Nachzahlung von Notfallabschlägen

Die Parteien streiten über Ansprüche auf Nachzahlung von Notfallabschlägen.

Die Klägerin, Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses (DRG-Krankenhaus) im Sinne des § 108 SGB V, rechnete ihre Leistungen für die Versicherten der Beklagten, einer privaten Krankenversicherung, direkt mit der Beklagten ab.

Der Gemeinsame Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V beschloss auf Grundlage von § 136c Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 19. Mai 2018 ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern (im Folgenden: „Notfallstufen-Regelungen“).

Gemäß § 9 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG vereinbarten am 10. Dezember 2018 die „Vertragsparteien auf Bundesebene“ (der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG – d. h. die Vertragsparteien (der Pflegesatzvereinbarung) nach § 18 Abs. 2 KHG, mithin einerseits die Krankenhausträger, andererseits die Sozialleistungsträger (oder deren Arbeitsgemeinschaften) – die Höhe und die nähere Ausgestaltung der – auf das Stufensystem gemäß § 136c Abs. 4 SGB V zu beziehenden – Zu- und Abschläge für eine Teilnahme oder Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung (im Folgenden: „Notfallstufenvergütungsvereinbarung“), die zum 1. Januar 2019 in Kraft trat. Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 Notfallstufenvergütungsvereinbarung erfolgte für jeden vollstationären Behandlungsfall ein Rechnungsabschlag von 60,00 €, wenn die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG die Nichtteilnahme eines Krankenhausstandortes an der Notfallversorgung nach § 1 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 Notfallstufenvergütungsvereinbarung feststellten. Gemäß § 1 Abs. 1 Sätze 1 und 2 Nr. 7 Notfallstufenvergütungsvereinbarung stellten die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG in der Budgetverhandlung die Nichtteilnahme nach § 3 Abs. 2 Satz 1 Notfallstufen-Regelungen verbindlich fest.

Die Klägerin brachte vom 1. Januar 2019 bis zum 31. Oktober 2025 bei der Abrechnung mit der Beklagten dahingehende Abschläge (bei beihilfeberechtigten Versicherten entsprechend anteilig) zum Ansatz.

Das Bundessozialgericht stellte mit Urteil vom 2. April 2025 fest, dass § 3 Abs. 2 Satz 1 Notfallstufen-Regelungen nichtig ist, weil der Gemeinsame Bundesausschuss den Normsetzungsauftrag des Gesetzgebers insoweit nicht hinreichend umsetzte, als er die Umstände nicht definierte, unter denen ein Krankenhaus nicht einmal die allgemeine Notfallversorgung leistet.

Mit Schreiben vom 20. November 2025 forderte die Klägerin die Beklagte unter Fristsetzung zum 5. Dezember 2025 auf, 5.898,00 € nachzuzahlen.

Die Klägerin verlangt nunmehr Nachzahlungen von Abschlägen.

Das Gericht hat mit Versäumnisurteil vom 15. April 2026 die Klage abgewiesen. Hiergegen hat die Klägerin form- und fristgerecht Einspruch eingelegt.

Die Parteien haben den Rechtsstreit in Höhe von 1.536,00 € für erledigt erklärt, nachdem in der Budgetvereinbarung eine Regelung jedenfalls für die im Jahr 2025 in Rechnung gestellten Behandlungsfälle getroffen worden war.

Die Klägerin ist der Ansicht, die Beklagte sei passivlegitimiert; zwar begründe der jeweilige Behandlungsvertrag zwischen ihr und dem Patienten ihren Anspruch auf Abrechnung der erbrachten Leistungen, der Anspruch gegen die Beklagte ergebe sich aber aus der (vereinbarten) Direktabrechnung zwischen den Parteien. Sie habe einen bereicherungsrechtlichen Erstattungsanspruch, da durch die von ihr geleisteten, nämlich nicht in Rechnung gestellten, Abschläge die Beklagte etwas erlangt habe und diese Leistung angesichts der rückwirkenden Nichtigerklärung der Rechtsgrundlage für die Abschläge ohne rechtlichen Grund erfolgt sei; gehe man nicht von einem bereicherungsrechtlichen Anspruch aus, leite sich der Anspruch aus ihren ursprünglichen Zahlungsansprüchen ab. Aus der Teilnichtigkeit der Notfallstufen-Regelungen folge die Nichtigkeit der Abschläge, jedenfalls aber stelle sie eine Änderung der Umstände dar. Die Notfallabschläge seien nicht genehmigungsbedürftig und infolgedessen auch nicht Gegenstand der Genehmigungsbescheide. Die Ansprüche seien nach den anzuwendenden allgemeinen Verjährungsvorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches nicht verjährt, zumal bei Kenntnis erst ab dem Urteil des Bundessozialgerichts.

Die Klägerin beantragt,

das Versäumnisurteil aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 4.362,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 6. Dezember 2025 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

das Versäumnisurteil aufrechtzuerhalten.

