Erstattung von Kosten für stationäre Privatklinikbehandlung bei Schlafapnoe KI-Titel

Im Streit steht die Erstattung von Kosten für eine stationäre Krankenbehandlung in der privaten C.-klinik in C-Stadt.

Der 1977 geborene Kläger litt vor Durchführung der streitgegenständlichen Behandlungen trotz vorheriger medizinischer Behandlungen und Entfernung der Rachenmandeln an einer obstruktiven Schlafapnoe mit Atemaussetzern und Sauerstoff-Entsättigungen. Am 11. Juni 2019 beantragte er bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Behandlung in der privaten C.-klinik C-Stadt unter Vorlage mehrerer Vereinbarungen für Behandlungen durch Dr. E. in der C.-klinik, die Kosten in Höhe von insgesamt ca. 50.000,00 € auswiesen. Ausweislich der Vereinbarungen war angegeben, dass die Behandlung nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sei, diese weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinausgehe bzw. auf Wunsch des Patienten durchgeführt werde. Die streitgegenständliche Behandlung (Osteotomie zur Verlagerung des Untergesichts und Knochentransplantation) wurde unter stationärer Aufnahme des Klägers in der C.-klinik in C-Stadt vom 15. Juli 2019 bis 23. Juli 2019 durchgeführt.

Mit Bescheid vom 30. Juli 2019 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass sich der Anspruch auf Krankenbehandlung auf die bei der kassenärztlichen Vereinigung zugelassenen Ärzte und Krankenhäuser beschränke und es sich bei der C.-klinik um eine Privatklinik mit privatärztlichen Leistungen handele. Mit Schreiben vom 7. August 2019, das bei der Beklagten am 8. August 2019 einging, übersandte der Kläger der Beklagten eine Rechnung des in der C.-klinik C-Stadt tätigen Oralchirurgen Dr. E. vom 17. Juli 2019 in Höhe von 17.430,10 € für den Behandlungszeitraum vom 18. Juni 2019 bis 17. Juli 2019 sowie eine Rechnung der C.-klinik vom 31. Juli 2019 über 25.020,83 €. Er bat um schriftliche Bestätigung der Kostenerstattung durch die Beklagte mit der Begründung, dass die gesetzliche Entscheidungsfrist nicht eingehalten worden sei und daher eine Genehmigungsfiktion eingetreten sei. Das Schreiben vom 7. August 2022 wurde von der Beklagten als Widerspruch ausgelegt. Hieraufhin holte die Beklagte eine ärztliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Hessen (MDK) ein. Im Gutachten vom 2. Oktober 2019 kam Dr. med. dent. Dr. med. G. zu der Einschätzung, dass sich eine medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung aus den vorliegenden Unterlagen nicht ergebe. Eine Indikation könnte vorgelegen haben, wenn zuvor eine mehrjährige Behandlung mit einer Sauerstoffüberdruckmaske und/ oder einer Kieferschiene zur nächtlichen Vorverlagerung des Unterkiefers erfolglos geblieben sei, was jedoch nicht bekannt sei. Allerdings wäre die durchgeführte Operation auch in einer zugelassenen Vertragsklinik möglich gewesen (in Hessen z.B. in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie der Dr. Horst-Schmidt-Klinik Wiesbaden oder in den Universitätskliniken für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie in Mainz, Frankfurt am Main, Marburg und Gießen). Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 9. Oktober 2019 mit der wesentlichen Begründung zurückgewiesen, dass das Bundessozialgericht bereits mehrfach entschieden habe, dass sich die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V nur auf subjektive für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung lägen, beschränke. Die vom Kläger vorgelegten und bis auf einen auch von ihm unterschriebenen Kostenvoranschläge der C.-klinik sowie die vom Kläger unterschriebenen Vergütungsvereinbarungen mit Herrn Dr. E. enthielten alle den Hinweis, dass für diese Leistung(en) eine Erstattung der Vergütung möglicherweise nicht gewährleistet sei. Die vom Kläger unterschriebene Vereinbarung über Privatbehandlungen mit Herrn Dr. E. vom 6. Juni 2019 enthalte außerdem den Zusatz, dass der Kläger ausdrücklich wünsche, auf Grund eines privaten Behandlungsvertrages nach der GOZ privat behandelt zu werden. Auf beiden Vereinbarungen sei angegeben, dass die aufgeführten Behandlungen nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten seien. Der Kläger habe daher nicht davon ausgehen können, dass eine Leistungspflicht der Beklagten bestehe. Zudem sei die Behandlung bereits am 18. Juni 2019 und damit wenige Tage nach Antragstellung (11. Juni 2019) begonnen worden, ohne die Entscheidung der Beklagten abzuwarten. Auch deshalb trete eine gesetzliche Genehmigungsfiktion nicht ein. Der vorzeitige Beginn der Behandlung und die bereits am 1. April 2019 und 6. Juni 2019 abgeschlossenen Behandlungsverträge verdeutlichten, dass es dem Kläger bei der Antragstellung bei der Beklagten nicht mehr darauf angekommen sei, vertragliche Behandlungsalternativen zu erfragen bzw. eine Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen.

