Herabsetzung des Grades der Behinderung (GdB) und Aberkennung der Merkzeichen „G“, „B“ und „H“

Die Beteiligten streiten über die Herabsetzung des Grades der Behinderung (GdB) und Aberkennung der Merkzeichen „G“, „B“ und „H“.

Der Kläger wurde am … 2010 mit einem Herzfehler (hypoplastisches Linksherzsyndrom (ICD-10-GM Q23.4) geboren. Am 12. Oktober 2010 erfolgte zunächst eine Ballonatrioseptostomie bei restriktivem Vorhofseptum und am 14. Oktober 2010 eine Norwood-Operation. Weitere Operationen im Alter von drei bis sechs Monaten (Hemifontanoperation) waren geplant.

Mit Bescheid vom 14. März 2011 stellte der Beklagte daraufhin einen GdB von 70 fest und erkannte die Merkzeichen „G“, „B“ und „H“ zu.

Im Ergebnis einer ersten Nachprüfung entschied der Beklagte mit Bescheid vom 1. März 2012, dass die getroffenen Feststellungen hinsichtlich des GdB und der Merkzeichen bestehen bleiben.

Im September 2016 erfolgte eine erneute Überprüfung. In dem beigezogenen Arztbrief der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Helios Kliniken S., vom 13. Oktober 2016 heißt es u.a.: Bei der letzten kardiologischen Voruntersuchung in der Ambulanz vom September des vergangenen Jahres hätten sich gute stabile hämodynamische Verhältnisse gefunden. Dies habe sich auch bei der Kontrolluntersuchung im April dieses Jahres in E-Stadt bestätigt. Es beständen auch weiterhin gute hämodynamische Befunde nach Komplettierung der Fontan-Zirkulation mit einem leicht vergrößerten und deutlich hypertrophierten rechten Ventrikel mit guter Funktion und einer nur trivialen Trikuspidalklappensinsuffizienz. Über die Fenestration komme es noch zu einem deutlichen Rechts-Links-Shunt, sodass die Sauerstoffsättigung mit 92 % etwas reduziert sei. Bei den Blutdruckmessungen fände sich keine Blutdruckdifferenz, sodass hier aufgrund der Klinik und des Echobefundes keine relevante Isthmusstenose anzunehmen sei. Aus den Befunden leiteten sich keine unmittelbaren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ab. Die Belastbarkeit sei, wie bei seinem Bruder Janek, insgesamt sowohl im häuslichen Umfeld als auch im Kindergarten recht gut.

Mit Schreiben vom 21. Dezember 2016 und Schreiben vom 13. Juni 2017 hörte der Beklagte zu einer beabsichtigten Herabsetzung des GdB auf 30 und Aberkennung der Merkzeichen „G“, „B“ und „H“ an.

Dem Beklagten lag inzwischen ein weiterer Befundbericht des Universitätsklinikums S. (zur Vorlage beim Versorgungsamt) vom 10. Januar 2017 vor. Darin wurde auf die Komplettierung der Fontan-Zirkulation mit Anlage eines lateralen intraatrialen Tunnels mit 4 mm Fenestration am 1. November 2013 als vierte und letzte Operation hingewiesen. Derzeit sei der Kläger in einem stabilen Allgemeinzustand mit allerdings weiter bestehender Zyanose. Aufgrund der Anatomie mit nur einer Herzkammer und passiver Lungendurchblutung sei er in seiner körperlichen Belastbarkeit deutlich eingeschränkt. Entsprechend den Empfehlungen seitens des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie zur „Begutachtung von Patienten mit angeborenen und erworbenen Herzfehlern nach dem SGB IX (Schwerbehindertenrecht)“ sei für Kinder mit hypoplastischen Linksherzsyndrom mit oder ohne Operation ein GdB von 80 bis 100 festzustellen.

Der Versorgungsarzt schlug in seiner Stellungnahme vom 16. März 2017 aufgrund „Herzleistungsminderung bei operativ korrigiertem Herzfehler“ einen GdB von 30 vor. Zur Begründung verwies er auf die Besserung durch die im November durchgeführte Komplettierung der Fontan-Zirkulation. Nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (VMG) sei für die Bemessung weniger die Art einer Herz- oder Kreislauferkrankung maßgeblich als die Leistungseinbuße. Nach VMG Teil B Nr. 9.1.2 richte sich der GdB nach erfolgter Herzoperation nach der bleibenden Leistungsbeeinträchtigung. Dem Befundbericht aus Oktober 2016 sei zu entnehmen, dass der Kläger sowohl im häuslichen Umfeld als auch im Kindergarten „eine recht gute Belastbarkeit zeigt“. Es sei ein guter AZ und EZ beschrieben, die Haut sei gut durchblutet bei gutem Hautkolorit, Ödeme und Tachypnoe würden verneint. Die Sauerstoffsättigung habe sich im Vergleich zu Vorbefunden gebessert (93 %). Es leiteten sich keine weiteren dringenden therapeutischen Maßnahmen ab. Nach Auskunft des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales habe der Sachverständigenbeirat Versorgungsmedizin bereits 1995 und 2011 die Vorschläge der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie abgelehnt, da es auf die Auswirkungen von Gesundheitsstörungen auf die Teilhabe ankomme und nicht auf Diagnosen.

Mit Bescheid vom 11. September 2017 hob der Beklagte den Bescheid vom 14. März 2011 infolge Änderungen der Verhältnisse auf und stellte einen GdB von 30 fest. Die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Zuerkennung der Merkzeichen „G“, „B“ und „H“ lägen nicht vor.

Der Widerspruch blieb ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 16. November 2017). Der Beklagte führte u.a. aus, nach den vorliegenden Befundunterlagen lasse sich aus medizinischer Sicht im Vergleich zu den Vorbefunden eine wesentliche Änderung der Verhältnisse im Sinne von § 48 Sozialgesetzbuch (SGB) 10. Buch – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (X) insofern feststellen, als hinsichtlich der Herzleistung eine Besserung nach erfolgter Therapie vorliege. Eine erhebliche Gehbehinderung und die Notwendigkeit einer ständigen Begleitung bei der Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln sowie Hilflosigkeit werde nicht mehr beschrieben. Die mit dem Widerspruch begehrten Merkzeichen „G“, „B“ und „H“ könnten schon deshalb nicht zuerkannt werden, weil der Kläger nicht zu dem Personenkreis der schwerbehinderten Menschen (GdB wenigstens 50) gehöre. Bei einer wesentlichen Verschlimmerung bestehe die Möglichkeit, eine Neufeststellung zu beantragen.