Die Beklagte ist der Ansicht, sie sei nicht passivlegitimiert; der Vergütungsanspruch richte sich gegen den Privatpatienten als Vertragspartner der Klägerin und sie sei auch nicht Bereicherungsschuldner; zwar erfolge zur Verkürzung der Zahlungswege eine Direktabrechnung zwischen dem Versicherer und dem Krankenhaus, dies begründe aber kein Schuld- oder Leistungsverhältnis zwischen diesen. Rückabwicklungen oder Nachvergütungen könnten nicht mit privaten Versicherern auf zivilrechtlicher Grundlage erfolgen, sondern ausschließlich über das öffentlich-rechtliche Pflegesatzverfahren nach § 18 KHG durch die Pflegesatzparteien dergestalt, dass die Rechnungsabschläge bei der Festlegung prospektiver Entgelte berücksichtigt würden. Die Pflegesatzvereinbarungen vergangener Budgetzeiträume beruhten auf einem öffentlich-rechtlichen Vertrag, der mit Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde unabhängig von der materiellen Rechtmäßigkeit auch im Zivilrecht unmittelbare Bindungswirkung entfalte, wenn wie hier die Voraussetzungen einer Nichtigkeit nicht erfüllt seien. Auch die Notfallstufenvergütungsvereinbarung sei gültig geblieben. Versicherte und die privaten Krankenversicherer als Kostenträger hätten darauf vertrauen dürfen, dass die Schuldverhältnisse mit der vorbehaltlosen Begleichung der Schlussrechnungen abschließend erfüllt seien. Selbst wenn dies alles nicht zutreffe, bleibe es nach der dann erforderlichen ergänzenden Vertragsauslegung nach dem hypothetischen Willen der Vertragsparteien (Patient und Krankenhaus) unter Berücksichtigung von Treu und Glauben beim Rechnungsabschlag, weil das Bundessozialgericht lediglich beanstandet habe, dass die Voraussetzungen der Nichtteilnahme an der Notfallversorgung nicht normativ bestimmt gewesen seien, aber keinen Zweifel daran gelassen habe, dass Abschläge bei einer Nichtbeteiligung an der Notfallversorgung gerechtfertigt und sogar geboten seien. Eine Anpassung nach den Grundsätzen der Störung der Geschäftsgrundlage komme regelmäßig nur für noch nicht vollständig abgewickelte Vertragsverhältnisse und auch dort regelmäßig nur für die Zukunft in Betracht; im Übrigen müsse die Anpassung auch nicht dergestalt erfolgen, dass der Abschlag gegenüber Nicht-Notfallkliniken ersatzlos wegfiele. Die Klage sei mangels Vorlage der einzelnen Rechnungen unsubstantiiert. Mangels neuer Rechnungen sei ein Anspruch der Klägerin zudem nicht fällig. Die Klage habe die Verjährung mangels hinreichender Individualisierung des geltend gemachten Anspruchs nicht gehemmt.

Zum weiteren Vorbringen der Parteien wird auf die vorgelegten Schriftsätze nebst Anlagen und das Protokoll der mündlichen Verhandlung Bezug genommen.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Klägerin steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf die geltend gemachte Forderung zu. Mangels Hauptforderung kann sie auch keine Zinsen verlangen.

Die Beklagte ist zwar passivlegitimiert (1.), die streitgegenständlichen Vergütungsansprüche (2.) sind indes bereits ohne Zahlung der erfolgten Rechnungsabschläge vollständig erfüllt, weil die für die Höhe der Vergütung insoweit maßgebliche (3.) Notfallstufenvergütungsvereinbarung weder nichtig (4.) noch anzupassen ist (5.) und deren Voraussetzungen für die Abschläge vorlagen (6.).

1. Die Beklagte ist passivlegitimiert.

Dabei kann sowohl dahinstehen, ob ein Direktanspruch besteht, weil die Beklagte in den jeweiligen Einzelfällen eine Kostenübernahme erklärt hat, als auch, ob dies der Fall ist, weil die Parteien am Klinik-Card-Verfahren teilnahmen. Die Beklagte kann sich bei dem vorliegenden Sachverhalt jedenfalls gemäß § 242 BGB nach Treu und Glauben nicht auf eine fehlende Passivlegitimation berufen.