Der Kläger erhob am 25. Oktober 2019 Klage. Zur Klagebegründung führte er aus, dass er sich bei der Vorstellung bei dem behandelnden Arzt Dr. E. in der C.-klinik C-Stadt in einem ständig schmerzhaften und laut Auffassung von Dr. E. in einem akut lebensbedrohlichen Zustand befunden habe. Weder der Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V noch der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V setzten nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts voraus, dass die Leistung objektiv medizinisch notwendig und vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sei, sondern es reiche, dass der Versicherte subjektiv von der Erforderlichkeit der Leistung ausgehen habe dürfen. Das nächtliche Atemdefizit habe laut Dr. E. einen Sauerstoffmangel und Kohlendioxidüberschuss verursacht mit der Folge eines erhöhten Blutdrucks, einer atmungsbedingten Übersäuerung, von Herzrhythmusstörungen und Stoffwechselstörungen. Er habe die Operation daher im Vertrauen auf die Fachkenntnis des Arztes für erforderlich gehalten. Die Beklagte habe die gesetzliche dreiwöchige Entscheidungsfrist nicht eingehalten, und ihm auch keine Mitteilung über die Nichteinhaltung der Frist zukommen lassen. Außerdem könne die Inanspruchnahme von Dr. E. am 18. Juni 2019 vor Erlass des ablehnenden Bescheides allenfalls die Erstattung der Kosten für diese Behandlung entfallen lassen und nicht für die nachfolgenden. Die eigentliche Operation habe erst am 17. Juli 2019 nach der ablehnenden Entscheidung der Beklagten stattgefunden. Eine frühere Ablehnung hätte seine Entscheidung, sich operieren zu lassen, noch ändern können, da es ja um erhebliche Kosten im fünfstelligen Bereich gehe. Mit Schreiben vom 13. Februar 2020 habe der Kläger bei der Beklagten die Erstattung der Kosten für den „2. Teil der Operation zur Heilung meiner obstruktiven Schlafapnoe“ mit erneutem Verweis auf die seiner Ansicht nach eingetretene gesetzliche Genehmigungsfiktion in Höhe von 4.116,50 € (Rechnung von Herrn Dr. E. vom 15. Januar 2020 für den Behandlungszeitraum vom 14. Januar 2020 bis 15. Januar 2020) und in Höhe von weiteren 2.480,60 € (Rechnung der C.-klinik vom 21. Januar 2020) beantragt. Der Kläger beantragte sinngemäß, den Bescheid vom 30. Juli 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Oktober 2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten für die vorgenommene Operation und die weiteren stationären Behandlungen ab dem 17. Juli 2019 in Höhe von insgesamt 49.048,03 € zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte verteidigte die von ihr getroffene Entscheidung mit der über die Gründe des Widerspruchsbescheides hinausgehenden Begründung, dass der Eintritt der gesetzlichen Genehmigungsfiktion vom Bundessozialgericht nur in Fällen festgestellt worden sei, in denen Leistungen strittig waren, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung lagen. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirke eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung lagen. Hier aber sei dem Kläger von vornherein klar gewesen, es sich um Privatleistungen handele, was im Widerspruchsbescheid genau ausgeführt worden sei. Ein Kostenerstattungsanspruch scheitere im Übrigen daran, dass kein Vertragspartner in Anspruch genommen worden sei. Es habe auch kein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt als Vertragsarzt die medizinische Notwendigkeit der Behandlung bescheinigt. Die Behandlung sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Es habe auch kein akut lebensbedrohlicher Zustand vorgelegen bei einem nur belegten leicht- bis mittelgradigen Schlafapnoe-Syndrom; eine lungenfachärztliche Beurteilung liege nicht vor. Zuvor durchgeführte konservative Maßnahmen seien nicht angegeben ebenso wenig wie eine Vorstellung des Klägers in einem kassenärztlich zugelassenen Krankenhaus zum Zwecke der Beratung über die durchgeführte Behandlung erfolgt sei.