Zur Begründung seiner am 18. Dezember 2017 beim Sozialgericht Rostock erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, die Erkrankung sei auch bei erfolgter operativer Versorgung gekennzeichnet durch eine Herz-Minderleistung und eine medikamentöse Versorgung mit Blutverdünnen. Die Herzleistung bei Fontan-Patienten betrage ca. 50% – 60% gegenüber gleichaltrigen herzgesunden Patienten. Sie sinke überproportional mit zunehmendem Alter. Er sei hierdurch deutlich beeinträchtigt. Beim Spielen und Toben brauche er mehr Pausen, sei schneller und tiefer erschöpft und benötige längere Erholungspausen. Zudem leide er an einer gestörten Muskeldurchblutung, einer Hypertrophie der Muskulatur und einer gestörten Muskelfunktion. Nach den VMG Teil B Nr. 9.1 sei der GdB mit wenigstens 70 zu bemessen. Er hat ebenfalls auf die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie verwiesen. Das Merkzeichen „H“ sei gemäß VMG Teil A Nr. 5 Buchst. d. hh) anzuerkennen. Der Anspruch auf das Merkzeichen „G“ ergebe sich aus VMG Teil D Nr. 1. Auch seien die Voraussetzungen für das Merkzeichen „B“ erfüllt. Eine krankheitsbedingte Hilfe bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel sei zwar nicht nötig. Nach VMG Teil D Nr. 2 reiche aber schon die gesteigerte Möglichkeit des Eintritts von Gefährdungen des behinderten Menschen aus, wenn diese durch die Anwesenheit einer Begleitperson ausgeschlossen oder verringert werden könnten. Die Gefahren müssten möglich, sie bräuchten weder mit Sicherheit einzutreten noch wahrscheinlich sein. Wenn die Anwesenheit einer Begleitperson die Möglichkeit eines schädigenden Ereignisses verringere, könnten die Voraussetzungen für das Merkzeichen auch dann gegeben sein, wenn bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel keine Hilfe erforderlich sei. Hier sei es krankheitsbedingt notwendig, ihn ständig zu beobachten und gegebenenfalls ein Eingreifen zu ermöglichen, wenn sich sein Gesundheitszustand verschlechtern sollte, z.B. bei einer Zyanose. Ohne Begleitperson drohe bei einem Notfall eine Fehlbehandlung durch den Notarzt, da bei Fontan-Patienten z.B. die üblichen kardialen Notfallmittel kontraindiziert seien. Weiterhin bestehe aufgrund der Einnahme von Blutverdünnern die erhöhte Gefahr, dass bei Verletzungen die Fontan-Zirkulation zum Erliegen komme.

Der Kläger hat beantragt,

den Bescheid des Beklagten vom 11. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. November 2017 aufzuheben.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Aberkennung der Schwerbehinderteneigenschaft und der Merkzeichen „G“, „B“ und „H“ sei nach Erreichen eines Stadiums der Stabilisierung nach erfolgreicher Herzoperation gerechtfertigt. Den noch bestehenden Gesundheitseinschränkungen werde mit einem GdB von 30 in ausreichendem Maße Genüge getan. Der von der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie vorgeschlagenen Bemessung des GdB anhand von Diagnosen sei vom Gesetzgeber nicht gefolgt worden.

Das Sozialgericht hat den Arztbrief der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Helios Kliniken S. vom 4. April 2018 beigezogen. In dem Langzeit-EKG habe sich eine regelrechte Herzfrequenzmodulation auf normalem Herzfrequenzniveau bei durchgehenden Sinusrhythmus mit nur ganz wenigen sporadisch auftretenden supraventrikulären, aber auch ventrikulären Extrasystolen gefunden. Relevante Herzrhythmusstörungen hätten sich nicht gezeigt.

Die Kinderärztin Dr. med. E. hat in ihrem Befundbericht vom 1. Mai 2018 ausgeführt, dass als Hauptdiagnosen ein hypoplastisches Linksherzsyndrom, rezidivierende Infekte der Luftwege, obstruktive Bronchitis, Vitamin-D-Mangel und eine Entwicklungsstörung Motorik gegeben seien. Es seien Störungen der Körperhaltung und der Koordination, besonders der Auge-Hand-Koordination, gegeben. Die Kraftdosierung sei nicht altersgerecht. Die Ausdauer bei körperlicher Anstrengung sei vermindert und es liege ein noch nicht ausreichendes bilaterales Arbeiten vor. Durch eine verminderte Sauerstoffsättigung sei eine deutlich schnellere Ermüdbarkeit bei motorischen Aktivitäten im Vergleich zu Gesunden gegeben. Im Rahmen der schwerwiegenden Grunderkrankung sei der Zustand stabil und das Kind ausreichend belastbar für den Schulalltag. Der von den Fachärzten beschriebene gute klinische Zustand beziehe sich (aber) immer auf die Ausgangssituation des schwerst fehlgebildeten Herzens. Bei dem vorliegenden sehr komplexen Herzfehler könnten, trotz zurzeit guter Operationsergebnisse, jederzeit akute Herzrhythmusstörungen auftreten, die dann eine akute Gefahr für das Leben bedeuteten. So wie sie den Kläger bei der letzten Vorstellung in der Praxis erlebt habe, könnte er wahrscheinlich einen Kilometer Wegstrecke bewältigen. Es seien Hilfeleistungen von täglich mehr als 2 Stunden notwendig. Wegen der komplexen Herzfehlbildung mit Zustand nach vielen Operationen sei eigentlich eine ständige Anleitung und Beaufsichtigung notwendig, da trotz guter Operationsergebnisse jederzeit akute Herz-Kreislaufprobleme auftreten könnten (Einhaltung von Pausen beim Toben/Spielen, zwischendurch Flüssigkeitszufuhr).

