Verzinsung einer Regressforderung der gesetzlichen Krankenversicherung gegen eine …

Von der Darstellung eines Tatbestandes wird abgesehen (§§ 540 Abs. 2, 313a Abs. 1 S. 1 ZPO).

Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§§ 517, 519 ZPO) und entsprechend § 520 ZPO begründete Berufung hat in der Sache Erfolg. Der Klägerin stehen - was allein Gegenstand des Berufungsverfahrens ist - Zinsen auf die Klageforderung nicht zu (unten 1.). Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu tragen (unten 2.).

Die Klägerin hat weder einen Anspruch auf Zahlung von Verzugs- (unten a.), noch Prozesszinsen (unten b.).

Ein Anspruch aus §§ 280 Abs. 1 und 2 i.V.m. 286 BGB auf Verzinsung der Klageforderung besteht nicht.

Zwar hat die Beklagte auf die unter dem 20.10.2020 mitgeteilte Zahlungsaufstellung keine Zahlungen geleistet und ihrer Nichtzahlung explizit und wiederholt mit Schreiben vom 28.10./05.11.2020 (Anlage B 10) und 30.11.2021 (Anlage B 3) Ausdruck verliehen. Darin ist aber entgegen der Ansicht des Landgerichts keine die Mahnung entbehrlich machende, verzugsbegründende ernsthafte und endgültige unberechtigte Erfüllungsverweigerung (§ 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB) zu sehen. Denn der Beklagten stand ein Zurückbehaltungsrecht zu, dessentwegen sie die Leistung zu Recht zurückbehielt (aa.). Von diesem Zurückbehaltungsrecht hat sie auch Gebraucht gemacht (bb.).

Der Beklagten stand bis zur Erfüllung der geltend gemachten Forderung ein Zurückbehaltungsrecht (§ 273 Abs. 1 BGB) wegen der von ihr für die Prüfung des Anspruchs verlangten Unterlagen zu.

(1) Der Haftpflichtversicherer kann gemäß § 119 Abs. 3 S. 1 VVG von einem Dritten, der Schadensersatzansprüche gegen den Versicherungsnehmer der Haftpflichtversicherung bzw. nach § 115 Abs. 1 VVG unmittelbar gegen die Haftpflichtversicherung geltend machen will, Auskunft verlangen, soweit sie zur Feststellung des Schadensereignisses und der Höhe des Schadens erforderlich ist. Dieser gegen den geschädigten Dritten bestehende Auskunftsanspruch begründet ein Zurückbehaltungsrecht der Haftpflichtversicherung gemäß § 273 Abs. 1 BGB gegenüber dem erhobenen Anspruch des Dritten auf Zahlung von Schadensersatz (OLG Jena, Urteil vom 15.05.2012 - 4 U 661/11, Rn. 71 f., juris = r+s 2012, 360).

(2) Im vorliegenden Fall wies die Beklagte zur Prüfung der Forderung der Höhe nach darauf hin, dass sie weitere Unterlagen benötige (Schreiben vom 15.10.2020, Anlage B 1). Die Klägerin übersandte daraufhin mit Schreiben vom 20.10.2020 eine aktualisierte, berichtigte Rechnung und fügte ausschließlich einen sog. Grouper-Auszug bei. Damit genügte sie ihrer Auskunftspflicht nicht.

