der Norm abweichenden Zuständen und die sich daraus ableitenden, für eine Teilhabebeeinträchtigung bedeutsamen Umstände festzustellen. In diesem ersten Schritt müssen die Gerichte in der Regel ärztliches Fachwissen heranziehen. Im zweiten Schritt sind diese dann den in der Anlage zu § 2 Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) - Anlage "Versorgungsmedizinische Grundsätze" (VMG) genannten Funktionssystemen zuzuordnen und mit einem Einzel-GdB zu bewerten. Der sogenannte Einzel-GdB ist anhand von Funktionssystemen zu bilden, wie in Teil A Nr. 2 e) VMG ausdrücklich angeordnet wird, wobei in den VMG folgende funktionelle Einheiten bildende Systeme benannt werden: Gehirn einschließlich Psyche; Augen; Ohren; Atmung; Herz-Kreislauf; Verdauung; Harnorgane; Geschlechtsapparat; Haut; Blut einschließlich blutbildendes Gewebe und Immunsystem; innere Sekretion und Stoffwechsel; Arme; Beine; Rumpf. Der Einzel-GdB ist aber nur ein Begründungselement (§ 35 SGB X) des Gesamt-GdB, der dann im dritten Schritt - in der Regel ausgehend von der Beeinträchtigung mit dem höchsten Einzel-GdB (Teil A Nr. 3 c VMG) - in einer Gesamtschau unter Berücksichtigung der wechselseitigen Beziehungen der einzelnen Beeinträchtigungen zu bilden ist. Dabei können die Auswirkungen der einzelnen Beeinträchtigungen ineinander aufgehen (sich decken), sich überschneiden, sich verstärken oder beziehungslos nebeneinanderstehen. Außerdem sind bei der Gesamtwürdigung die Auswirkungen mit denjenigen zu vergleichen, für die in der GdB-Tabelle der VMG feste Grade angegeben sind (Teil A Nr. 3 b VMG). Bei der Bemessung der Einzel-GdB und des Gesamt-GdB kommt es maßgeblich auf die Auswirkungen der Gesundheitsstörungen auf die Teilnahme am Leben in der Gesellschaft an. Bei dem zweiten und dritten Verfahrensschritt haben die Tatsachengerichte über die medizinisch zu beurteilenden Verhältnisse hinaus weitere Umstände auf gesamtgesellschaftlichem Gebiet zu berücksichtigen. Die auf diese Weise vorzunehmende Bemessung des Gesamt-GdB ist grundsätzlich tatrichterliche Aufgabe (ständige Rechtsprechung; vgl. etwa BSG, Urteil vom 16. Dezember 2021 – B 9 SB 6/19 R –, juris, Rn. 37f).

Das hypoplastische Linksherzsyndrom im Zustand der nach mehreren Herzoperationen im Juni 2013 abschließend erfolgten Komplettierung der Fontan-Zirkulation ist zum maßgeblichen Zeitpunkt im Mai 2017 gemäß Teil B Nr. 9.1.1 und 2 VMG noch mit einem GdB von 30 zu bewerten.

Danach ist für die Bemessung des GdB weniger die Art einer Herz- oder Kreislaufkrankheit maßgeblich als die Leistungseinbuße. Bei der Beurteilung des GdB ist zunächst von dem klinischen Bild und von den Funktionseinschränkungen im Alltag auszugehen. Ergometerdaten und andere Parameter stellen Richtwerte dar, die das klinische Bild ergänzen. Elektrokardiographische Abweichungen allein gestatten keinen Rückschluss auf die Leistungseinbuße.

Eine Einschränkung der Herzleistung ist nach Teil B Nr. 9.1.1 VMG wie folgt zu bewerten:

1. Keine wesentliche Leistungsbeeinträchtigung (keine Insuffizienzerscheinungen

wie Atemnot, anginöse Schmerzen) selbst bei gewohnter stärkerer Belastung (z.B. sehr schnelles Gehen [7 – 8 km/h], schwere körperliche Arbeit), keine Einschränkung der Solleistung bei Ergometerbelastung; bei Kindern und Säuglingen (je nach Alter) beim Strampeln, Krabbeln, Laufen, Treppensteigen keine wesentliche Leistungsbeeinträchtigung, keine Tachypnoe, kein Schwitzen mit einem GdB 0 – 10,

