Der Kläger begehrt von der Beklagten die Bewilligung und Kostenübernahme für eine multiparametrischen …

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Bewilligung und Kostenübernahme für eine multiparametrischen Magnetresonanztomographie (mpMRT).

Der 1951 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Mit Schreiben vom 9.10.2023 beantragte er die Kostenübernahme für eine multiparametrische Magnetresonanztomographie der Prostata. Bei ihm bestehe der Verdacht auf ein Prostatakarzinom, was eine dezidierte Darstellung der Prostata erforderlich mache.

Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 13.10.2023 ab, da die beantragte Maßnahme nicht zum Katalog der in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungen gehöre. Der hiergegen vom Kläger erhobene Widerspruch wurde von ihm damit begründet, dass eine Stanzbiopsie bei ihm nicht durchgeführt werden könne, da dies bei ihm aufgrund seiner Herzprobleme mit einem größeren Risiko verbunden sei. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 9.1.2024 als unbegründet zurück. Bei der mpMRT handle es sich um eine neue, bislang nicht zugelassene Untersuchungsmethode, für die der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine positive Empfehlung abgegeben habe. Die Kosten könnten daher nur ausnahmsweise übernommen werden, wenn der Kläger an einer lebensbedrohlichen oder tödlichen Erkrankung leide, eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Stand entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stehe und eine nicht ganz entfernte Aussicht auf Heilung oder eine spürbar positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf bestehe. Dies sei hier nicht der Fall. Es seien zugelassene Untersuchungsalternativen verfügbar, die der Kläger auch selbst benannt habe.

Der Kläger hat hiergegen am 2.2.2024 Klage vor dem Sozialgericht Marburg erhoben und nochmals geltend gemacht, dass die beantragte Maßnahme bei ihm die einzige Untersuchungsmöglichkeit darstelle.

Zur Sachverhaltsaufklärung hat das Sozialgericht Befundberichte von den Kläger behandelnden Ärzten eingeholt. Frau Dr. C. von der Urologischen Gemeinschaftspraxis A-Stadt hat in ihrem Befundbericht vom 15.10.2024 ausgeführt, dass als Alternativen zur beantragten Methode eine konventionelle 12-fach transrektale Prostatastanzbiopsie bzw. eine perinale Sättigungsbiopsie der Prostata durchgeführt werden könne. Diese Untersuchungen hätten eine nicht so hohe Genauigkeit bzw. eine nicht so gute Treffsicherheit, könnten bei dem Kläger aber durchgeführt werden. Die Internistin Dr. E. hat in ihrem Befundbericht vom 17.10.2024 ausgeführt, dass zur weiteren Abklärung eine transrektale Ultraschalluntersuchung, Prostatabiopsie oder ein mpMRT zur Verfügung stehen würde. Zudem führt sie aus, dass aus ihrer Sicht eine Prostatabiopsie durchgeführt werden könne und keine medizinischen Gründe dagegen sprechen würden.

Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht die Klage mit Gerichtsbescheid vom 17.2.2025 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, ein Anspruch auf Krankenbehandlung setze § 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 1 SGB V in Betracht voraus, dass diese notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Anspruch umfasse nur Leistungen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich seien und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprächen (§§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V). Dies sei bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben habe. Daran fehle es vorliegend. Nach der dann allein noch in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage des § 2 Abs. 1a SGB V könnten versicherte Personen mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stehe, auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe. Diese Voraussetzungen lägen ebenfalls nicht vor. Dabei könne es dahingestellt bleiben, ob es sich bei der Verdachtsdiagnose um eine Erkrankung im Sinne des § 2 Abs. 1a SGB V handele, da jedenfalls nicht alle diagnostischen Maßnahmen innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschöpft worden seien. Den eingeholten Befundberichten sei eindeutig zu entnehmen, dass Alternativen bestünden und keine medizinischen Gründe dagegen sprächen, diese beim Kläger anzuwenden. Eine höhere Genauigkeit der begehrten Versorgung sei demgegenüber nicht ausreichend, um einen Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V abzuleiten.

Gegen den ihm am 19.2.2025 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die Berufung des Klägers vom 12.3.2025.

Er ist weiterhin der Ansicht, dass für seine Untersuchung nur eine multiparametrische Magnetresonanztomographie der Prostata in Frage komme, da alternative Untersuchungsmaßnahmen zu fehleranfällig seien. Diese Untersuchung sei zudem auch auf weitere innere Organe auszuweiten.

Der Kläger beantragt (unter verständiger Wertung seines Vorbringens),

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 17.2.2025 sowie den Bescheid der Beklagten vom 13.10.2023 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9.1.2024 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Kosten für eine multiparametrische Magnetresonanztomographie der Prostata zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie sieht sich durch die Entscheidungsgründe des angefochtenen Gerichtsbescheids bestätigt.