Ein „Grouper“ ist eine Software, die einen Fall anhand der bereits kodierten Parameter (Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Operationen, Prozeduren, Alter und Geschlecht des Patienten, etc.) der passenden DRG/PEPP zuordnet. Dafür verwendet der Grouper einen Algorithmus, der durch das InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) vorgegeben ist (zur Definition: https://tiplu.de/produkte/grouper/, abgerufen am 05.09.2024). Ein „Grouper-Auszug“ ist also ein Ausdruck der nach dem diagnose-orientierten Fallpauschalensystem computergestützt ermittelten und übermittelten Krankenhausabrechnung. Sein Inhalt hängt davon ab, welche patientenrelevanten Daten wie erfasst wurden. Aus dem Ausdruck ergibt sich hingegen nicht, wie die in dem Ausdruck angegebene Hauptdiagnose ermittelt wurde und Eingang in das Computerprogramm gefunden hat. Im Unterschied zu einem Arztbericht, in dem der behandelnde Arzt die von ihm selbst gestellte Diagnose festhält und die Befundtatsachen dokumentiert, gibt ein „Grouper-Auszug“ lediglich wieder, was ein in der Verwaltung arbeitender Dritter in das Computersystem eingetragen hat (OLG Stuttgart, Urteil vom 19.12.2023 - 12 U 17/23, Rn. 26, juris). Weil die Frage, welche DRG-Fallpauschale vom Leistungserbringer (Krankenhaus) berechtigterweise gegenüber der Klägerin als Sozialversicherungsträger abgerechnet werden durfte, also auch davon abhängt, dass die den in den sog. DRG-Grouper eingegebenen Operations- und Prozedurenschlüsseln zugrundeliegenden Operationen (und Prozeduren) tatsächlich durchgeführt und zudem in der Softwareanwendung korrekt erfasst wurden, erstreckt sich das Prüfungsrecht des im Regresswege vom Sozialversicherungsträger in Anspruch genommenen Schädigers und dessen Haftpflichtversicherers - hier der Beklagten - ohne Weiteres auf die tatsächliche Durchführung der der Abrechnung zugrunde gelegten Operationen und Prozeduren und deren Erforderlichkeit (vgl. eingehend OLG Karlsruhe, Beschluss vom 30.01.2024 – 1 W 24/23, Rn. 22 ff., juris). Der Ausdruck aus dem DRG-Grouper hat letztlich keinen über ein Abrechnungsschreiben des Leistungserbringers hinausgehenden eigenständigen Erklärungswert (OLG Karlsruhe, Beschluss vom 30.01.2024 – 1 W 24/23, Rn. 23, juris; OLG Stuttgart, Urteil vom 19.12.2023 - 12 U 17/23, Rn. 26, juris). Daran ändert sich nichts deswegen, weil das Haftungsereignis bereits lange Zeit zurückliegt und die beim Versicherungsnehmer der Klägerin entstandenen Verletzungen und Beeinträchtigungen (v.a. eine Querschnittslähmung) an sich nicht streitig sind. Dieser Umstand kann ggf. die Beurteilung der Unfallursächlichkeit und Erforderlichkeit einer späteren Behandlung erschweren, weswegen dann erst recht der Grouper-Ausdruck allein nicht für eine Prüfung durch den Haftpflichtversicherer hinreichend ist.

(3) Die Beklagte legte nach alledem zu Recht Wert darauf, Entlassungs-/OP-Berichte und die Dokumentationen der Behandlung zu erhalten. Infolge des gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 116 Abs. 1 SGB X kann die Haftpflichtversicherung nach § 273 BGB ein auf ihren Auskunftsanspruch aus § 119 Abs. 3 Satz 1 VVG gestütztes Zurückbehaltungsrecht gemäß §§ 412, 404 BGB auch gegenüber der Klägerin als Zessionarin geltend machen (OLG Stuttgart, Urteil vom 19.12.2023 - 12 U 17/23, Rn. 23, juris).

Dass der Klägerin die Zurverfügungstellung der Unterlagen nicht zumutbar gewesen wäre, ist nicht ersichtlich. Im Gegenteil hat sie auf gerichtliche Aufforderung im Verfahren vor dem Landgericht sämtliche Unterlagen umgehend vorgelegt.