Das E., , hat in dem Befundbericht vom 14. Juni 2018 ausgeführt, eine erhebliche Verschlechterung oder deutliche Besserung der Befunde sei nicht eingetreten. Die Bewegungsfähigkeit des Klägers sei nicht eingeschränkt. Er könne altersentsprechende Wegstrecken zurücklegen. In dem beigefügten Arztbrief vom 12. Juni 2018 wird zudem ausgeführt, dass zusammenfassend der Status in der Fontan-Zirkulation stabil sei. Die Sättigung liege mindestens um die 90%. Bei der heutigen Messung etwas darunter. Echokardiografisch und klinisch sei der Befund am distalen Aortenbogen gleichbleibend. Ein relevanter Blutdruckradiant bestehe nicht.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines kinderkardiologischen Fachgutachtens von Dr. med. B.. Der Sachverständige führte in seinem schriftlichen Gutachten vom 31. Januar 2019 aus, auf das wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, es fänden sich eine deutliche verminderte körperliche Belastbarkeit, deutliche Erschöpfung und Konzentrationsschwierigkeiten am Ende des Schultages, kognitive Störungen in Form von Dyskalkulie, fein- und grobmotorische Entwicklungsstörungen. Es beständen keine Anhaltspunkte für eine wesentliche Verschlechterung bzw. Verbesserung seit der Antragstellung. Nach den VMG liege für diese Behinderung ein GdB von 50 – 70 vor. In Parallele zu den VMG Teil B Nr. 9.1.1. Ziff. 3 sei eine verminderte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit (74%), eine deutliche Zunahme der Zyanose bei Belastung (mit Abfall der Sauerstoffsättigung auf 81% bei der Ergometrie) und eine verminderte Steigerung der HF unter Belastung festzustellen. Hinzu kämen die im Befund angegebenen anamnestischen Angaben zur Einschränkung der körperlichen und mentalen Belastbarkeit und zu auftretenden Symptomen. Kritisch sei anzumerken, dass die VMG den Besonderheiten, der Schwere und der Komplexität angeborener Herzfehler nicht gerecht werde. Dies gelte in besonderer Weise für das hypoplastische Linksherzsyndrom. Insofern halte er es für geboten und gerechtfertigt, die von der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie ausgearbeiteten Richtlinien zur Begutachtung von Patienten mit angeborenen und erworbenen Herzfehlern nach dem SGB IX anzuwenden. Für das hypoplastische Linksherzsyndrom werde hier ein GdB von 80 – 100 ausgewiesen. Es lägen zudem Entwicklungsstörungen im Bereich der Kognition, Aufmerksamkeit sowie der Motorik vor. Dem werde Rechnung getragen durch die Beschulung in der Freien Schule Bützow, die in besonderer Weise Kindern mit Behinderungen gerecht werde. Dafür werde ein erheblicher Mehraufwand in Kauf genommen. Nach VMG Teil B Nr. 3.4.1 sei ein Grad der Behinderung von 30 gerechtfertigt. Es ergebe sich ein GdB von mindestens 80. Dieser ergebe sich im Wesentlichen aus dem schweren komplexen Herzfehler, der nur mit großen Einschränkungen behandelt werden könne. Bei der Behandlung handele es sich um eine Palliation, eine Heilung sei grundsätzlich nicht möglich. Die zusätzliche Erkrankung der Herzklappe zwischen Vorhof und Kammer verschlechtere die ohnehin schon beeinträchtigte Funktion eines Fontan-Kreislaufes. Die genannten Entwicklungsstörungen seien ursächlich im Zusammenhang mit dem Herzfehler und den notwendigen Behandlungs-Prozeduren zu sehen und würden das Erleben des Kindes und seiner Familie entscheidend mitbestimmen.

Das SG Rostock hat durch Urteil vom 27. Mai 2019 den angefochtenen Bescheid aufgehoben und ist in der Begründung im Wesentlichen dem Sachverständigen gefolgt. Eine wesentliche Änderung der Verhältnisse im Sinne von § 48 SGB X sei zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung nicht festzustellen. Es seien bei dem Kläger erhebliche Leistungsbeeinträchtigungen aufgrund des hypoplastischen Linksherzsyndroms trotz der Operationen vorhanden. Bei dem hypoplastischen Linksherzsyndrom resultiere die Leistungseinbuße aufgrund des geschaffenen Fontan-Kreislaufes mit nur einer Herzkammer. Es finde sich eine erniedrigte Sauerstoffsättigung in Ruhe von 91% und unter Belastung bei der Ergometrie bei einem Abfall auf minimal 81% mit deutlich sichtbarer Blaufärbung. Die körperliche Minderbelastbarkeit zeige sich vor allem bei sportlichen Aktivitäten und Freizeitaktivitäten. Die Wegstrecke sei bei dem zum maßgeblichen Zeitpunkt 7-jährigen Kläger auf weniger als 1 km beschränkt. Es zeigten sich bereits deutliche Erschöpfungszeichen nach einer relativ kurzen Wegstrecke und auch Erschöpfungszeichen und Konzentrationsschwierigkeiten am Ende eines Schultages. Er sei zudem darauf angewiesen, dass ein Transport zur Schule organisiert werde, da er nicht in der Lage sei, den Schulweg nebst Schulranzen zurückzulegen. Des Weiteren müsse berücksichtigt werden, dass allein die Ergometrie zur Einschätzung der Herzleistungsminderung bei Fontan-Zirkulation nicht maßgeblich sein könne. Bei der Ergometrie zur Einschätzung der Herzleistung erfolge eine überwiegend dynamische Belastung. Diese sei jedoch bei Fontan-Patienten nicht allein maßgeblich für die Beurteilung der Herzleistung, weil die Hämodynamik der Fontan-Zirkulation, anders als bei Herzgesunden, geprägt sei von passivem Abfluss durch die Lunge. Diese werde vermindert bei jeder statischen Belastung und reduziere damit das durch das Herz geförderte Blutvolumen. Vielfältige Alltagsbelastungen wie Heben, Schieben, Ziehen und Treppensteigen hätten daher überwiegend statische Belastungskomponenten und minderten die Herzleistung zusätzlich. Unter Berücksichtigung der VMG Teil B Nr. 9.1.1 sei daher weiterhin ein GdB von 70 gerechtfertigt. Die Entwicklungsstörungen im Bereich der Kognition, Aufmerksamkeit sowie der Motorik, welche von Dr. med. B. mit 30 bewertet worden seien, führten nicht zu einer weiteren Erhöhung.