2. Leistungsbeeinträchtigung bei mittelschwerer Belastung (z.B. forsches Gehen [5 – 6 km/h], mittelschwere körperliche Arbeit), Beschwerden und Auftreten pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung mit 75 Watt (wenigstens 2 Minuten); bei Kindern und Säuglingen Trinkschwierigkeiten, leichtes Schwitzen, leichte Tachy- und Dyspnoe,

leichte Zyanose, keine Stauungsorgane, Beschwerden und Auftreten pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung mit 1 Watt/kg Körpergewicht mit einem GdB 20 – 40,

3. Leistungsbeeinträchtigung bereits bei alltäglicher leichter Belastung (z.B. Spazierengehen [3 – 4 km/h], Treppensteigen bis zu einem Stockwerk, leichte körperliche Arbeit), Beschwerden und Auftreten pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung mit 50 Watt (wenigstens 2 Minuten); bei Kindern und Säuglingen deutliche Trinkschwierigkeiten, deutliches Schwitzen, deutliche Tachy- und Dyspnoe, deutliche Zyanose, rezidivierende pulmonale Infekte, kardial bedingte Gedeihstörungen, Beschwerden und Auftreten pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung mit 0,75 Watt/kg Körpergewicht mit einem GdB 50 – 70.

Nach Teil B Nr. 9.1.2 VMG ist der GdB nach operierten und anderen therapeutischen Eingriffen am Herzen von der verbleibenden Leistungsbeeinträchtigung abhängig. Bei Herzklappenprothesen ist der GdB nicht niedriger als 30 zu bewerten. Dieser Wert schließt eine Dauerbehandlung mit Antikoagulantien ein.

Der Umstand, dass das hypoplastische Linksherzsyndrom in der GdB-Tabelle nicht ausdrücklich aufgeführt ist, zwingt nicht zu einer analogen Bewertung mit anderen Gesundheitsstörungen (Teil B Nr. 1 b VMG). „Krankheiten des Herzens“ sind aufgeführt und erfassen damit auch die Erkrankung des Klägers. Im Übrigen hat das BSG den Charakter der VMG auch als antizipierte Sachverständigengutachten betont, die ein auf Erfahrungswerten der Versorgungsverwaltung und Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft beruhendes Beurteilungsgefüge zur Einschätzung des GdB bilden. Mit den Vorschlägen der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie zu einer differenzierten Darstellung des Spektrums der GdB-Werte in Bezug auf konkrete, das Herz betreffende Gesundheitsstörungen (Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie, Begutachtung von Patienten mit angeborenen und erworbenen Herzfehlern nach dem SGB IX, Stellungnahme des Vorstandes vom 11.01.2007) hatte sich der Ärztliche Sachverständigenbeirat Versorgungsmedizin in der Vergangenheit bereits befasst und diese zutreffend abgelehnt, weil es für den GdB nicht auf die Gesundheitsstörung als solche, sondern auf die darauf beruhenden Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ankommt, worauf der Beklagte zutreffend hingewiesen hat.

Bei dem Kläger zeigte sich von 2015 bis 2019 und damit in den gut 2 Jahren vor und nach dem Erlass des Widerspruchsbescheids im Mai 2017 ein stabiler Zustand, der einer Einschränkung der Herzleistung allenfalls bei mittelschwerer Belastung im unteren Bereich entspricht und nach Teil B Nr. 9.1.1.2 VMG mit einem GdB von 20 ausreichend bewertet ist.

So wurde dem Kläger bei der stationären Behandlung im F. vom 23. bis 26.03.2015 in der Anamnese eine gute Belastbarkeit im Alltag bescheinigt. Er besuche einen Kindergarten. Die klinische Untersuchung ergab einen guten Allgemein- und Ernährungszustand, Eupnoe in Ruhe, leichte Zyanose, eine arterielle Sauerstoffsättigung von 87 % und einen normwertigen Blutdruck. Die Herzkatheteruntersuchung zeigte eine gute Rechtsventrikel-Funktion (EF = 61 %) ohne Stenosierungen bei unauffälligem Fluss im Fontankreislauf sowie keine relevanten Klappeninsuffizienzen. Die komplette kardiopulmonale Anastomose war morphologisch unauffällig. Nach Komplettierung der Fontanzirkulation zeigte sich ein gutes Ergebnis. Der Kläger sei klinisch unbeeinträchtigt, die Sauerstoffsättigung liege im angestrebten Bereich. Der Kläger solle Sport in leichter und mittlerer Intensität ausüben, jedoch keinen Leistungssport.