Die Beklagte hat ihr Zurückbehaltungsrecht geltend gemacht, indem sie unter Verweis auf die fehlenden Unterlagen eine Zahlung verweigerte. Dies gilt auch insoweit, als sie den Grouper-Auszug zum Anlass einer Prüfung nahm und die Ablehnung auch auf diesbezügliche sachlichen Gründe stützte (Schreiben vom 05.11.2020 / Bericht vom 28.10.2020, Anlage B 10). Denn die Beklagte wies auch hier weiters darauf hin, dass die geforderten Unterlagen nicht vorliegen, die sie - wie sie zwei Wochen zuvor betont hatte - zur Prüfung erforderlich sind:

„Die Unterlagen sind bis heute nicht zur Verfügung gestellt worden, so dass die Prüfung nunmehr unter Berücksichtigung der vorliegenden Informationen erfolgte.“

Wenn und soweit die Beklagte also eine Prüfung durchführte und ein - negatives - Ergebnis mitteilte, so geschah dies ersichtlich nicht unter Aufgabe des Zurückbehaltungsrechts, sondern nur, um zusätzlich ein Sachargument aus einer - zwangsläufig vorläufigen, weil unvollständigen - Prüfung zu präsentieren. Entsprechendes gilt für das Schreiben vom 30.11.2021 (Anlage B 3), in dem die Beklagte ausführte:

„Sie werden daher sicher Verständnis dafür haben, dass wir bei Forderungshöhen in dieser Größenordnung auf die Vorlage der entsprechenden Unterlagen bestehen.“

Der Klägerin stehen auch Prozesszinsen (§ 291 BGB) nicht zu.

Nach § 291 BGB ist von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an eine fällige und durchsetzbare Geldforderung zu verzinsen. Das Bestehen eines Leistungsverweigerungsrechts des Schuldners nach § 320 BGB schließt den Anspruch des Gläubigers auf Prozesszinsen (vgl. dazu BGH, Urteil vom 25. 1. 2013 – V ZR 118/11, NJW-RR 2013, 825 Rn. 9 m.w.N.) demnach ebenso aus wie das berechtigte Geltendmachen eines Zurückbehaltungsrechts i.S.d. § 273 BGB (vgl. BGH, Urteil vom 14.01.1971 - VII ZR 3/69, NJW 1971, 615, 616; Urteil vom 28.02.1957 - VII ZR 13/56, WM 1957, 547, 548). In diesen Fällen beginnt die Zinspflicht erst mit dem Wegfall der Einrede, weil der Anspruch bis dahin nicht durchsetzbar ist (BeckOK-BGB/Lorenz, 71. Ed. Stand 01.08.2024, § 291 BGB Rn. 6). So liegt es hier. Zinsen schuldet die Beklagte demzufolge nicht. Sie hat unmittelbar nach Wegfall des Leistungsverweigerungsrechts, sprich Vorlage der vollständigen Unterlagen und Ablauf einer Prüffrist, den geforderten Betrag bezahlt.

Die Klägerin hat nicht nur die Kosten des von der Beklagten mit Erfolg angestrengten Berufungsverfahrens zu tragen (§ 91 ZPO), sondern auch die Kosten des Rechtsstreits in erster Instanz. Hier hat sie zwar weitgehend obsiegt. Dies allerdings aufgrund eines Anerkenntnisses der Beklagten, das als sofortig i.S.d. § 93 ZPO anzusehen ist (a.). Einen Klageanlass hat die Beklagte nicht gegeben (b.).