Der Senat hat mit Beschluss vom 28.5.2025 die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 17.2.2025 gemäß § 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) dem Berichterstatter übertragen. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Die Entscheidung konnte durch den Berichterstatter zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern ergehen, da der Senat durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen hat (§ 153 Abs. 5 SGG). Die Entscheidung konnte zudem ohne mündliche Verhandlung ergehen, da die Beteiligten hierzu ihre Zustimmung erteilt haben (§ 124 Abs. 2 SGG).

Die gem. § 151 Abs. 1 und 2 SGG form- und fristgerecht erhobene Berufung des Klägers ist zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet. Der mit der Berufung angefochtene Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 17.2.2025 sowie den Bescheid der Beklagten vom 13.10.2023 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9.1.2024 sind nicht zu beanstanden und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten.

Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, da die rechtlichen Voraussetzungen für die vom Kläger begehrte Bewilligung und Kostenübernahme für eine mpMRT nicht vorliegen.

Nach den zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts handelt es sich hierbei um eine nicht zugelassenen Untersuchungsmethode nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V, so dass ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung der nur auf der Grundlage der Ausnahmeregelung des § 2 Abs. 1a SGB V in Betracht kommt. Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine Leistung beanspruchen, die nicht Teil des gesetzlichen Leistungskatalogs ist, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Vorschrift erfasst nicht nur therapeutische Leistungen, sondern auch diagnostische Maßnahmen (vgl. BSG, Urteil vom 10. März 2022 - B 1 KR 6/21 R -, juris, Rn. 33). Gibt es keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Diagnostik oder sind die diesem Standard entsprechenden diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft, ohne hinreichende Erkenntnisse für das weitere therapeutische Vorgehen zu liefern, kommen auch noch nicht anerkannte diagnostische Methoden in Betracht, wenn im Falle einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung dadurch erst der Weg für therapeutische Maßnahmen eröffnet werden kann, mit denen eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verbunden ist (BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 29/17 R -, juris, Rn. 25).

In Betracht kommt danach ein Leistungsanspruch des Klägers nur dann, wenn bei unterstelltem Vorliegen eines Prostatakarzinoms ein Zuwarten einen (schnelleren) tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeutete, es kein anderes geeignetes diagnostisches Verfahren (mehr) gäbe und die Untersuchung bzw. eine sich hieran gegebenenfalls anschließende Behandlung eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf böte (vgl. BSG, Urteil vom 10. März 2022 - B 1 KR 6/21 R -, juris, Rn. 33).

Hierzu fehlt es vorliegend jedenfalls an dem Nachweis, dass dem Kläger im Rahmen des gesetzlichen Leistungskatalogs keine geeigneten und ihm zumutbaren diagnostischen Verfahren mehr zur Verfügung stehen und ihm daher nur noch die bislang nicht zugelassene Untersuchungsmethode der mpMRT bleibt.

Der Kläger selbst hat schon im Verwaltungsverfahren angegeben, dass seitens seiner Behandler im September 2023 eine Biopsie („Stanz der Prostata“) habe stattfinden sollen, die er indes ablehne aufgrund vorhandener Herzprobleme sowie der Risiken, die mit der Untersuchung generell verbunden seien. Allein aufgrund dieser Angaben des Klägers kann die betroffene Untersuchung jedoch nicht als zumutbare Alternative ausgeschlossen werden.

Auch nach dem Ergebnis der medizinischen Sachverhaltsermittlungen des Sozialgerichts bestehen keine Zweifel, dass für die Durchführung der notwendigen Untersuchungen zugelassene und wissenschaftlich anerkannte Untersuchungsmethoden zur Verfügung stehen.

Dies ergibt sich gleichermaßen aus dem Befundbericht von Dr. E. („Zur weiteren Abklärung bei V.a. Prostata-CA stehen eine transrektale Ultraschalluntersuchung, Prostatabiopsie oder mpMRT zur Verfügung. Die Indikation für eine Prostatabiopsie wurde über die betreuenden Urologen bei unklarer PSA Erhöhung gestellt. ... Aus hausärztlicher/internistischer Sicht kann eine Prostatabiopsie durchgeführt werden. Medizinische Gründe bestehen aktuell nicht dagegen“) wie auch dem von Dr. C. („Als Alternativen bestehen eine konventionelle 12-fach transrektale Prostatastanzbiopsie, bzw. einer perinale Sättigungsbiopsie der Prostata mit einer nicht so hohen Genauigkeit, bzw. nicht so guter Treffsicherheit... Diese Alternativen können auch bei Herrn A. durchgeführt werden, allerdings mit dem Risiko eines falsch negativen Ergebnisses.“).

Von den behandelnden Ärzten des Klägers wurden daher eindeutig Alternativen im Rahmen des Leistungskatalogs der zugelassenen und im Falle des Klägers gebotenen diagnostischen Maßnahmen aufgezeigt. Der Senat sieht ebenso wie das Sozialgericht keine Veranlassung, diese medizinische Einschätzung in Frage zu stellen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Verfahrens.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Permalink

Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten:https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE260001206