Das Sozialgericht Wiesbaden wies die Klage mit Gerichtsbescheid vom 26. August 2022 ab. Der Bescheid vom 30. Juli 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Oktober 2019 sei rechtmäßig. Der Kläger habe keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Erstattung der Kosten für die in der C.-klinik C-Stadt und der dort von Herrn Dr. med. E. durchgeführten Behandlungen zur Heilung des Schlafapnoe-Syndroms in Höhe von insgesamt 49.048,03 €. Ein Anspruch auf Kostenerstattung reiche nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setze voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehöre, welche die Krankenkasse allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen habe. Die Voraussetzungen seien nicht gegeben. Insbesondere könnten Krankenhausbehandlungen nur in zugelassenen Krankenhäusern erbracht werden. Ein Notfall liege nicht vor. Eine Vorstellung des Klägers in einem Vertragskrankenhaus sei nicht erfolgt. Ein Anspruch auf Bewilligung der selbstbeschafften Leistungen bestehe ebenfalls nicht, wenn die Leistungsberechtigten dies wussten oder infolge grober Außerachtlassung der allgemeinen Sorgfalt nicht wussten. Eine Gutgläubigkeit des Klägers habe zum Zeitpunkt der Beschaffung der streitgegenständlichen Leistungen nicht vorgelegen. Er sei durch die Vereinbarungen vom Juni nicht mehr gutgläubig.

Gegen das am 29. August 2022 zugestellte Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom August 2022 hat der Kläger zum 9. September 2022 beim Hessischen Landessozialgericht Berufung erhoben. Dem Kläger seien die Kosten zu erstatten. Der Kläger habe von dem obstruktiven Schlafapnoesyndrom erst im Mai 2019 erfahren. Er verweist auf einen entsprechenden Arztbrief. Daher habe man schnell handeln müssen. Der Kläger halte insbesondere daran fest, dass von einer Genehmigungsfiktion auszugehen sei. Der Kläger habe von der Erforderlichkeit der Leistung ausgehen dürfen. Dr. E. habe nach einer umfangreichen Diagnostik ausgeführt, dass der Kläger in einem ständigen schmerzhaften und akut lebensbedrohlichen Zustand lebe und eine stationäre Therapie zwingend notwendig gewesen seien. Er habe umgehend Abhilfe schaffen müssen. Es sei nicht ersichtlich, wie er sich habe anders verhalten sollen. Die Befundberichte der C.-Klinik lege eindeutig dar, dass die Behandlung absolut notwendig gewesen sei und eine konservative Behandlung oder rein schulmedizinische Ansätze nicht angezeigt gewesen seien. Es wird ein Arztbrief von Dr. K. vom 19. Mai 2019 vorgelegt. Als Diagnosen werden eine leichte, lageunabhängige, obstruktive Schlaf-Apnoe-Syndrom, Insomnie und Verdacht auf Depression genannt. Die Vorstellung beim Arzt sei wegen des dringenden Verdachts auf eine schlafbezogene Atemstörung erfolgt.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Wiesbaden vom 26. August 2022 und den Bescheid der Beklagten vom 30. Juli 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Oktober 2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Kosten für die am 11. Juni 2019 beantragten und im Anschluss durchgeführten Leistungen i. H. v. insgesamt 49.048,03 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hält daran fest, dass nicht von einer Genehmigungsfiktion auszugehen sei. Der Kläger habe nicht von der Erforderlichkeit der Leistung ausgehen dürfen. Die Feststellungen des Sozialgerichts seien zutreffend. Ein Erstattungsanspruch sei ausgeschlossen, da der Kläger die Behandlung bereits am 18. Juni 2019 und damit vor Ablauf der Frist nach § 13 Abs. 3a Sätze 6 bis 7 SGB V begonnen habe. Nach ständiger Rechtsprechung setze ein Kostenerstattungsanspruch zudem voraus, dass den aufgewendeten Kosten ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch des behandelnden Leistungserbringers wegen der Behandlung zu Grunde liege. Dieser werde nur dann ausgelöst, wenn der Kläger einen schriftlichen totalen Krankenhausaufnahmevertrag mit dem Krankenhaus geschlossen habe. Dann schulde das Krankenhaus nach näherer Maßgabe der vertraglichen und gesetzlichen Bestimmungen nicht nur ärztliche Leistungen, sondern auch alle anderen medizinisch erforderlichen Leistungen des Krankenhauses, insbesondere auch nichtärztliche pflegerische Betreuung, Unterbringung, Verpflegung und Medikation. Ein solcher Krankenhausaufnahmevertrag liege nicht vor. Außerdem sei der Kläger auf die begehrte Behandlung vorfestgelegt gewesen.

