Krankenversicherung – Krankenhausvergütung

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer vorstationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein gemäß § 108 Nr. 2 SGB V zugelassenes Krankenhaus.

Am 16. Dezember 2024 wurde der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patient, Herr W. B. (im Folgenden: Patient) vorstationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Der Vorgang erhielt die Fallnummer 76035026.

Die Klägerin stellte hierfür der Beklagten am 18. Februar 2025 eine Rechnung über einen Betrag von 103,28 EUR. Die Klägerin übermittelte dabei die Betriebsstättennummer als auch die lebenslange Arzt-Nummer des die Krankenhausbehandlung verordnenden Arztes. Die Beklagte schickte am 20. Februar 2025 die Rechnung an die Klägerin zurück mit dem Hinweis, dass die vorstationäre Abrechnung nicht möglich sei, weil die Verordnung von Krankenhausbehandlung/das Notfallprotokoll fehle. Sie bat um Vorlage der Verordnung im Original, gerne auch per Fax oder Mail.

Die Beklagte hat den Rechnungsbetrag bis heute nicht beglichen.

Die Klägerin hat daraufhin am 4. März 2025 Klage vor dem Sozialgericht erhoben.

Sie ist der Auffassung, die Übermittlung einer ärztlichen Verordnung an die Krankenkasse sei keine Voraussetzung für den Vergütungsanspruch. In § 301 Abs.1 Nr. 4 SGB V sei vielmehr geregelt, dass folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln seien: „bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arzt-Nummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle“. Aus der Regelung ergebe sich bereits, dass eine Übersendung etwaiger Daten per Fax oder Post nicht vorgesehen sei. Dies könne von der Beklagten daher auch nicht gefordert werden. Es sei vielmehr ausdrücklich geregelt, dass bei Vorliegen einer ärztlichen Verordnung die Arzt-Nummer zu übermitteln sei. Dieser Verpflichtung sei die Klägerin unstreitig nachgekommen. Sie habe sowohl die Betriebsstättennummer als auch die lebenslange Arzt-Nummer im vorliegenden Fall übermittelt.

Die Klägerin beantragt,

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 103,28 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 25. Februar 2025 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Auffassung, sie sei zur Begleichung der Rechnung nicht verpflichtet, weil die Klägerin eine ärztliche Verordnung mit der Arzt-Nummer des einweisenden Arztes zu übermitteln habe. Dies ergebe sich aus § 301 Abs. 1 Nr. 4 SGB V bzw. aus § 301 Abs. 3 SGB V in Verbindung mit Anlage 5 Ziffer 1.2.1 der Datenübermittlungsvereinbarung. Sie verweist auf ein Urteil des SG Gotha vom 19. Februar 2025, dass die Auffassung der Beklagten stütze. Es bestehe kein Vergütungsanspruch der Klägerin, weil bisher eine ordnungsgemäße Abrechnung nicht erfolgt sei.

Die Beteiligten haben mit Schriftsätzen vom 31. März 2025 ihr Einverständnis mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Das Gericht konnte nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hiermit ihr Einverständnis erklärt haben.

Die Klage ist wegen des zwischen der Klägerin als Betreiberin eines Krankenhauses und der Krankenkasse des behandelten Patienten bestehenden Gleichordnungsverhältnis als (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) zulässig (vgl. ständige Rechtsprechung des Bundessozialgericht, z.B. Urteil vom 17. November 2015, Az: B 1 KR 18/15, juris, dort Rz. 7 mwN).

Der gerichtlichen Geltendmachung des Zahlungsanspruches steht hier nicht § 17c Abs. 2b S.1 KHG entgegen. Dieser lautet:

„(2b) 1Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 5 oder der Festsetzung nach Absatz 2 Satz 6 in Verbindung mit Absatz 2 Satz 5 aufgenommen werden, findet nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist.“

Ein solches Erörterungsverfahren ist hier nicht durchgeführt worden. Dies war in der vorliegenden Konstellation aber auch nicht erforderlich. Nach dem Gesamtzusammenhang der gesetzlichen Regelung (vgl. § 17c Abs. 2b S. 6 KHG) sowie der Ausgestaltung des Erörterungsverfahrens durch § 9 Prüfverfahrensvereinbarung schließt sich ein solches Erörterungsverfahren stets an eine zuvor durchgeführte Prüfung durch die Krankenasse/den MD an. Da ein solches Prüfverfahren hier nicht eingeleitet worden ist – weil die Beklagte (zu Unrecht, s.u.) bereits davon ausging, dass eine fälligkeitsbegründende Rechnung nicht gestellt sei – kann der Klägerin in dieser Konstellation die gerichtliche Geltendmachung der Forderung nicht in Hinblick auf ein nicht durchgeführtes Erörterungsverfahren versagt sein. Die Vorschrift des § 17 Abs. 2b S. 1 KHG ist daher insoweit einschränkend auszulegen.