Nach § 93 ZPO fallen dem Kläger die Prozesskosten zur Last, wenn der Beklagte den Anspruch sofort anerkennt und nicht durch sein Verhalten zur Erhebung der Klage Veranlassung gegeben hat. Veranlassung wird durch ein Verhalten gegeben, welches vernünftigerweise den Schluss auf die Notwendigkeit eines Prozesses rechtfertigt (BGH, Urteil vom 27.06.1979 - VIII ZR 233/78, WM 1979, 884, 885; Beschluss vom 28.09.2006 - IX ZB 232/04, ZIP 2007, 95, 96). Daraus folgt, dass es für die Frage, ob der Beklagte Anlass zur Klage gegeben hat, grundsätzlich auf sein Verhalten vor dem Prozess ankommt (BGH, Beschluss vom 01.02.2007 - IX ZB 248/05, Rn. 11, juris). Dieser Schluss ist etwa gerechtfertigt, wenn der Beklagte eine fällige Leistung trotz Aufforderung nicht erbringt (BGH, Urteil vom 27.06.1979 - VIII ZR 233/78, Rn. 23, juris; Beschluss vom 22.10.2015 - V ZB 93/13, Rn. 19, juris). Allerdings wird die Erwartung, ohne Klage einen Anspruch nicht erfüllt zu bekommen, in aller Regel dann nicht begründet sein, wenn der Schuldner zu erkennen gibt, dass er die Leistung nur wegen eines Gegenanspruchs zurückhält und dieser Anspruch besteht. Denn dann kann der Kläger auch ohne zusätzliche besondere Erklärungen des Schuldners vernünftigerweise damit rechnen, dass dieser lediglich die Erfüllung des Anspruchs erreichen will, auf dessen Grundlage er die Erbringung der verlangten Leistung (zunächst) verweigert, und leisten wird, wenn der Anspruch erfüllt wird (BGH, Beschluss vom 22.10.2015 - V ZB 93/13, Rn. 20, juris). Entsprechendes gilt, wenn ein in Anspruch genommener Haftpflichtversicherer vorprozessual die Forderung des Geschädigten für teilweise oder insgesamt nicht nachvollziehbar hält und nicht nur nicht zahlt, sondern mitteilt, welche Angaben oder Unterlagen er benötigt (OLG Karlsruhe, Beschluss vom 23.12.2011 - 1 W 61/11, Rn. 8, juris; OLG Schleswig, Beschluss vom 30.05.2016 – 7 W 15/16, Rn. 3, juris). Ein Anlass zur Klage besteht somit regelmäßig dann nicht, wenn der bei einem Kfz-Unfall Geschädigte entgegen § 119 Abs. 3 VVG es unterlässt, berechtigt angeforderte Auskünfte zu erteilen oder Belege zur Verfügung zu stellen. So aber liegt es (vgl. oben 1.) hier. Die Schreiben der Beklagten (Anlagen B 10 und 3) waren, weil auf die fehlenden Unterlagen verwiesen wurde, nicht so zu verstehen, dass damit die geltend gemachten Ansprüche endgültig abgelehnt wurden, sondern dies unter dem Vorbehalt stand, dass sich aus den weiteren Auskünften anderes ergibt. Die Klägerin hatte daher keinen Anlass zur Klage, sondern hätte zunächst abwarten müssen, wie die Beklagte sich nach Zurverfügungstellung aller notwendigen Unterlagen zu der Forderung stellen wird.

Nachdem die Klägerin die bereits vorgerichtlich von der Beklagten angeforderten Unterlagen vorgelegt hatte, erklärte die Beklagte innerhalb der seitens der Kammer gesetzten Stellungnahmefrist die Anerkennung des Klageanspruchs (ohne - wie gesehen allerdings auch nicht geschuldeter - Zinsen). Dieses Anerkenntnis erfolgte „sofort“ i.S.d. § 93 ZPO. Ein sofortiges Anerkenntnis liegt nicht nur dann vor, wenn der Beklagte innerhalb der Frist zur Klageerwiderung den Anspruch vorbehaltlos anerkennt, sondern auch dann, wenn die Anspruchsvoraussetzungen erst während des Prozesses eintreten und der Beklagte daraufhin im nächsten Schriftsatz vorbehaltlos anerkennt (OLG München, Beschluss vom 09.07.2010 - 20 W 1546/10, BeckRS 2010, 17364; vgl. BeckOK-ZPO/Jaspersen, 53. Ed. Stand 01.07.2024, § 93 ZPO Rn. 99). So liegt es hier. Denn erst infolge Vorlage der Unterlagen konnte die Beklagte die Forderung näher prüfen und endete dann ihr Zurückbehaltungsrecht. Sie nutzte die erste sich danach bietende Möglichkeit, den Anspruch anzuerkennen (vgl. insoweit auch OLG Stuttgart, Urteil vom 19.12.2023 - 12 U 17/23, Rn. 43, juris).

Der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit fußt auf §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 543 Abs. 2 ZPO) bestehen nicht.