Die Parteien haben unstreitig direkt miteinander abgerechnet, d. h. die Klägerin stellte für ihre Leistungen für die Versicherten der Beklagten Rechnungen an die Beklagte und die Beklagte zahlte hierauf an die Klägerin, ohne Einwendungen gegen die Direktabrechnung vorzubringen. Unabhängig davon, wie dies bei anderen Streitpunkten über Abrechnungspositionen der jeweiligen Rechnungen zu bewerten wäre, ist es aufgrund dessen jedenfalls hinsichtlich der streitgegenständlichen Notfallabschläge treuwidrig, wenn die Beklagte ihre Inanspruchnahme mit dem Verweis darauf verweigert, dass die Abrechnung gegenüber den bei ihr versicherten Privatpatienten vorzunehmen sei. Es handelt sich insoweit nur um einen restlichen Teil der im Übrigen bereits direkt zwischen den Parteien abgewickelten Behandlungsabrechnung. Dieser steht zudem als pauschaler Abzug mit der konkreten Behandlung der Patienten in keinem Zusammenhang, der über die Tatsache der Behandlung als solcher hinausgeht. Da es mithin auf die Einzelheiten der Vertragsbeziehung zwischen der Klägerin und den Patienten überhaupt nicht ankommt, ist kein berechtigter Grund ersichtlich, weshalb nunmehr die Patienten gerade für diese – für sie völlig unerhebliche – Frage in Anspruch genommen werden sollten.

2. Mit dem Verlangen nach Zahlung der zunächst abgezogenen Abschläge macht die Klägerin einen Anspruch aus §§ 630a Abs. 1 Var. 2, 630b, 612 Abs. 1 und 2 Var. 1 BGB auf Vergütung noch offener Restbeträge aus den Behandlungsverträgen geltend. In den jeweiligen Rechnungen hatte sie die streitgegenständlichen Beträge von der ihr im Übrigen zustehenden Forderung aus dem jeweiligen Vertrag abgezogen und verlangt mithin nunmehr die vollständige Zahlung der Forderung ohne Berücksichtigung des Abschlags. Es handelt sich bei den Abschlägen jeweils auch nicht um eine „selbständige, vom konkreten Behandlungsfall unabhängige Rechnungsposition“, jedenfalls nicht in dem Sinne, dass der Abschlag vollständig vom Behandlungsvertrag gelöst ist. Das zeigt sich schon daran, dass der Abschlag in gleicher Weise zu berücksichtigen ist, wenn gegenüber dem Privatpatienten abgerechnet und von diesem die Vergütung gefordert wird; es ist nicht ersichtlich, dass insoweit in Abweichung von §§ 7, 8 KHEntgG eine unterschiedliche Abrechnung vorzunehmen ist. Der Abschlag knüpft nicht an die konkreten Einzelheiten der Leistungserbringung an, aber an die Tatsache, dass eine Behandlung geleistet wurde, von deren Vergütung er abgezogen wird. Neben einem (etwaigen) vertraglichen Resterfüllungsanspruch ist angesichts der Vertragsbeziehung für einen auf dasselbe gerichteten Bereicherungsanspruch kein Raum.

3. Maßgeblich für die Frage, ob bei der Höhe der taxmäßigen Vergütung des § 612 Abs. 2 Var. 1 BGB die Abschläge anzusetzen waren, ist die Notfallstufenvergütungsvereinbarung. Nicht entscheidend sind hingegen für die Frage, welche Voraussetzungen für einen Abschlag vorliegen müssen, die Vereinbarungen der Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (a), die Genehmigungsbescheide der zuständigen Landesbehörde (b), der Behandlungsvertrag zwischen dem Krankenhaus und dem Privatpatienten (c) und die gestellten Rechnungen (d).

a) Die Voraussetzungen eines Anspruchs der Klägerin auf die streitgegenständlichen Beträge ergeben sich nicht aus den Vereinbarungen der Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (§ 18 Abs. 2 KHG). Zwar stellen sie in der Budgetverhandlung die Nichtteilnahme verbindlich fest (dazu siehe unter 6.), der dann vorzunehmende Rechnungsabschlag von 60,00 € folgt hingegen bereits aus der mit Wirkung für sie von den „Vertragsparteien auf Bundesebene“ vereinbarten Notfallstufenvergütungsvereinbarung. Einfluss darauf, unter welchen Voraussetzungen dieser Abschlag vorzunehmen ist, haben die Parteien der Pflegesatzvereinbarung daher nicht.

b) Dementsprechend kommt insoweit auch den Genehmigungsbescheiden der zuständigen Landesbehörde keine Bedeutung zu, weder der Genehmigung nach § 18 Abs. 5 KHG für die Pflegesätze noch der Genehmigung nach § 14 Abs. 1 KHEntgG. Die in der Notfallstufenvergütungsvereinbarung geregelten Voraussetzungen der streitgegenständlichen Rechnungsabschläge sind von vorneherein nicht Gegenstand dieser Genehmigungen. Die Vertragsparteien der zu genehmigenden Pflegesatzvereinbarung nach § 18 Abs. 2 KHG und der Vereinbarungen nach § 11 KHEntgG sind – wie ausgeführt – an die Notfallstufenvergütungsvereinbarung gebunden; was von vorneherein nicht Regelungsgegenstand ihrer Vereinbarung sein kann, ist auch nicht Gegenstand deren Genehmigung.