Auch die ambulante kinderkardiologische Untersuchung im F. am 01.04.2016 ergab in der Anamnese, dass der Kläger weiter gut belastbar sei und eine Kindertagesstätte besuche. Zudem gehe er einmal in der Woche zum Kinderturnen. Der Untersuchungsbefund zeigte einen guten Allgemein- und Ernährungszustand, eine Sauerstoffsättigung von 94 % und eine dezente Akrozyanose. Es habe sich weiterhin ein gutes operatives Ergebnis gezeigt. Die totale caro-pulmonale Anastomose stelle sich unauffällig dar. Die rechtsventrikuläre Funktion sei gut. Die Insuffizienz der Trikuspidalklappe sei gleichbleibend. Hinweise für eine Stenose im Bereich der rekonstruierten Aorta fänden sich nicht. Klinisch zeigten sich beim Kläger keine Auffälligkeiten.

Die erneute ambulante Untersuchung im F. am 04.04.2018 ergab anamnestisch, dass der nunmehr 7 Jahre alte Kläger die 1. Schulklasse besuche. Er komme dort gut zurecht. Der Kläger sei insgesamt schneller erschöpft als Altersgenossen, könne dies aber durch Ehrgeiz gut ausgleichen. Als Untersuchungsbefund wird mitgeteilt ein guter Allgemeinzustand, diskrete Lippenzyanose und eine pulsoxymetrische Sättigung von 88 %. Zusammengefasst befinde sich der Kläger in stabilem Kreislauf. Es bestünden keine Symptome, die auf ein Versagen dieses Kreislaufes hinweisen würden. Die Ventrikelfunktion sei optisch gut. Das Ausmaß der Trikuspidalinsuffizienz habe sich nicht vergrößert.

Schließlich ergab die Untersuchung des Klägers durch den Gutachter Dr. B. am 18.01.2019 anamnestisch einen stabilen Zustand des Klägers. Es werde nächtliches Schwitzen berichtet. Es komme bei Belastung zur Blaufärbung, insbesondere der Lippen. Die körperliche Belastbarkeit sei im Alltag in der Häuslichkeit nicht eingeschränkt. Der Kläger könne eine Treppe ohne Pause bewältigen. Bei körperlicher Anstrengung und Freizeitaktivitäten wie Fußball und Schwimmen verfärbten sich die Lippen blau und der Kläger sei schneller erschöpft und „aus der Puste“. Die Wegstrecke zu Fuß sei auf unter 1.000 m limitiert. Dies kompensiere der Kläger durch starke Motivation und den unbedingten Willen, am Sport und an Freizeitaktivitäten teilzunehmen. Der Kläger nehme am Sportunterricht teil, aber laufe den anderen Kindern häufig hinterher. Als kardiologischen Befund gab der Gutachter einen stabilen Allgemeinzustand des Klägers an ohne Einflussstauung, Zyanose, Ruhedyspnoe und ohne Hepatosplenomegalie. Die Pulsoxymetrie ergab eine Sauerstoffsättigung von 92 %. Die Spiroergometrie bis zu einer kontinuierlichen Belastungssteigerung bis 2,5 W/kg wurde wegen Erschöpfung abgebrochen. Auffallend sei eine überdurchschnittliche Motivation, sodass die Belastung erkennbar bis zur maximalen Leistungsfähigkeit erfolgt sei. Während der Belastung und in der anschließenden Erholungsphase kein Anhalt für Herzrhythmusstörungen. Sauerstoffsättigung in Ruhe 92 %, Abfall auf minimal 80 % bei maximaler Belastung, Anstieg auf 90 % am Ende der Untersuchung. Zusammenfassend bestehe ein gutes Ergebnis bei dem schweren und komplexen Herzfehler des Klägers. Der Blutfluss aus den Hohlvenen in die Pulmonalarterie erscheine ungestört. Eine Trikuspidalklappen- und Aortenklappeninsuffizienz 1. Grades seien nachweisbar. Im Verlauf der Neoaorta seien Stenosen nicht erkennbar. Die Funktion des morphologisch rechten Systemventrikels erscheine optisch nicht vermindert.