Gegen das ihm am 11. Juni 2019 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 5. Juli 2019 Berufung eingelegt und ausgeführt: Nach den VMG sei für die Bemessung des GdB weniger die Art einer Herz- oder Kreislaufkrankheit maßgeblich als die Leistungseinbuße im alltäglichen Leben. Es sei zunächst von dem klinischen Bild und von den Funktionseinschränkungen im Alltag auszugehen. Technische Parameter aus der Ergometrie, Elektrokardiographie oder Echokardiographie u.a. stellen nur Richtwerte dar, die das klinische Bild ergänzten. Auf dieser Grundlage und nicht nach Vorschlägen von Fachgesellschaften erfolge auch die Bewertung des GdB herzkranker/herzoperierter Säuglinge und Kinder. Nach den VMG Teil B Nr. 9.1.2. lasse sich gerade für herzkranke Kinder eine ziemlich eindeutige Einstufung vornehmen. In dem im Rahmen der Nachuntersuchung 10/2016 angeforderten Bericht von 04/2016 sei ein guter AZ und EZ ohne wesentliche klinische Auffälligkeiten, wie Ödeme, Tachypnoe oder Zyanose, regelrechter Hautkolorit, eine sehr gute Pumpfunktion des Herzens, unauffälliger Fluss bei den Herzklappen und gute Sättigung von 92-93% beschrieben worden. Die Belastbarkeit sei als „recht gut" bezeichnet worden (Befund Helios Kliniken S. vom 13.10.2016). Zur Beurteilung habe der Verordnungsgeber bei Kindern die erreichbare Leistung pro Körpergewicht zugrunde gelegt. Diese werde durch die Ergometrie ermittelt. Auch wenn die Spiroergometrie, wie vom Gutachter behauptet, bei diesem Krankheitsbild nicht umfänglich aussagekräftig sei, so liege die gemessene Leistung bei dem Kläger mit 2,8 W/kg bereits weit von dem Wert entfernt, der nach den VMG Teil B Nr. 9.1.1 als Mindestwert zum Erreichen eines GdB von 50 unterschritten werden müsse. Für einen GdB 20-40 (Gruppe 2) dürfe eigentlich ein Wert von 1 W/kg nicht überschritten werden. Der von dem Kläger erreichte Wert entspräche der in den Arztbriefen beschriebenen Alltagsbelastbarkeit. Die Ausdauer sei im Vergleich zu Gleichaltrigen ohne Zweifel geringer. In Ruhe und bei alltäglicher Belastung könne man den Kläger jedoch auf keinen Fall in der Leistungsfähigkeit als erheblich eingeschränkt bezeichnen. Sportlichen Aktivitäten stellten keine alltägliche Belastung dar. Diese Einschränkung beim Sport sei in dem GdB 30 bereits berücksichtigt. Die im Gutachten von Dr. med. B. erhobenen klinischen Befunde und anamnestischen Angaben der Eltern sprächen gegen einen GdB 80. Im Alltag würden außer einer Zunahme der Blaufärbung der Lippen unter Belastung keine Zeichen von Herzinsuffizienz bemerkt werden. Die körperliche Belastbarkeit im Alltag werde als nicht eingeschränkt beschrieben, tägliche Verrichtungen zu Hause seien weitgehend eigenständig möglich. Der Kläger gehe Schwimmen und spiele Fußball. Auf welcher Grundlage der Gutachter die maximale Gehstrecke auf 1 km einschätze, lasse sich dem Gutachten nicht entnehmen. Weiter träfe nicht zu, dass durch die Operationen keine Besserung eingetreten sei. Der GdB 70 sei zuvor bei einem deutlich beeinträchtigten Allgemeinzustand mit Sättigungsabfällen, Ernährungsschwierigkeiten, Gedeihstörungen, Zyanose und Durchfällen festgestellt worden Es falle auf, dass der Gutachter auch den eventuell zu erwarteten Krankheitsverlauf wiederholt in den Vordergrund gestellt habe. Dieser Aspekt sei jedoch nach den VMG Teil A Nr. 2 Buchst. h) bei der Bildung des GdB nicht zu berücksichtigen. Die Mitbewertung von Prognosen sei nicht zulässig.

Es lägen auch die Voraussetzungen für die Merkzeichen „G", „B" und „H" nicht vor. Nach den VMG Teil D Nr. 1 könne bei NYHA l bis II das Merkzeichen „G" nicht vergeben werden. Die Notwendigkeit einer ständigen Begleitung lasse sich nicht erkennen. Der Kläger sei nicht regelmäßig auf fremde Hilfe zur Vermeidung von Gefahren für sich oder andere bei Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln angewiesen. Hilflosigkeit nach den VMG Teil A Nr. 5 lasse sich ebenso wenig feststellen. Es sei aus den medizinischen Unterlagen nicht ersichtlich, dass der Kläger im Ablauf eines jeden Tages einer erheblich über das Alter hinausgehenden Hilfe bedürfe.

Der Beklagte hat in der mündlichen Verhandlung ein Teilanerkenntnis abgegeben, wonach der angefochtene Bescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheides dahin abgeändert wird, dass der GdB lediglich auf 40 abgesenkt wird. Der Kläger hat das Teilanerkenntnis angenommen.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 27. Mai 2019 abzuändern und die Klage vom 18. Dezember 2017 insoweit abzuweisen, als diese über das abgegebene Teilanerkenntnis hinausgeht.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er bezieht sich zur Begründung auf die Urteilsgründe des Sozialgerichts.

Der Senat hat ein weiteres Sachverständigengutachten von Dr. med. M., Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Abteilung Neonatologie/Pädiatrische Intensivmedizin, F., vom 9. November 2021 eingeholt. Zu den Funktionseinschränkungen im November 2017 befragt, gelangte sie zu dem Ergebnis, dass in der Zusammenschau der Befund zwar als stabile Fontan-Zirkulation zu bewerten sei, allerdings auch als deutliche Herzinsuffizienz der rechten Herzkammer als Systemkammer. Die Sauerstoffsättigung habe einem unoperierten, zyanotischem Herzfehler entsprochen, z.B. einem sehr großen Ventrikelseptumdefekt („Loch im Herzen"). Der Kläger sei also in Ruhe zyanotisch, zudem etwas herzinsuffizient und damit belastungseingeschränkt. Er sei, seitdem er auf der Welt sei, zyanotisch, d.h. er habe noch nie eine normale Sauerstoffsättigung im Blut gehabt, d.h. sein Gehirn sei zeitlebens mit Sauerstoff unterversorgt worden. Er werde in der Freien Schule Bützow unterrichtet, die sich integrativ Kindern mit Förderbedarf widme. Seine geistige Leistungsfähigkeit sei damit auch eingeschränkt. Die Sachverständige bewertet den GdB im Zeitpunkt November 2017 hinsichtlich der Einschränkung der Herzleistung mit 50-70 (VMG Teil B Nr. 9.1.1. Ziff. 3). Hier komme die Einordnung Leistungsbeeinträchtigung bereits bei alltäglicher leichter Belastung zum Tragen, da der Kläger in Ruhe bereits zyanotisch sei und dies mit Belastung deutlich zunehme, bei einer Ergometer-Belastung von 0,75W/kg sei die Zyanose schon bei 84-86%, also pathologisch. Aufgrund der Fontan-Hämodynamik und der zahlreichen Operationen sowie des Überlaufs von 4mm sei eine Antikoagulation ähnlich wie bei einer Klappenprothese notwendig. Den Einzel-GdB wegen einer Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit im Schul- und Jugendalter (Teil B 3.4.1) bewertet die Sachverständige mit 30-40, den Gesamt-GdB mit 80. Der Verschluss der Beinarterie komme aufgrund der im Vordergrund stehenden Herzerkrankung derzeit kaum zum Tragen, da der Kläger nicht wie ein gesundes Kind belastungsfähig sei.