c) Aus demselben Grund spielt für die Frage der Abschläge auch der Behandlungsvertrag zwischen dem Krankenhaus und dem Privatpatienten, auf dem gegebenenfalls der Anspruch dem Grunde nach beruht, keine Rolle, mithin auch nicht die von den Parteien aufgeworfene Frage seiner ergänzenden Vertragsauslegung. Der Abschlag stand – wie auch die übrige taxmäßige, den gesetzlichen Regelungen zur Krankenhausvergütung (insbesondere §§ 7, 8 KHEntgG) unterliegende Höhe der Vergütung – von vorneherein nicht zur Disposition der Parteien des Behandlungsvertrages. Diese konnten daher hierzu keine Regelung treffen, auch keine hypothetische, die im Wege ergänzender Auslegung oder Anpassung des Behandlungsvertrages berücksichtigt werden könnte. Zur Disposition der Parteien des Behandlungsvertrages stand (neben hier nicht relevanten zusätzlichen Wahlleistungen) nur die Frage der Behandlung als solcher, die aber bei einer vollstationären Behandlung zweifellos nicht von der Frage des Abschlags abhängig war.

d) Im Übrigen liegt in einer Nachforderung nicht deswegen ein treuwidriges Verhalten des Krankenhausträgers nach § 242 BGB, weil er bereits eine „Schlussrechnung“ gestellt hat. Unabhängig von der Frage, ob ein Krankenhausträger – wie ein Architekt – nach Treu und Glauben grundsätzlich an eine Schlussrechnung gebunden sein könnte, weil er mit ihr ein schutzwürdiges Vertrauen des Privatpatienten bzw. dessen Versicherers in deren Endgültigkeit begründete, sowie davon, ob hier Schlussrechnungen in diesem Sinne und etwaige weitere Voraussetzungen einer Bindungswirkung vorlagen, besteht jedenfalls keine Bindungswirkung bezüglich der streitgegenständlichen Abschläge. In den Rechnungen waren unstreitig die streitgegenständlichen Abschläge als solche ausgewiesen. Ersichtlich erfolgten die Abschläge allein deshalb, weil die Rechnungsstellerin davon ausging, dass diese aufgrund der oben genannten Rechtsgrundlagen zwingend zu erfolgen hatten. Daher konnten die Rechnungen jedenfalls kein schutzwürdiges Vertrauen des Zahlungspflichtigen dahingehend begründen, dass diese Abschläge auch dann vorzunehmen sein sollten, wenn die Rechtsgrundlagen hierfür rückwirkend entfielen. Im Übrigen fehlt es gegebenenfalls auch an einer vollständigen zutreffenden Kenntnis des Rechnungserstellers von den für die Vergütungsberechnung maßgeblichen Umständen.

4. Die Notfallstufenvergütungsvereinbarung vom 10. Dezember 2018, namentlich deren § 2 Abs. 1 Satz 1, der den Rechnungsabschlag festsetzte, und deren § 1 Abs. 1 Sätze 1 und 2 Nr. 7, der die Feststellung der Nichtteilnahme an der Notfallversorgung regelte, wurde – was zwischen den Parteien auch nicht streitig ist – für den streitgegenständlichen Zeitraum weder gekündigt noch aufgehoben noch geändert; sie wurde erst ab Inkrafttreten ihrer Neuregelung zum 20. Juni 2026 ersetzt.

Sie ist auch nicht insoweit nichtig. Sie ist ein öffentlich-rechtlicher Vertrag (a) und als solcher nicht nichtig (b).

a) Bei der auf Grundlage des § 9 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG erfolgten Notfallstufenvergütungsvereinbarung der „Vertragsparteien auf Bundesebene“ handelt es sich um einen öffentlich-rechtlichen Vertrag im Sinne der §§ 53 Abs. 1 Satz 1 SGB X, 54 Abs. 1 Satz 1 VwVfG (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17. April 2019 – L 5 KR 1522/17, juris, Rn. 29, zur auf Grundlage des § 17c Abs. 2 KHG erfolgten PrüfvV zwischen – abgesehen vom Verband der Privaten Krankenversicherung – denselben Vertragsparteien).

aa) Bei der Notfallstufenvergütungsvereinbarung handelt es sich um eine vertragliche Regelung. Dies zeigt schon ihre Rechtsgrundlage in § 9 KHEntgG, in der von „Vereinbarung“ und „Vertragsparteien“ die Rede ist. Hieran ändert sich nichts dadurch, dass sie normative Wirkung für Dritte, namentlich die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (§ 18 Abs. 2 KHG), entfaltet. Eine normative Wirkung gegenüber am Vertragsschluss nicht beteiligten Dritten hindert die Einordnung als (öffentlich-rechtlicher) Vertrag nicht (vgl. BSG, Urteil vom 5. November 2008 – B 6 KA 55/07 R, juris, Rn. 14, zu einem Gesamtvertrag).