Mit Beschluss vom 20. Januar 2025 hat der Senat die Angelegenheit auf die Berichterstatterin zur Entscheidung zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern übertragen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Vorliegend konnte die Angelegenheit durch die Berichterstatterin zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entschieden werden, da sie nach Anhörung der Beteiligten nach § 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) der Berichterstatterin des 8. Senats übertragen wurde.

Die nach §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) grundsätzlich statthafte und gemäß § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Wiesbaden ist nicht zu beanstanden. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die in der C.-klinik C-Stadt und der von Herrn Dr. E. durchgeführten Behandlungen in Höhe von insgesamt 49.048,03 €.

Das Sozialgericht Wiesbaden hat in seinem Gerichtsbescheid zutreffend festgestellt, dass der Kläger seinen Erstattungsanspruch weder auf § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (Gesetzliche Krankenversicherung – SGB V) noch auf § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V stützen kann.

Insbesondere besteht kein Erstattungsanspruch aufgrund des Eintritts einer Genehmigungsfiktion. Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse grundsätzlich zügig über einen Antrag auf Leistungen zu entscheiden, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang. Teilt die Krankenkasse innerhalb der Fristen nicht mit, aus welchen Gründen die Frist nicht eingehalten werden kann, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Beschafft sich der Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Zwar trifft es zu, dass der Kläger vorliegend bereits am 11. Juni 2019 die Übernahme der Kosten beantragt und die Beklagte über den Antrag mit Bescheid vom 30. Juli 2019 nicht binnen der Drei-Wochen-Frist entschieden hat, eine Kostenübernahme scheidet jedoch aus mehreren Gründen aus.

Das Selbstbeschaffungsrecht findet seine Grenze, wenn es sich um Leistungen handelt, die außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkasse erbracht werden und es sich dem Versicherten zumindest grob fahrlässig zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung erschließen muss, dass ein materieller Leistungsanspruch nicht besteht (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 9/18). Zu den Voraussetzungen des materiellen Leistungsanspruchs gehört es insbesondere, dass ein Sachleistungs- oder Dienstleistungsanspruch besteht (§ 2 Abs. 2 SGB V). Dieser setzt regelmäßig voraus, dass es sich um eine Leistung innerhalb des Leistungserbringungsrechts nach den §§ 72 ff. SGB V und §§ 107 ff. SGB V handelt. Wie das Sozialgericht Wiesbaden diesbezüglich ebenfalls zutreffend feststellte, dürfen Krankenkassen, wie die Beklagte gemäß § 108 SGB V Leistungen nur in zugelassenen Krankenhäusern erbringen. Ausnahmen sind lediglich in Notfallsituationen anzunehmen (vgl. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Diese Voraussetzungen liegen nicht vor, da es sich weder bei der C.-klinik noch bei den hier streitgegenständlichen Leistungen von Herrn Dr. E. um Leistungen eines zugelassenen Krankenhauses oder eines zugelassenen Vertragsarztes im Sinne der vorgenannten Vorschriften handelte. Auch lag keine Notfallsituation vor. Dass es sich um Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs handelte musste sich dem Kläger bei Beachtung der vorliegend gebotenen Sorgfalt aufdrängen. Denn in allen mit der C.-klinik bzw. Herrn Dr. E. geschlossenen Behandlungsvereinbarungen heißt es explizit, dass die Behandlungen nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind, die Behandlung weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinausgeht und diese auf Wunsch des Patienten durchgeführt werden. Deutlicher kann ein Versicherter kaum darauf hingewiesen werden, dass es sich bei den beanspruchten Leistungen nicht um Leistungen handelt, die von der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden können.