Die nach § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Beklagten ist gemäß § 143 SGG statthaft und zulässig.

Gegenstand des Berufungsverfahrens ist das Begehren des Beklagten nach Abänderung des Urteils vom 27. Mai 2019, mit dem das Sozialgericht den Bescheid vom 11. September 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. November 2017 aufgehoben hat. Der Beklagte begehrt zuletzt die Abweisung der Klage gegen diese Bescheide, mit denen er die mit Bescheid vom 14. März 2011 getroffene Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft mit einem GdB von 70 und der medizinischen Voraussetzungen für die Merkzeichen „G“, „B“ und „H“ für die Zeit ab 14. September 2017 aufgehoben und beim Kläger lediglich einen GdB von 30 festgestellt hat, soweit diese über das Teilanerkenntnis und die Herabsetzung des GdB auf 40 hinausgeht.

Die Berufung des Beklagten ist mit den zuletzt verfolgten Anträgen begründet.

Der Bescheid vom 11. September 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. November 2017 in der Fassung des Teilanerkenntnisses vom 29. Oktober 2025 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, dass ein höherer GdB als 40 festgestellt und die Merkzeichen „G“, „B“ und „H“ zuerkannt bleiben.

Für eine Anfechtungsklage gegen die Herabsetzung des GdB sind grundsätzlich die Verhältnisse zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urteil vom 15. Juni 2023 – B 9 SB 2/22 R –, juris Rn. 38; BSG, Urteil vom 27.Oktober 2022 – B 9 SB 1/20 R –, juris Rn. 16; BSG, Urteil vom 16. Dezember 2021 – B 9 SB 6/19 R –, juris Rn. 36; BSG, Beschluss vom 27. Mai 2020 – B 9 SB 67/19 B –, juris; BSG, Urteil vom 15. August 1996 – 9 RVs 10/94 –, juris Rn. 10). Maßgeblicher Zeitpunkt zur Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist vorliegend der Erlass des Widerspruchsbescheids vom 16. November 2017. Spätere Änderungen der Sach- oder Rechtslage beeinflussen die Rechtmäßigkeit oder Rechtswidrigkeit des Herabsetzungsbescheids nicht. Sie sind im Rahmen der Anfechtungsklage grundsätzlich unbeachtlich. Eine Erweiterung der Klage um ein Verpflichtungsbegehren wurde ausweislich des Klageantrages und des Vortrages des Klägers (§ 123 SGG) auch zu keinem Zeitpunkt geltend gemacht. Der Kläger begehrte von Anfang an nur den Erhalt des Status quo in Gestalt der mit Bescheid vom 14. März 2011 verfügten Feststellung seiner Schwerbehinderteneigenschaft mit einem GdB von 70 sowie die Zuerkennung der Merkzeichen. Im Widerspruchsbescheid war er auf die Möglichkeit eines neuen Antrages im Fall von Verschlimmerungen des Gesundheitszustandes hingewiesen worden. Der Kläger hat diesen Hinweis nicht aufgegriffen.

Rechtsgrundlage der Herabsetzung des GdB ist § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Von einer wesentlichen Änderung im Gesundheitszustand eines behinderten Menschen ist u.a. dann auszugehen, wenn diese einen um wenigstens 10 veränderten Gesamt-GdB rechtfertigt (BSG, Urteil vom 15. Juni 2023 – B 9 SB 2/22 R –, juris Rn. 11, mit Hinweis auf BSG, Urteil vom 11. November 2004 – B 9 SB 1/03 R – juris Rn. 12; VMG (im Folgenden in der bis 3. Oktober 2025 geltenden Fassung) Teil A Nr. 7 Buchst. a)).

Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt. Der Bescheid vom 14. März 2011, mit dem der Beklagte den GdB des damals 6 Monate alten Klägers auf 70 festgesetzt und die Merkzeichen „G“, „B“ und „H“ zuerkannt hatte, ist ein Dauerverwaltungsakt (ständ. Rspr.; z.B. BSG, Urteil vom 11. August 2015 – B 9 SB 2/15 R –, juris Rn. 13). Diesen hat er nach diversen Operationen am Herzen rund 7 Jahre später mit Bescheid vom 11. September 2017 wegen Änderung der gesundheitlichen Verhältnisse für die Zeit ab 14. September 2017 abgeändert.

Demgegenüber enthält der Bescheid vom 1. März 2012 keine eigenständige Festsetzung des GdB. Vielmehr hatte der Beklagte darin nach Überprüfung gerade keine Änderung des bereits festgesetzten GdB und der Feststellung der Voraussetzungen der Nachteilsausgleichs „G“, „B“ und „H“ verfügt.

Eine Rechtswidrigkeit des angefochtenen Herabsetzungsbescheides in formell-rechtlicher Hinsicht ist weder vom Kläger geltend gemacht worden noch sonst ersichtlich.

Die Herabsetzung des GdB mit Wirkung ab Bekanntgabe des Bescheids ist materiell rechtmäßig. Der Wirksamkeitszeitpunkt ergab sich eindeutig aus dem Verfügungssatz („Nunmehr gilt“) und der dem Bescheid vom Beklagten beigefügten Bescheinigung nach § 65 Abs. 1 Nr. 2a EStDV, wonach der GdB ab 14. September 2017 30 betrage. Insoweit ist der Bescheid vom 11. September 2017 hinreichend bestimmt gewesen im Sinne von § 33 SGB X.

Die bei dem Kläger zum damaligen Zeitpunkt noch bestehenden konkreten Auswirkungen der verbliebenen Gesundheitsstörungen rechtfertigten nur noch einen GdB von 40 (1.). Die medizinischen Voraussetzungen für die Zuerkennung der Merkzeichen „G“, „B“ und „H“ lagen nicht mehr vor (2.).