Die von der Gutachterin Dr. M. im September 2021 erhobenen Befunde können hingegen aufgrund des großen zeitlichen Abstandes von mehr als 4 Jahren zum entscheidungserheblichen Zeitpunkt im Mai 2017 keine Berücksichtigung finden.

Zusammengefasst gab es in den von 2016 bis 2019 erhobenen Anamnese- und Untersuchungsbefunden keine rezidivierenden pulmonalen Infekte, keine kardial bedingten Gedeihstörungen und weder leichtes noch deutliches Schwitzen (nur anamnestisch 2019 nächtliches Schwitzen, jedoch ohne Hinweis auf eine damit verbundene körperliche Belastung), weder eine Tachypnoe noch eine Dyspnoe. Es wird lediglich 2015, 2016 und 2018 eine leichte Zyanose angegeben und 2019 als Untersuchungsbefund ausdrücklich eine Zyanose verneint, hingegen anamnestisch eine Blaufärbung der Lippen bei körperlicher Anstrengung und Freizeitaktivitäten wie Fußball und Schwimmen mitgeteilt. Bei der 2019 durchgeführten Spiroergometrie hat der Gutachter weder Schwitzen, noch eine Tachypnoe, Dyspnoe oder eine Zyanose dokumentiert. Der Kläger hat die Untersuchung nach Erreichen der maximalen Leistungsfähigkeit bei einer Belastung von 2,5 W/kg allein wegen Erschöpfung abgebrochen. Die damit erzielte Leistung übertrifft deutlich die Ergometerbelastung von 1 W/kg Körpergewicht gemäß Teil B Nr. 9.1.1.2 VMG. Die von dem Gutachter festgestellte Belastungsgrenze entspricht 78 %, die maximale Sauerstoffaufnahme 74 % und die verminderte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit entspricht 70-75 % des Wertes von gesunden Gleichaltrigen. Die Sauerstoffsättigung sank von 92 % in Ruhe auf minimal 80 % bei maximaler Belastung. Diese Leistungsbeeinträchtigung erst ab starker Belastung und die leichte Zyanose im Ruhezustand entspricht allenfalls einem GdB von 20.

Dies deckt sich auch damit, dass der Kläger nach den anamnestischen Angaben zusammengefasst im Alltag lediglich von einer Teilhabeeinschränkung bei sportlichen Aktivitäten betroffen war. In den beiden Jahren vor und nach Erlass des Widerspruchsbescheides im Mai 2017 war er stets körperlich belastbar und sportlich aktiv. Der Kläger war im Alltag gut belastbar, besuchte den Kindergarten und sollte nach Auffassung des Uniklinikums S. Sport in leichter und mittlerer Intensität, jedoch lediglich keinen Leistungssport betreiben (2015), war gut belastbar, besuchte weiter die Kindertagesstätte und nahm einmal wöchentlich am Kinderturnen teil (2016), besuchte die 1. Schulklasse und kam gut zurecht (2018), konnte eine Treppe ohne Pause steigen, nahm am Sportunterricht teil, wobei er den Mitschülern häufig hinterher lief, betrieb Freizeitaktivitäten wie Fußball und Schwimmen verbunden mit schneller Erschöpfung und kompensierte Defizite durch starke Motivation (2019). Soweit hiervon die von dem Gutachter Dr. B. angeführte limitierte Wegstrecke zu Fuß auf unter 1.000 m abweicht, geht dies auf pauschale und nicht objektivierte Angaben der Eltern zurück, die von dem Gutachter ohne kritische Würdigung übernommen wurden.