bb) Die Rechtsnatur des Vertrages bestimmt sich danach, ob der Vertragsgegenstand dem öffentlichen oder dem bürgerlichen Recht zuzurechnen ist (vgl. Gemeinsamer Senat der obersten Gerichtshöfe des Bundes, Beschluss vom 10. April 1986 – GmS-OGB 1/85, juris, Rn. 11). Der Vertragsgegenstand der Notfallstufenvergütungsvereinbarung ist öffentlich-rechtlich. Es handelt sich um einen den Vergütungsanspruch auf Bundesebene konkretisierenden Normsetzungsvertrag (vgl. BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 39/17 R, juris, Rn. 10, zum Fallpauschalenkatalog nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG und den Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs. 1 Nr. 3 KHEntgG zwischen den auch hier tätig gewordenen „Vertragsparteien auf Bundesebene“). Die Vertragsparteien sind durch die öffentlich-rechtliche Norm des § 9 KHEntgG zum Abschluss des Vertrages berechtigt. Zugleich sind sie zum Abschluss des Vertrages hierdurch auch zur Erfüllung der ihnen obliegenden Auflagen gesetzlich verpflichtet. Es bestehen zudem inhaltliche Vorgaben durch öffentlich-rechtliche Normen, namentlich hier gemäß § 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG der erforderliche Bezug auf die Notfallstufen-Regelungen nach § 136c Abs. 4 SGB V und die vorzusehende Unterstützung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Schließlich hat der Vertrag normsetzende Wirkung für die Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung (Krankenhausträger und Sozialleistungsträger).

b) Dieser öffentlich-rechtliche Vertrag ist nicht nichtig.

aa) Zwar sind gegen höherrangiges Recht verstoßende Rechtsnormen rechtswidrig und nichtig (vgl. z. B. BSG, Urteil vom 17. März 2021 – B 6 KA 3/20 R, juris, Rn. 36), die Nichtigkeit eines öffentlich-rechtlichen Vertrages hingegen kann sich ungeachtet seiner etwaigen (auch) normativen Wirkung gegenüber am Vertragsschluss nicht beteiligten Dritten nur aus § 58 SGB X ergeben (vgl. z. B. BSG, Urteil vom 5. November 2008 – B 6 KA 55/07 R, juris, Rn. 14).

bb) Dessen Voraussetzungen liegen hier nicht vor.

(1) Ein koordinationsrechtlicher öffentlich-rechtlicher Vertrag im Sinne von § 53 Abs. 1 Satz 1 SGB X ist nach § 58 Abs. 1 SGB X nichtig, wenn sich die Nichtigkeit aus der entsprechenden Anwendung von Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches ergibt, z. B. bei Geschäftsunfähigkeit (§ 105 Abs. 1 BGB), einem Mangel der Form des § 56 SGB X (§ 125 Satz 1 BGB), einem Verstoß gegen die guten Sitten (§ 138 Abs. 1 BGB), einer wirksamen Anfechtung (§ 142 Abs. 1 BGB) oder – vorliegend nach dem Sach- und Streitstand allein in Betracht kommend – einem Verstoß gegen ein gesetzliches Verbot im Sinne des § 134 BGB. Ein solcher lag hier nicht vor.

α) Um den besonderen Bestandsschutz öffentlich-rechtlicher Verträge in ihren obligatorischen wie auch in ihren normativ Dritte bindenden Teilen zu gewährleisten, kann die Rechtsfolge der Nichtigkeit nicht durch jeden Verstoß gegen Rechtsvorschriften ausgelöst werden, vielmehr können lediglich qualifizierte Rechtsverstöße in Normverträgen die Nichtigkeit des Vertrages zur Folge haben, etwa, wenn zwingende Rechtsnormen bestehen, die einer vertraglichen Gestaltung nicht zugänglich sind, oder wenn ein bestimmtes Ziel von vorneherein nicht durch einen Vertragsabschluss erreicht werden darf; nicht jeder Verstoß gegen eine gesetzliche Verbotsnorm enthält zugleich einen qualifizierten Rechtsverstoß, ein solcher kommt vielmehr nur dann in Frage, wenn Vorschriften, die alle Vertragspartner strikt binden, offensichtlich missachtet wurden, was ein eindeutiges, aus sich heraus verständliches Verbot voraussetzt (vgl. z. B. BSG, Urteil vom 5. November 2008 – B 6 KA 55/07 R, juris, Rn. 14 f., zu einem Gesamtvertrag). Nach den allgemein geltend Rechtsgrundsätzen genügt es nicht, wenn mit dem Vertrag gegen das Prinzip der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung (Gesetzesvorbehalt oder Gesetzesvorrang) verstoßen wird, weil damit das Regelungsgefüge des § 58 SGB X, insbesondere im Hinblick auf die besonderen Nichtigkeitsgründe des § 58 Abs. 2 SGB X, außer Acht gelassen würde (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19. September 2007 – L 5 KA 5161/06, juris, Rn. 65; s. a. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 5. Oktober 2004 – L 5 KR 223/02, juris, Rn. 47; VGH Kassel, Beschluss vom 24. September 2014 – 3 A 2085/13.Z, Rn. 7, zu § 59 VwVfG).