In den gesundheitlichen Verhältnissen des Klägers, die bei Erlass des ursprünglichen Bescheides vom 14. März 2011 bestanden haben, ist unzweifelhaft eine Änderung dadurch eingetreten, dass der mit der Geburt angelegte Herzfehler im Folgenden operativ versorgt worden ist. Nach den insoweit übereinstimmenden Feststellungen der Sachverständigen leidet der Kläger an einem hypoplastischen Linksherzsyndrom. Neben dem Fehlen einer funktionstüchtigen linken Herzkammer waren Mitralklappe, Aortenklappe und Aortenbogen hypoplastisch angelegt, d.h. nicht funktionstüchtig. Funktionell liegt nur eine (rechte) Herzkammer vor, die beide Kreisläufe (Lungen- und Körperkreislauf) simultan versorgt. Die rechte Herzkammer pumpte das Blut sowohl in die Lunge als auch über eine Verbindung zwischen Lungenarterie und Körperschlagader (Ductus arteriosus Botalli) in die Körperschlagader. Es bestand in Folge immer eine Mischung aus sauerstoffreichem Blut aus den Lungenvenen und sauerstoffarmen Blut aus den Körpervenen, die davon abhängig ist, dass das Blut der Hohlvenen und Lungenvenen durch eine Lücke in der Vorhofscheidewand genügend gemischt wird. Es erfolgten deshalb mehrere Operationen, die ein Überleben sicherten, weil eine kurative Behandlung nicht möglich ist: 16. September 2010 beidseitiges Pulmonalarterien-Banding, 12. Oktober 2010 Ballonatrioseptostomie, 14. Oktober 2010 modifizierte Norwood I-Operation, 13. Januar 2011 Ballondilation einer Stenose im Aortenisthmus, 2. Februar 2011 Hemifontan-Operation, 1. November 2013 Komplettierung der Fontan-Zirkulation. Nach der Darstellung des Sachverständigen Dr. B. wurde mit der 3. Operation 2013 – von der Fensterung zwischen dem Vorhoftunnel (sauerstoffarmes Blut) zu den Vorkammern (sauerstoffreiches Blut) abgesehen – die Vermischung von sauerstoffreichem und sauerstoffarmen Blut gestoppt. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Ausführungen des Sachverständigen zum Fontan-Kreislauf (Seite 2 unter 1.) verwiesen. Nach der Epikrise des Universitätsklinikums S. vom 15. Oktober 2010 bestand zwischen der Norwood- und der Hemifontan-Operation noch eine potentiell labile Kreislaufsituation mit erforderlicher engmaschiger Nachsorge. In der Epikrise der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Helios Kliniken S. vom 16. Januar 2012 ist dann von einer recht guten Hämodynamik bei der letzten kardiologischen Voruntersuchung im September 2011 nach der Hemifontan-Operation die Rede, dem Kind ginge es recht gut, die Gewichtsentwicklung sei zufriedenstellend erfolgt. In der aktuellen Beurteilung wurde eine etwa gleichbleibende Hämodynamik beobachtet.

Die Änderung ist auch wesentlich, da die nach Herstellung einer Fontan-Zirkulation vorliegenden Gesundheitsstörungen und daraus resultierenden Funktionsbeeinträchtigungen nur noch einen GdB von 40 begründen. Unerheblich ist insoweit, dass der Kläger selbstverständlich weiterhin an einem Herzfehler litt und Leistungsbeeinträchtigungen im Vergleich zu gleichaltrigen Kindern aufwies.

Die GdB-Bemessung im Herabsetzungszeitpunkt beurteilt sich noch nach § 69 Abs. 1 SGB 9. Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (IX), zuletzt in der Fassung des Artikel 2 Nr. 2 des Bundesteilhabegesetzes - BTHG - vom 23. Dezember 2016 (im Folgenden SGB IX).

Nach den Grundsätzen des intertemporalen Rechts ist die Entstehung und der Fortbestand sozialrechtlicher Ansprüche oder Rechtsverhältnisse grundsätzlich – soweit wie hier Übergangsregelungen fehlen – nach dem Recht zu beurteilen, das zur Zeit der anspruchsbegründenden Ereignisse oder Umstände gegolten hat (vgl. BSG, Beschluss vom 12. August 2021 – B 9 SB 20/21 B –, juris Rn. 6).

Danach stellen die zuständigen Behörden das Vorliegen einer Behinderung und den GdB fest. Die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden als GdB nach Zehnergraden abgestuft festgestellt, wobei eine Feststellung nur zu treffen ist, wenn ein (Gesamt-)Grad der Behinderung von wenigstens 20 vorliegt (§ 69 Abs. 1 Satz 5 und 6 SGB IX). Gemäß § 2 Abs. 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist. Liegen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vor, wird der GdB gemäß § 69 Abs. 3 Satz 1 SGB IX nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Dies hat in drei Schritten zu erfolgen (stRspr; vgl. etwa: BSG, Urteil vom 16. Dezember 2021 – B 9 SB 6/19 R –, juris Rn. 37 mwN): Im ersten Schritt sind die einzelnen nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen im Sinne von regelwidrigen von der Norm abweichenden Zuständen und die sich daraus ableitenden, für eine Teilhabebeeinträchtigung bedeutsamen Umstände festzustellen. In diesem ersten Schritt müssen die Gerichte in der Regel ärztliches Fachwissen heranziehen. Im zweiten Schritt sind diese dann den in der Anlage zu § 2 Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) - Anlage "Versorgungsmedizinische Grundsätze" (VMG) genannten Funktionssystemen zuzuordnen und mit einem Einzel-GdB zu bewerten. Der sogenannte Einzel-GdB ist anhand von Funktionssystemen zu bilden, wie in Teil A Nr. 2 e) VMG ausdrücklich angeordnet wird, wobei in den VMG folgende funktionelle Einheiten bildende Systeme benannt werden: Gehirn einschließlich Psyche; Augen; Ohren; Atmung; Herz-Kreislauf; Verdauung; Harnorgane; Geschlechtsapparat; Haut; Blut einschließlich blutbildendes Gewebe und Immunsystem; innere Sekretion und Stoffwechsel; Arme; Beine; Rumpf (vgl. ausführlich: Mecke, Die Bildung des Gesamt-GdB im Lichte der Rechtsprechung des BSG, SGb 2023, 220, 224). Der Einzel-GdB ist aber nur ein Begründungselement (§ 35 SGB X) des Gesamt-GdB, der dann im dritten Schritt - in der Regel ausgehend von der Beeinträchtigung mit dem höchsten Einzel-GdB (VMG Teil A Nr. 3 c) - in einer Gesamtschau unter Berücksichtigung der wechselseitigen Beziehungen der einzelnen Beeinträchtigungen zu bilden ist. Dabei können die Auswirkungen der einzelnen Beeinträchtigungen ineinander aufgehen (sich decken), sich überschneiden, sich verstärken oder beziehungslos nebeneinanderstehen. Außerdem sind bei der Gesamtwürdigung die Auswirkungen mit denjenigen zu vergleichen, für die in der GdB-Tabelle der VMG feste Grade angegeben sind (VMG Teil A Nr. 3 b). Bei der Bemessung der Einzel-GdB und des Gesamt-GdB kommt es maßgeblich auf die Auswirkungen der Gesundheitsstörungen auf die Teilnahme am Leben in der Gesellschaft an. Bei dem zweiten und dritten Verfahrensschritt haben die Tatsachengerichte über die medizinisch zu beurteilenden Verhältnisse hinaus weitere Umstände auf gesamtgesellschaftlichem Gebiet zu berücksichtigen. Die auf diese Weise vorzunehmende Bemessung des Gesamt-GdB ist grundsätzlich tatrichterliche Aufgabe (stRspr; vgl etwa BSG, Urteil vom 16. Dezember 2021 – B 9 SB 6/19 R –, juris Rn. 37f).