Die Klage ist auch begründet.

Die Klägerin behandelte einen bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten Patienten vorstationär. Der Vergütungsanspruch für diese Behandlung ergibt sich aus §§ 109 Abs. 4 S. 3, 115a SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG) sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Der Vergütungsanspruch für die vorstationäre Behandlung und die daraus resultierende Zahlungsverpflichtung der zuständigen Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, den speziellen Anforderungen des § 115a SGB V genügt und i.S.v. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v. 20.11.2024 – L 16 KR 41/22; BSG, Urteil v. 30.09.2009 – B 1 KR 24/08 R).

Diese Voraussetzungen liegen hier vor.

Der vorstationären Behandlung lag eine begründete ärztliche Verordnung zu Grunde. Dies ist zwischen den Beteiligten nicht im eigentlichen Sinne streitig. Die streiten allein darüber, ob die Klägerin verpflichtet war/ist, bei einer vorstationären Behandlung im Zusammenhang mit der Abrechnung stets die zu Grunde liegende Verordnung zu übermitteln. Die Klägerin hat hier im Zusammenhang mit der Abrechnung die Arztnummer und die Betriebsstättennummer des behandelnden Arztes an die Beklagte übermittelt. Die Beklagte hat keine Umstände vorgebracht, die Zweifel daran wecken würden, dass dem auch eine entsprechende ärztliche Verordnung zu Grunde liegt. Das Gericht hat in dieser Konstellation keine Zweifel an dem Vorliegen einer entsprechenden Verordnung und diese daher nicht von der Klägerin angefordert.

Entgegen der Auffassung der Beklagten ist vorliegend – auch ohne Übermittlung der ärztlichen Verordnung – eine wirksame Abrechnung der Vergütung für die vorstationäre Behandlung erfolgt.

Die Klägerin hat der Beklagten alle im Sinne von § 301 SGB V erforderlichen Daten mitgeteilt hat, indem sie die Arztnummer des verordnenden Arztes gemäß § 301 Abs. 1 Nr. 4 SGB V mitteilte. Nach Auffassung des Gerichts war für die Fälligkeit die Übermittlung der zu Grunde liegenden begründeten Verordnung nicht erforderlich. Zwar ist der Einwand der Beklagten nachvollziehbar, dass mit der Übermittlung der begründeten Verordnung eine Prüfung des Vorliegens der besonderen Voraussetzungen des § 115a SGB V einfacher möglich wäre. Jedoch ergibt sich eine solche Übermittlungspflicht nicht aus dem Gesetz. Vielmehr verpflichtet § 301 Abs. 1 Nr. 4 SGB V für den Fall, dass eine ärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung erforderlich ist, das Krankenhaus ganz ausdrücklich lediglich zur Übermittlung der Arztnummer an die Krankenkasse.