Des Weiteren steht dem Eintreten der Genehmigungsfiktion entgegen, dass ein Erstattungsanspruch regelmäßig dann ausgeschlossen ist, wenn sich der Versicherte die Leistung bereits vor dem Ablauf der maßgeblichen Entscheidungsfrist selbst beschafft hat (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 30/15 R – juris Rn. 42; LSG Baden-Württemberg vom 6. Februar 2018 – L 11 KR 2991/17; BSG, Beschluss vom 7. März 2019 –B 1 KR 21/18). Denn ebenso wie im Fall des Systemversagens nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzt ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V einen Ursachenzusammenhang zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (Fristablauf) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) voraus. Daran fehlt es jedenfalls, wenn der Versicherte auf eine bestimmte Leistung festgelegt und entschlossen ist, sich diese unabhängig von der Entscheidung der Krankenkasse selbst zu beschaffen. Eine Vorfestlegung bejaht das Bundessozialgericht zutreffend, wenn die beantragte Leistung noch vor Ablauf der Entscheidungsfrist durch Abschluss eines Behandlungsvertrags beschafft wird (BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 – B 1 KR 3/20 R – juris Rn. 14 ff.). Danach wird der Kostenerstattungsanspruch im Anschluss auch nicht dadurch wiedereröffnet, dass die Krankenkasse die Frist nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V verstreichen lässt (BSG, a.a.O. – Rn. 16). Hinsichtlich des Zeitpunkts einer solchen Vorfestlegung ist nach überzeugender Auffassung des BSG auf den Vertragsschluss abzustellen, wenn sich daraus hinreichend genau entnehmen lässt, dass der Wille besteht, die Behandlung unabhängig von der Entscheidung der Krankenkasse durchzuführen (BSG, a.a.O. – Rn. 19). Dies ist vorliegend der Fall gewesen. Dabei ist unter Berücksichtigung der vorliegenden Vereinbarung des Klägers mit der C.-klinik festzustellen, dass diese Vereinbarungen am 1. April 2019 bzw. jeweils 6. Juni 2019 unterzeichnet wurden und damit sogar noch vor der Antragstellung am 11. Juni 2019 abgeschlossen wurden. Ausweislich der Vergütungsvereinbarungen bzw. Vereinbarungen über Privatbehandlungen verpflichtet sich der Kläger als „Zahlungspflichtiger“ zur Kostentragung, wobei jeweils darauf hingewiesen wird, dass eine „Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht gewährleistet ist“. In den Vereinbarungen zu den Privatbehandlungen heißt es zudem, dass der Kläger wünscht, unabhängig von den Ansprüchen aus der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund eines privaten Behandlungsvertrages privat behandelt zu werden. Damit kommt es im Ergebnis nicht mehr darauf an, wann der Kläger welche der vereinbarten Leistungen letztlich in Anspruch genommen hat. Mit den Vereinbarungen hat er klar zum Ausdruck gebracht, dass er die von Herrn Dr. E. empfohlenen Behandlungen in jedem Fall in Anspruch nehmen möchte.

Da ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V danach aus mehreren Gründen scheitert, kommt es letztlich ebenfalls nicht darauf an, ob der Kläger aufgrund der ärztlichen Empfehlung von Herrn Dr. E. subjektiv von der Notwendigkeit der Behandlungsmaßnahme hätte ausgehen dürfen.

Ein Erstattungsanspruch folgt auch nicht aus einer anderen Rechtsgrundlage.

Die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V sind aufgrund der Vorfestlegung des Klägers im Hinblick auf die im Juni/Juli 2019 erbrachten Leistungen ebenfalls nicht erfüllt. Auch nach Ablehnung der Leistungen durch die Beklagte hat der Kläger nicht von seinem Kündigungsrecht Gebrauch gemacht und weitere Leistungen von Dr. E. in Anspruch genommen. Dies bestätigt, dass der Kläger die privaten Leistungen ungeachtet des Risikos, die Kosten nicht erstattet zu bekommen, in Anspruch nehmen wollte.

Ein Kostenerstattungsanspruch ergibt sich des Weiteren nicht nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 SGB V, weil vorliegend kein unaufschiebbarer Sachleistungsanspruch aus der gesetzlichen Krankenversicherung abgelehnt wurde. Eine Leistung ist unaufschiebbar im Sinne dieser Regelung, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (vgl. zum Maßstab BSG vom 4. April 2006 - B 1 KR 7/05 R - Rn. 13 m.w.N.; BSG vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R – juris Rn. 23). Eine danach notfallähnliche Situation ist vorliegend nicht zu erkennen. Der Kläger trägt vor, dass er selbst erst im Mai 2019 von der obstruktiven Schlafapnoe erfahren habe. Hierbei handelt es sich um ein bekanntes Krankheitsbild, dessen Behandlung vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst ist, wenn die Leistung von entsprechenden Leistungserbringern in Anspruch genommen wird. Dr. K. berichtete im Arztbrief vom 19. Mai 2019 von einem leichten, lageunabhängigen obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndrom. Auch wenn Herr Dr. E. demgegenüber von einem akut lebensbedrohlichen Zustand berichtete, ist festzustellen, dass zwischen der Feststellung des Syndroms und der Behandlung im Juli 2019 zwei Monate liegen. Es nicht ersichtlich, dass der Kläger in dieser Zeit bei einem niedergelassenen Vertragsarzt oder in einem zugelassenen Krankenhaus zur Abklärung der weiteren Behandlung vorstellig gewesen ist und seitens dieser Sachleistungserbringer die Leistung abgelehnt wurde.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

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