(1) Der Kläger litt, wie ausgeführt, auch 2017 an einem hypoplastischen Linksherzsyndrom im Zustand nach diversen Herzoperationen, die einen Abschluss zunächst in der Komplettierung der Fontan-Zirkulation im November 2013 gefunden hatten.

Von einer zusätzlich bestehenden teilhaberelevanten „Störung der Entwicklung (kognitiv, grob- und feinmotorisch)“, wie sie Dr. med. B. aufgeführt hat, vermag sich der Senat wegen fehlender Untersuchungsbefunde nicht zu überzeugen. Diagnosen nach Maßgabe der ICD-10-GM oder eines anderen Diagnosesystems werden vom Sachverständigen insoweit nicht genannt. Offensichtlich übernimmt der Sachverständige unkritisch die Angaben der Mutter im Rahmen der Anamnese, wonach „kognitive Defizite“ beständen, insbesondere im Rechnen. Eine Diagnostik auf Dyskalkulie war aber nicht erfolgt. Ebenso unspezifisch wurde berichtet, dass Hausaufgaben nach der Schule schwierig seien, da der Kläger nach einem Schulalltag erschöpft und vermindert konzentriert sei. Die Epikrise der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Helios Kliniken S. vom 13. Oktober 2016 enthält keine Angaben zu Entwicklungsstörungen. Im Rahmen der Anhörung hatte die Mutter des Klägers ausschließlich Angaben zur physiologisch möglichen körperlichen Leistungsfähigkeit gemacht. Ebenso enthält die Bescheinigung der des Universitätsklinikums S. vom 20. Januar 2017 keine Diagnosen diesbezüglich und Ausführungen zu einer eingeschränkten körperlichen Belastbarkeit. Die Kinderärztin Dr. med. E. hat in ihrem Befundbericht vom 1. Mai 2018 zwar von einer ergotherapeutischen Langzeitbehandlung mit leichter Besserung der Bewegungsplanung und Bewegungsabläufe bis Ende 2017 berichtet. Die von ihr angegebenen Störungen der Körperhaltung und Koordination, besonders Auge-Hand-Koordination, ein noch nicht ausreichendes bilaterales Arbeiten, lassen bei gleichzeitig ausreichender Belastung für den Schulalltag auf eine wesentliche Teilhabebeeinträchtigung aber nicht schließen. Auch soweit die Sachverständige Dr. M. wegen einer zu keinem Zeitpunkt normalen Sauerstoffsättigung und des Besuchs der Freien Schule Bützow eine eingeschränkte geistige Leistungsfähigkeit annimmt, fußt dies nicht auf diesbezüglichen konkreten aussagekräftigen Untersuchungsbefunden.

Für eine Teilhabebeeinträchtigung bedeutsame Umstände ergaben sich zur Überzeugung des Senats auch nicht aus einer Gefäßkrankheit (Verschluss der rechten Beinarterie: Vena femoralis rechts und der Vena iliaca externa rechts mit Kollateralkreislauf (Sonographie vom 27.01.2010). Jedenfalls, wollte man der Beurteilung der Sachverständigen Dr. med. M. folgen und insoweit einen „GdB von 0-10%“ annehmen, käme diesem in analoger Anwendung der Grundsätze für die Bildung des Gesamt-GdB in der Gesamtbewertung keine Bedeutung zu (vgl. VMG Teil A Nr. 3 Buchst. d. ee)).

Im Fall einer Herzerkrankung sind für die GdB-Bemessung die in den VMG Teil B Nr. 9 (Herz und Kreislauf) niedergelegten Grundsätze maßgebend. Als Anlage zu § 2 VersMedV stehen die VMG selbst im Verordnungsrang und sind für die Verwaltung und Gerichte unmittelbar verbindlich (dazu: Mecke a.a.O. S. 222).

Danach ist für die Bemessung des GdB weniger die Art einer Herz- oder Kreislaufkrankheit maßgeblich – in diesem Fall also das Vorliegen eines schweren Herzfehlers – als die Leistungseinbuße. Bei der Beurteilung des GdB ist zunächst von dem klinischen Bild und von den Funktionseinschränkungen im Alltag auszugehen. Ergometerdaten und andere Parameter stellen Richtwerte dar, die das klinische Bild ergänzen. Elektrokardiographische Abweichungen allein gestatten keinen Rückschluss auf die Leistungseinbuße.

Im Fall der insoweit unstreitig vorliegenden Einschränkung der Herzleistung setzt ein GdB von 50 und höher nach den VMG Teil B Nr. 9.1.1. Ziff. 3 eine „Leistungsbeeinträchtigung bereits bei alltäglicher leichter Belastung (z.B. Spazierengehen [3 – 4 km/h], Treppensteigen bis zu einem Stockwerk, leichte körperliche Arbeit), Beschwerden und Auftreten pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung mit 50 Watt (wenigstens 2 Minuten); bei Kindern und Säuglingen deutliche Trinkschwierigkeiten, deutliches Schwitzen, deutliche Tachy- und Dyspnoe, deutliche Zyanose, rezidivierende pulmonale Infekte, kardial bedingte Gedeihstörungen, Beschwerden und Auftreten pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung mit 0,75 Watt/kg Körpergewicht“ voraus.