β) Nach diesen Maßstäben sind § 2 Abs. 1 Satz 1 und § 1 Abs. 1 Sätze 1 und 2 Nr. 7 Notfallstufenvergütungsvereinbarung nicht nichtig.

Ihre gesetzliche Rechtsgrundlage in § 9 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG ist nach wie vor wirksam. Unwirksam war (nur) ihr darin vorgegebener Bezugspunkt für die streitgegenständlichen Abschläge, nämlich das Stufensystem gemäß § 136c Abs. 4 SGB V, und auch nur insoweit, als der darauf beruhende § 3 Abs. 2 Satz 1 Notfallstufen-Regelungen über die Nichtteilnahme an dem System von Notfallstrukturen nichtig war. Dadurch fehlte sowohl für die Feststellung der Nichtteilnahme nach § 1 Abs. 1 Sätze 1 und 2 Nr. 7 Notfallstufenvergütungsvereinbarung als auch den daraus folgenden Abschlag nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Notfallstufenvergütungsvereinbarung ein wirksamer Bezugspunkt.

Darin liegt indes kein qualifizierter Rechtsverstoß im oben genannten Sinne. Eine zwingende Rechtsnorm, die diesen Regelungen der Notfallstufenvergütungsvereinbarung entgegenstand, war insoweit nicht gegeben. Die gesetzliche Rechtsgrundlage bestand fort und verpflichtete die Parteien dieses öffentlich-rechtlichen Vertrages sogar ausdrücklich zu einer Regelung hierüber. Zudem ist zwar der konkrete Bezugspunkt weggefallen, der (in § 1 Abs. 1 Satz 3 Notfallstufen-Regelungen deklaratorisch wiedergegebene) Wille des Gesetzgebers, wonach bei einer Nichtbeteiligung an der Notfallversorgung verbindlich Abschläge nach § 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG zu erheben sind (vgl. BT-Drs. 18/5372, S. 92; s. a. BSG, Urteil vom 2. April 2025 – B 1 KR 25/23 R, juris, Rn. 36), ist hingegen bestehen geblieben und wird durch die unwirksame Umsetzung in den untergesetzlichen Notfallstufen-Regelungen nicht beeinträchtigt.

(2) Ein subordinationsrechtlicher öffentlich-rechtlicher Vertrag im Sinne von § 53 Abs. 1 Satz 2 SGB X dürfte bei der Notfallstufenvergütungsvereinbarung schon nicht vorliegen. Im Übrigen wäre für die möglichen Nichtigkeitsgründe nach § 58 Abs. 2 SGB X weder etwas vorgetragen noch sonst ersichtlich, insbesondere wäre ein Verwaltungsakt in gleicher Weise nicht nichtig, sondern nur rechtswidrig, lag eine Kenntnis der Rechtswidrigkeit bei den Parteien dieses öffentlich-rechtlichen Vertrages nicht vor, handelte es sich nicht um einen Vergleichsvertrag und wäre eine nach § 55 SGB X unzulässige Gegenleistung nicht ersichtlich.

5. Die Notfallstufenvergütungsvereinbarung, namentlich deren § 2 Abs. 1 Satz 1 und deren § 1 Abs. 1 Sätze 1 und 2 Nr. 7, ist nicht an die geänderten Verhältnisse anzupassen.

a) Für den Fall, dass sich die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend waren, seit Abschluss des Vertrages so wesentlich geändert haben, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzumuten ist, sieht § 59 Abs. 1 Satz 1 SGB X (entsprechend § 60 Abs. 1 Satz 1 VwVfG) vor, dass diese Vertragspartei eine Anpassung des Vertragsinhalts an die geänderten Verhältnisse verlangen oder, sofern eine Anpassung unmöglich oder unzumutbar ist, den Vertrag kündigen kann.

b) Vertragsparteien sind insoweit aber nicht die hiesigen Prozessparteien, namentlich auch nicht die Klägerin, sondern die „Vertragsparteien auf Bundesebene“, d. h. der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft. Diese haben indes weder eine Anpassung des Vertragsinhalts verlangt noch den Vertrag gekündigt. Dass die Klägerin, wenn auch mittelbar betroffene Dritte, die Anpassung geltend machen kann, ist nicht ersichtlich, insbesondere ist kein dahingehendes gesetzlich gegebenes subjektives Recht erkennbar. Somit kommt schon aus diesem Grund vorliegend keine Anpassung in Betracht.