Für eine weitergehende Prüfung steht der Krankenkasse die Prüfung nach § 275c Abs. 1 S. 1 SGB V zur Verfügung. Sie bzw. der MD kann dann in diesem Rahmen durch Anforderung der Patientenakte prüfen, ob eine ausreichend begründete Verordnung zur vorstationären Krankenhausbehandlung vorliegt. Eine nachvollziehbare Begründung wird sich oftmals ohnehin erst in der Zusammenschau mit den vom Vertragsarzt zusammen mit der Verordnung überreichten medizinischen Unterlagen ergeben und daher ohnehin Einsicht in die Patientenakte erforderlich sein. Wenn die Krankenkasse die durch eine solche Prüfung (ggf) entstehende Aufwandspauschale scheut, steht ihr zudem die Möglichkeit offen, die Verordnung direkt bei dem einweisenden Arzt anzufordern. Auf diese Weise könnte z.B. stichprobenweise geprüft werden, ob den übermittelten Arztnummern tatsächlich entsprechende begründete Verordnungen zu Grunde liegen. Hierbei ist vor allem folgende Überlegung entscheidend: Das behandelnde Krankenhaus ist verpflichtet, die Arztnummer des verordnenden Arztes anzugeben und zu übermitteln. Würde die Angabe einer solchen Arztnummer durch das Krankenhaus erfolgen, obwohl eine ärztliche Verordnung gar nicht vorliegt, so müsste von Seiten des Krankenhauses eine Arztnummer gewissermaßen aus dem Hut gezaubert und übermittelt werden, um die übermittelten Daten vollständig erscheinen zu lassen. Ein solches Vorgehen würde einen vorsätzlichen Abrechnungsbetrug bedeuten. Der Gesetzgeber durfte aus Sicht des Gerichts davon ausgehen, dass ein solches Verhalten in der Regel von Seiten der Krankenhäuser nicht auftritt, so dass die Angabe der Arztnummer der Krankenkasse eine hinreichende Sicherheit gibt, dass eine entsprechende Verordnung auch vorliegt. Die Krankenkasse kann sich durch die oben geschilderten Methoden zudem zusätzlich Sicherheit verschaffen. Sollten sich im Rahmen solcher stichprobenartiger Prüfungen Anhaltspunkte dafür ergeben, dass ein bestimmtes Krankenhaus in diesem Punkt unsauber arbeitet, so könnte sich für zukünftige Abrechnung aus allgemeinen Rücksichtnahmepflichten zwischen den Vertragsparteien ggf. ein Anspruch gegen das betroffene Krankenhaus herleiten lassen, bis auf Weiteres zusätzlich zu den von Gesetzes wegen geschuldeten Angaben auch die ärztliche Verordnung zu übermitteln. Solche Anhaltspunkte sind hier aber nicht vorgetragen.

Etwas Anderes ergibt sich auch nicht – wie die Beklagte meint – aus § 301 Abs. 3 SGB V in Verbindung mit Anlage 5 Ziffer 1.2.1 der Datenübermittlungsvereinbarung. Dort ist geregelt:

„Der durch den einweisenden Vertragsarzt auszustellende Vordruck ´Verordnung von Krankenhausbehandlung´ (Einweisungsschein) ist an die zuständige Krankenkasse zuschicken.“

Diese Regelung scheint tatsächlich eine Pflicht zur Übersendung der Verordnung von Krankenhausbehandlung an die jeweilige Krankenkasse zu regeln. Sie betrifft im Übrigen nicht nur die hier streitgegenständliche Konstellation der vorstationären Behandlung, bei der das Vorliegen einer solchen ärztlichen Verordnung ja tatsächlich Anspruchsvoraussetzung für einen Vergütungsanspruch ist, sondern jede Art der Krankenhausbehandlung. Dies erscheint wenig nachvollziehbar, da eine ärztliche Verordnung der Krankenhausbehandlung im Regelfall der stationären Krankenhausbehandlung gar keine Voraussetzung für einen Vergütungsanspruch ist.

Die Regelung steht aber vor allem im Widerspruch zu der gesetzlichen Regelung des § 301 Abs. 1 Nr. 4 SGB V. Nach Auffassung der Kammer kann dieser Widerspruch nicht im Sinne eines Vorrangs der zwischen den Parteien in einer Anlage zur Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V getroffenen Regelung gegenüber der gesetzlichen Vorgabe aufgelöst werden. Dies ergibt sich schon daraus, dass durch diese Vereinbarung keine über die gesetzlichen Vorgaben des § 301 Abs. 1 SGB V hinausgehenden Übermittlungspflichten begründet werden können (Becker/Kingreen/Michels, 9. Aufl. 2024, SGB V § 301 Rn. 2, beck-online). Regelungsgegenstand der Vereinbarung i.S.d. § 301 Abs. 3 SGB V sind nur Inhalt und Form der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Abs. 1 und das Verfahren der Abrechnung im Wege elektronischer Datenübertragung oder in maschinell verwertbarer Form. Anders als bei § 300 Abs. 3 SGB V („insbesondere“) ist der gesetzlich vorgesehene Regelungsinhalt der Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 abschließend (Krauskopf/Waschull, 122. EL Mai 2024, SGB V § 301 Rn. 15, beck-online) und lässt damit keinen Raum für die Regelung weiterer, über die Vorgaben des § 301 Abs. 1 SGB V hinausgehenden Übermittlungspflichten.