Ein GdB von 30 für die Herzerkrankung des Klägers lässt sich hingegen nur unter Berücksichtigung von Teil B Nr. 9.1.2 VMG rechtfertigen. Mit der Operation zur Komplettierung der Fontan-Zirkulation im Juni 2013 erfolgte eine Trikuspidalklappenrekonstruktion mit Anlage eines lateralen intraatrialen Tunnels bei fortbestehender Insuffizienz 1. Grades und täglicher Dauerbehandlung mit ASS. Dies ist nach der insoweit überzeugenden Begründung des Gutachters Dr. B. medizinisch mit einer Herzklappenprothese einschließlich einer Dauerbehandlung mit Antikoagulantien vergleichbar und daher mit einem GdB von 30 zu bewerten.

Dass die Gutachter Dr. B. und die Dr. M. die Bewertung der kardiopulmonalen Leistungsbeeinträchtigung mit einem GdB von 80-100 bzw. 60 im Wesentlichen mit der bei Belastung deutlich zunehmenden Zyanose und vor allem mit den pathologischen Werten bei der Sauerstoffsättigung während der Spiroergometrie begründen, überzeugt hingegen nicht. Denn ihre Ausführungen verstoßen gegen Teil B Nr. 9 VMG. Beide Gutachter begründen ihre GdB-Einschätzung lediglich pauschal und nicht anhand der Kriterien der Teil B Nr. 9.1.1 VMG. Danach stellen Ergometerdaten und andere Parameter lediglich Richtwerte dar, die das klinische Bild ergänzen. Die anamnestischen und klinischen Befunde zeigen jedoch – wie bereits ausgeführt – in einer Gesamtwürdigung lediglich eine moderat eingeschränkte Teilhabe am Alltagsleben, die nach Teil B Nr. 9.1.1 VMG mit einem GdB von 20 angemessen bewertet ist und allein gemäß Teil B Nr. 9.1.2 VMG auf 30 zu erhöhen ist. Soweit der Gutachter Dr. B. bei seiner Einschätzung eines GdB von 80-100 auch auf die zu erwartende Verschlechterung der Herzerkrankung des Klägers abstellt, steht dies zudem im Widerspruch zu Teil A Nr. 2 h VMG. Danach sind erst in der Zukunft zu erwartende Gesundheitsstörungen bei der Bildung des GdB nicht zu berücksichtigen.

Die von den Gutachtern als weitere Behinderung angenommenen Entwicklungsstörungen im Kleinkindesalter nach Teil B Nr. 3.4.1 VMG (Dr. B.) bzw. Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit im Schul- und Jugendalter nach Teil B Nr. 3.4.2 VMG (Dr. M.) überzeugt den Senat ebenfalls nicht, da für diese Einschätzung bereits keine fachspezifischen Befunde angeführt werden.

Weitere Behinderungen liegen nicht vor, sodass bei dem Kläger im Mai 2017 ein GdB von 30 festzustellen ist.

Hieraus folgt zugleich, dass die Aberkennung der Merkzeichen G und B rechtmäßig ist, da diese das Vorliegen einer Schwerbehinderung voraussetzen (vgl. § 145 Abs. 1 und § 146 Abs. 2 IX).

Auch die Aberkennung des Merkzeichens H ist er rechtmäßig, da die gesundheitlichen Voraussetzungen für dessen Zuerkennung nicht mehr vorlagen.

Nach den Teil A Nr. 4 VMG sind diejenigen hilflos, die infolge von Gesundheitsstörungen nicht nur vorübergehend für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedürfen. Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder einer Anleitung zu den genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist. Häufig und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen zur Sicherung der persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages sind insbesondere An- und Auskleiden, Nahrungsaufnahme, Körperpflege, Verrichten der Notdurft. Außerdem sind notwendige körperliche Bewegung, geistige Anregung und Möglichkeiten zur Kommunikation zu berücksichtigen. Hilflosigkeit liegt im oben genannten Sinne auch dann vor, wenn ein psychisch oder geistig behinderter Mensch zwar bei zahlreichen Verrichtungen des täglichen Lebens der Hilfe nicht unmittelbar bedarf, er diese Verrichtungen aber infolge einer Antriebsschwäche ohne ständige Überwachung nicht vornähme. Die ständige Bereitschaft ist z.B. anzunehmen, wenn Hilfe häufig und plötzlich wegen akuter Lebensgefahr notwendig ist. Der Umfang der notwendigen Hilfe bei den häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen muss erheblich sein. Dies ist der Fall, wenn die Hilfe dauernd für zahlreiche Verrichtungen, die häufig und regelmäßig wiederkehren, benötigt wird. Einzelne Verrichtungen, selbst wenn sie lebensnotwendig sind und im täglichen Lebensablauf wiederholt vorgenommen werden, genügen nicht (z.B. Hilfe beim Anziehen einzelner Bekleidungsstücke, notwendige Begleitung bei Reisen und Spaziergängen, Hilfe im Straßenverkehr, einfache Wund- oder Heilbehandlung, Hilfe bei Heimdialyse ohne Notwendigkeit weiterer Hilfeleistung). Verrichtungen, die mit der Pflege der Person nicht unmittelbar zusammenhängen (z.B. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung) müssen außer Betracht bleiben.

Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG liegt Hilfslosigkeit bei einem täglichen Zeitaufwand an Hilfeleistungen von mindestens zwei Stunden bei mindestens drei Verrichtungen des täglichen Lebens vor (vgl. BSG, Beschluss vom 27.12.2018 – B 9 SB 5/18 BH –, juris). Bei einem täglichen Zeitaufwand für fremde Hilfe zwischen einer und zwei Stunden ist Hilflosigkeit anzunehmen, wenn der wirtschaftliche Wert der erforderlichen Pflege – wegen der Zahl der Verrichtungen bzw. ungünstiger zeitlicher Verteilung der Hilfeleistungen – besonders hoch ist (vgl. BSG, Urteil vom 12.02.2003 – B 9 SB 1/02 R –, juris).

Besonderheiten der Beurteilung der Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichen regelt Teil A Nr. 5 VMG. Danach sind bei der Beurteilung der Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichen nicht nur die bei der Hilflosigkeit genannten „Verrichtungen“ zu beachten; auch die Anleitung zu diesen „Verrichtungen“, die Förderung der körperlichen und geistigen Entwicklung (z.B. durch Anleitung im Gebrauch der Gliedmaßen oder durch Hilfen zum Erfassen der Umwelt und zum Erlernen der Sprache) sowie die notwendige Überwachung gehören zu den Hilfeleistungen, die für die Frage der Hilflosigkeit von Bedeutung sind. Stets ist aber nur der Teil der Hilfsbedürftigkeit zu berücksichtigen, der wegen der Behinderung den Umfang der Hilfsbedürftigkeit eines gesunden gleichaltrigen Kindes überschreitet; der Umfang der wegen der Behinderungen notwendigen zusätzlichen Hilfeleistungen muss erheblich sein (VMG Teil A Nr. 5 Buchst. b)). Die Besonderheiten des Kindesalters führen dazu, dass zwischen dem Ausmaß der Behinderung und dem Umfang der wegen der Behinderung erforderlichen Hilfeleistungen nicht immer eine Korrelation besteht, so dass - anders als bei Erwachsenen - auch schon bei niedrigerem GdB Hilflosigkeit vorliegen kann (VMG Teil A Nr. 5 Buchst. c)).

Ein solcher erheblicher Hilfebedarf lag bei dem Kläger nicht mehr vor. Den Ausführungen der Sachverständigen ist zur Überzeugung des Senats nicht zu entnehmen, dass die Hilfsbedürftigkeit eines gesunden gleichaltrigen Kindes überschreitende Hilfen in Form von Beaufsichtigung, Anregungen oder Impulsgaben bei dem im Mai 2017 sechs Jahre alten Kläger noch zwei Stunden erreichten. Belastbare Feststellungen hierzu waren von den Sachverständigen nicht getroffen worden. Wegen der von Dr. B. angenommenen, aber nicht untersuchten Entwicklungsstörungen kann auf die obigen Ausführungen verwiesen werden. Die Annahme, der Kläger benötige vermehrter Anleitung bei Hausaufgaben im Vergleich zu Gleichaltrigen, bleibt unsubstantiiert. Das F., wo der Kläger seit seiner Geburt kontinuierlich und umfassend betreut wurde, hat im Befundbericht vom 30.05.2018 insoweit angegeben, nach ihren Informationen sei nur eine altersentsprechende Hilfe erforderlich. Es bestand zudem auch kein anerkannter Pflegegrad.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, liegen nicht vor.