6. Die Voraussetzungen nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Notfallstufenvergütungsvereinbarung für die Abschläge lagen vor. Die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG haben für den streitgegenständlichen Zeitraum unstreitig gemäß § 1 Abs. 1 Sätze 1 und 2 Nr. 7 Notfallstufenvergütungsvereinbarung die Nichtteilnahme des Krankenhausstandortes der Klägerin an der Notfallversorgung verbindlich festgestellt.

Diese Feststellung war wirksam. Sie ist ein öffentlich-rechtlicher Vertrag (a) und als solcher weder nichtig (b) noch anzupassen (c) noch aufgehoben (d).

a) Bei der auf Grundlage des – gemäß § 9 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG mit Wirkung für sie vereinbarten – § 1 Abs. 1 Sätze 1 und 2 Nr. 7 Notfallstufenvergütungsvereinbarung erfolgten Feststellung der Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG handelt es sich ebenfalls um einen koordinationsrechtlichen öffentlich-rechtlichen Vertrag im Sinne des § 53 Abs. 1 Satz 1 SGB X (entsprechend § 54 Abs. 1 Satz 1 VwVfG).

aa) Es liegt eine vertragliche Regelung vor. § 1 Abs. 1 Sätze 1 und 2 Nr. 7 Notfallstufenvergütungsvereinbarung spricht zwar von einer Feststellung, allerdings erfolgt diese durch die „Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG“ und „in der Budgetverhandlung“. Insoweit werden die Verhandlungen nach § 11 KHEntgG in Bezug genommen. Bei den dort getroffenen Vereinbarungen handelt es sich um einen öffentlich-rechtlichen Vertrag (so auch BeckOK-KHR/Vollmöller, 14. Ed. 1.7.2026, § 11 KHEntgG, Rn. 7; BeckOK-MedR/Starzer, 1. Ed. 1.11.2025, § 11 KHEntgG, Rn. 6). Es ist kein Grund dafür ersichtlich, die in den Budgetverhandlungen der Vertragsparteien festgestellte Nichtteilnahme anders einzuordnen.

bb) Nach den oben genannten Maßstäben liegt auch insoweit ersichtlich kein privatrechtlicher Vertrag vor (zu § 11 KHEntgG allgemein auch BeckOK-KHR/Vollmöller, a. a. O.; BeckOK-MedR/Starzer, a. a. O.). Die Vertragsparteien sind durch die öffentlich-rechtliche (s. o.) Regelung der Notfallstufenvergütungsvereinbarung zu dieser vertraglichen Feststellung berechtigt und zugleich verpflichtet.

b) Diese Feststellung durch öffentlich-rechtlichen Vertrag ist nicht nichtig. Die Voraussetzungen des § 58 SGB X liegen hier nicht vor, namentlich kein – hier wiederum allein in Betracht kommender – Verstoß gegen ein gesetzliches Verbot im Sinne des § 134 BGB.

aa) Zu den Voraussetzungen wird auf die obigen Ausführungen verwiesen.

bb) Nach diesen Maßstäben ist auch die Feststellung der Nichtteilnahme des Krankenhausstandortes der Klägerin an der Notfallversorgung nicht nichtig. Ein qualifizierter Rechtsverstoß im oben genannten Sinne lag nicht vor.

Die Rechtsgrundlage der Feststellung in der Notfallstufenvergütungsvereinbarung war nach wie vor wirksam (s. o.). Ihr darin vorgegebener Bezugspunkt war insoweit unwirksam, als der (ausdrücklich erwähnte) § 3 Abs. 2 Satz 1 Notfallstufen-Regelungen über die Nichtteilnahme an dem System von Notfallstrukturen nichtig war. Allerdings ist der Wille des Gesetzgebers, wonach bei einer Nichtbeteiligung an der Notfallversorgung verbindlich Abschläge nach § 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG zu erheben sind, bestehen geblieben (s. o.).

Die Nichtigkeit des § 3 Abs. 2 Satz 1 Notfallstufen-Regelungen beruht im Übrigen darauf, dass entgegen den Erfordernissen des Regelungsauftrags des Gesetzgebers die Umstände, unter denen ein Krankenhaus auch die allgemeine Notfallversorgung nicht leistet, nicht festgelegt wurden und es infolgedessen neben dem abgebildeten erhöhten Aufwand für eine umfassende Notfallversorgung (Zuschläge) an der notwendigen weiteren Differenzierung zwischen Krankenhäusern mit Vorhaltungen unterhalb der – im Sinne des Stufensystems schon qualifizierten – Stufe für die Basisnotfallversorgung (weder Zu- noch Abschlag) und Krankenhäusern, die sich auch an der allgemeinen Notfallversorgung nicht beteiligen (Abschlag), fehlte, sondern in beiden letzteren Fällen ein Abschlag erfolgte (vgl. BSG, Urteil vom 2. April 2025 – B 1 KR 25/23 R, juris, Rn. 75 ff.). Jedenfalls dann, wenn – wie hier von der Klägerin, die unbestritten nicht an der Notfallversorgung teilnimmt – auch keine allgemeine Notfallversorgung geleistet wurde, besteht daher kein Anlass, die Feststellung der Nichtteilnahme als nichtig zu beurteilen, da sie auch bei korrekten Vorgaben in den Notfallstufen-Regelungen in gleicher Weise erfolgt wäre.