Auch aus dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil v. 21.03.2013, Az: B 3 KR 28/12 R), in dem eine weitere Begründungspflicht für die Durchführung einer grundsätzlich ambulant durchführbaren Operation nach § 301 Abs. 1 Nr. 3 SGB V über das Kriterium „Grund der Aufnahme“ hergeleitet hat, kann hier nichts abgeleitet werden. Diese Rechtsprechung lässt sich in Bezug auf § 301 Abs. 1 Nr. 4 SGB V nicht übertragen, da hier nur die nur die Angabe der Arztnummer vorgesehen ist und die Begründungspflicht für die Verordnung beim Vertragsarzt liegt.

Nach den vorstehenden Ausführungen hat die Klägerin der Beklagten alle erforderlichen Angaben im Zusammenhang mit der Abrechnung zukommen lassen. Die Abrechnung war damit geeignet, eine Fälligkeit des Zahlungsanspruches auszulösen.

Dem Vergütungsanspruch kann von Seiten der Beklagten auch nicht (mehr) entgegengehalten werden, dass die vorstationäre Behandlung nicht erforderlich oder nicht wirtschaftlich gewesen wäre, auch wenn ein solch pauschaler Einwand wohl dem Schreiben der Beklagten vom 13. März 2025 (dort am Ende) entnommen werden könnte. Denn die Beklagte hat entgegen § 275c Abs. 1 S. 1 SGB V nicht innerhalb von vier Monaten eine Prüfung des Behandlungsfalles eingeleitet. Sie hat eine solche Prüfung gar nicht eingeleitet und der MD hat damit keine Unterlagen vom Krankenhaus angefordert. Die Klägerin ist damit aber zur Vorlage von Unterlagen nicht mehr verpflichtet und das Gericht bei der Beurteilung des Sachverhaltes auf die Unterlagen beschränkt, die ihm vom Krankenhaus (freiwillig) zur Verfügung gestellt werden. Solche Unterlagen liegen hier aber nicht vor. Die Beklagte hat auch keine konkreten Einwände vorgetragen. Das Gericht kann damit hier nur von einer Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung ausgehen, die Beweisnot des Krankenhauses bewirkt hier insoweit eine Beweislastumkehr (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 22. Juni 2022, Az: B 1 KR 19/21 R, juris, Rz. 36-39). Die Beklagte hat aber den Beweis einer Nichterforderlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit nicht geführt.

Für die Kammer waren zudem keine sonstigen Anhaltspunkte ersichtlich, die gegen den geltend gemachten Zahlungsanspruch sprechen.

Nach alledem konnte die Beklagte eine Vergütung für die vorstationäre Behandlung des Versicherten von der Beklagten fordern. Die Höhe der geltend gemachten Vergütung steht dabei nicht im Streit.

Der Zinsanspruch folgt aus § 12 Abs. 5 des zwischen den Beteiligten weiterhin geltenden Vertrages über Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung vom 1. November 1994 idF der Ergänzungsvereinbarung vom 22. Dezember 1997 (Krankenhausbehandlungsvertrag), wonach das KH ab Fälligkeitstag ohne vorherige Mahnung Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz berechnen kann (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 20. November 2024 – L 16 KR 41/22 –, Rn. 34, juris). Die Fälligkeit der (wirksam in Rechnung gestellten) Forderung ergibt sich aus § 109 Abs. 5 S. 5 SGB V. Danach tritt fünf Tage nach Rechnungseingang die Fälligkeit ein. Die Verzinsung beginnt hier daher fünf Tage nach dem 18. Februar 2025. Der beantragten Verzinsung ab dem 25. Februar 2025 steht daher nichts entgegen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG S. 1 i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Berufung war vorliegend nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuzulassen, weil die Sache grundsätzliche Bedeutung hat. Weder zu der Frage, ob an die Krankenkasse bei vorstationären Krankenhausbehandlungen im Zusammenhang mit der Abrechnung der Behandlung die Verordnung der Krankenhausbehandlung zu übermitteln ist noch die Frage, ob in einer Konstellation wie der vorliegenden ein Erörterungsverfahren Voraussetzung für eine klageweise Geltendmachung der Vergütungsforderung ist, liegt obergerichtliche Rechtsprechung vor. Beide Fragen sind von grundsätzlicher Bedeutung.