c) Die Feststellung ist vorliegend auch nicht gemäß § 59 Abs. 1 Satz 1 SGB X an die geänderten Verhältnisse anzupassen. Zwar ist die Klägerin Vertragspartei nach § 11 KHEntgG, nicht aber die Beklagte. Eine Anpassung öffentlich-rechtlicher Verträge an wesentlich veränderte Verhältnisse ist bei Weigerung einer Vertragspartei durch eine auf Anpassung gerichtete Leistungsklage durchzusetzen; es kann nicht unmittelbar auf die infolge der Anpassung geschuldete Leistung geklagt werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 26. Januar 1995 – 3 C 21/93, juris, Rn. 50 ff., zu § 60 VwVfG; BeckOGK/Wehrhahn, 15.8.2026, § 59 SGB X, Rn. 10). Mithin ist die Beklagte insoweit der falsche Adressat im falschen Rechtsweg, zudem läge ein falscher Antrag vor. Im Übrigen kann eine Anpassung erst für die Zeit ab Zugang des ernsthaften schriftlichen Anpassungsverlangens verlangt werden, hingegen kann nicht auf den tatsächlichen Eintritt der Veränderung – der aufgrund der Rückwirkung der Nichtigkeitserklärung hier auch im Erlass der nichtigen Regelung gesehen werden könnte – zurückgegriffen werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 26. Januar 1995 – 3 C 21/93, juris, Rn. 58, zu § 60 VwVfG).

d) Schließlich ist nicht ersichtlich, dass die Feststellung der Nichtteilnahme für den streitgegenständlichen Zeitraum von den Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG aufgehoben wurde. Soweit in nachfolgenden Budgetverhandlungen Vereinbarungen enthalten sind, nach denen Abschläge erstattet wurden oder noch werden, folgt daraus nicht, dass damit gerade die Feststellung der Nichtteilnahme aufgehoben werden sollte; eine solche Erstattung kann vielmehr auf anderen rechtlichen oder tatsächlichen Erwägungen beruhen.

e) Ungeachtet dessen ist – worüber sich die Parteien auch einig sind – selbstverständlich im Ergebnis zu berücksichtigen, wenn aufgrund solcher Budgetverhandlungen – wie hier zum Teil geschehen – tatsächlich eine Erstattung auf diese Rechnungsabschläge erfolgt, da anderenfalls insoweit eine doppelte Vergütung desselben Betrages vorläge. Eine Verpflichtung, bei den Budgetverhandlungen auch die Abschläge der Vergangenheit zu regeln, ist indes entgegen der Ansicht der Beklagten nicht ersichtlich, jedenfalls nicht in Bezug auf die hier streitgegenständlichen Fragen.

7. Dahinstehen kann daher vorliegend, ob die Klägerin ihre Forderungen hinreichend substantiiert vorgetragen hat; dafür dürfte allerdings sprechen, dass die aus der von der Klägerin vorgelegten Tabelle ersichtlichen und von der Beklagten bezahlten Rechnungen beiden Parteien bekannt sind, zumal es der Beklagten in einem Parallelverfahren möglich war, konkret zu bestreiten, was zudem ihr zumutbar erschien. Ebenso kann dahinstehen, ob die Ansprüche teilweise verjährt sind, insbesondere, ob die Frist der sich nach §§ 195, 199 Abs. 1 BGB richtenden Verjährung mangels Kenntnis oder grob fahrlässiger Unkenntnis der Klägerin nicht vor dem Urteil des Bundessozialgerichts zu laufen begann, sowie ob anderenfalls – was vorliegend zu bejahen sein dürfte – die Klage den Anspruch ausreichend individualisiert hat.

8. Die nach Schluss der mündlichen Verhandlung eingereichten, nicht nachgelassenen Schriftsätze der Parteien gaben keinen Anlass, die Verhandlung gemäß § 156 ZPO wiederzueröffnen. Ergänzungen im Tatsachenvortrag waren für die getroffene Entscheidung nicht von Bedeutung.

1. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91 Abs. 1, 91a ZPO. Hinsichtlich des erledigten Teils hat die Klägerin zwar eine Erstattung erhalten, es ist aber mit Blick auf die obigen Ausführungen nicht ersichtlich, dass ihr dies im Wege des vorliegenden Zivilprozesses ebenfalls gelungen wäre.

2. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711, 709 ZPO.