Die Regelung in VMG Teil B Nr. 9.1.2 unterstreicht die vorrangige Bedeutung der Leistungsbeeinträchtigung für die GdB-Bewertung: Nach operierten und anderen therapeutischen Eingriffen am Herzen ist danach der GdB von der verbleibenden Leistungsbeeinträchtigung abhängig.

Von einer derart schwerwiegenden Beeinträchtigung vermag der Senat sich nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens nicht zu überzeugen.

Der Umstand, dass das hyperplastische Linksherzsyndrom in der GdB-Tabelle (VMG Teil B) nicht ausdrücklich aufgeführt ist, zwingt nicht zu einer analogen Bewertung mit anderen Gesundheitsstörungen (VMG Teil B Nr. 1 Buchst. b)). „Krankheiten des Herzens“ sind aufgeführt und erfassen damit auch die Erkrankung des Klägers. Im Übrigen hat das BSG den Charakter der VMG auch als antizipierte Sachverständigengutachten betont, die ein auf Erfahrungswerten der Versorgungsverwaltung und Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft beruhendes Beurteilungsgefüge zur Einschätzung des GdB bilden (vgl. Mecke a.a.O. S. 222). Mit den Vorschlägen der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie zu einer differenzierten Darstellung des Spektrums der GdB-Werte in Bezug auf konkrete, das Herz betreffende Gesundheitsstörungen (Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie, Begutachtung von Patienten mit angeborenen und erworbenen Herzfehlern nach dem SGB IX, Stellungnahme des Vorstandes vom 11. Januar 2007) hatte sich der Sachverständigenbeirat in der Vergangenheit bereits befasst und diese zutreffend abgelehnt, weil es für den GdB nicht auf die Gesundheitsstörung als solche, sondern auf die darauf beruhenden Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ankommt. Hierzu wird auf die Ausführungen des Beklagten in der Berufungsbegründung verwiesen. Auch in der VMG idF der 6. Verordnung zur Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung v. 29. September 2025 (BGBl. I 2025 Nr. 228) findet die Erkrankung des hypoplastischen Linksherzsyndroms keine besondere Erwähnung. Die GdB-Werte wurden aber teilhabeorientiert auf der Grundlage des aktuellen Standes der medizinischen Wissenschaft und der Medizintechnik unter Berücksichtigung Versorgungsmedizinischer Erfordernisse festgelegt (VMG nF Teil A Nr. 1.3).

Der Hinweis des Klägers auf eine unzureichende Sauerstoffsättigung ist nicht stichhaltig. Als ein einzelner Parameter können diese Werte das klinische Bild einer relevanten Leistungseinbuße nur ergänzen. Dass eine unzureichende Sauerstoffsättigung einer alltäglichen leichten Belastung entgegengestanden hat, ist nicht festzustellen. Hinsichtlich der Ergometerbelastung ist eine Beeinträchtigung bei einer Belastung von 0,75 Watt/kg Körpergewicht nicht festgestellt worden. Der Kläger erreichte nach dem Arztbrief des Kinderärzteteams Rostock, Dr. med. B., im Januar 2019 in der Spiroergometrie einen Wert von 2,8W/kg, nach dem Ambulanzbrief der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin der F. vom 17. September 2021, Dr. med. M., zeigte sich eine Belastungsfähigkeit bis 1,7 W/kg. Herzfrequenz und Blutdruckverhalten unter Belastung seien nach Angaben von Dr. med. B. adäquat gewesen.

Im Ergebnis der erfolgreichen Operationen lagen zweifelsohne weiterhin Leistungsbeeinträchtigungen bei dem Kläger vor, jedoch sind keine Beeinträchtigungen bei bereits alltäglicher leichter Belastung festzustellen, wie sie in den VMG beispielhaft mit Spazierengehen [3-4 km/h], Treppensteigen bis zu einem Stockwerk, leichte körperliche Arbeit umschrieben wird.

So wird im Arztbrief der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Helios Kliniken S. vom 13. Oktober 2016 ausgeführt, dass sich weiterhin gute hämodynamische Befunde gezeigt hätten mit einem (nur) leicht vergrößerten und deutlich hypertrophierten rechten Ventrikel mit „guter Funktion“ und einer nur trivialen Trikuspidalklappeninsuffizienz. Die Sauerstoffsättigung wird mit 92 % nur als „etwas reduziert“ bewertet. Eine relevante Isthmusstenose sei nicht anzunehmen. In der Anamnese wird die Belastbarkeit insgesamt sowohl im häuslichen Umfeld als auch im Kindergarten als „recht gut“ angegeben. Von der des Universitätsklinikums S. wird unter dem 10. Januar 2017 ebenso ein stabiler Allgemeinzustand bescheinigt. Soweit von allerdings weiter bestehender Zyanose die Rede ist, erfolgt keine weitere Differenzierung hinsichtlich des Schweregrades. Zyanosen sind ein Parameter der Fallgruppe VMG Teil B Nr. 9.1.1. Ziff. 2 (Leistungsbeeinträchtigung bei mittelschwerer Belastung). Soweit unter Bezugnahme auf die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie ein GdB von 80 bis 100 vorzunehmen sei, erfolgen keine Ausführungen dazu, aufgrund welcher Umstände im Einzelnen der Kläger in seiner körperlichen Belastbarkeit „deutlich eingeschränkt“ gewesen sei.

Beeinträchtigungen bereits bei alltäglicher Belastung ergeben sich auch nicht aus dem vom Sozialgericht eingeholten Befundbericht der Kinderärztin Dr. med. E. vom 1. Mai 2018 für den zurückliegenden Behandlungszeitraum seit Dezember 2010. Die Ärztin gibt zwar eine Entwicklungsstörung der Motorik an und beschreibt diese näher mit Störung der Körperhaltung und Koordination, besonders Auge-Hand Koordination, die Kraftdosierung sei nicht altersgerecht, die Ausdauer bei körperlicher Anstrengung vermindert. Durch verminderte Sauerstoffsättigung bestände eine deutlich schnellere Ermüdbarkeit bei motorischen Aktivitäten. Ausdrücklich heißt es aber auch, dass der Kläger ausreichend belastbar sei für den Schulalltag. Überzeugende Hinweise auf eine im Vorjahr noch bestandene Beeinträchtigung bereits bei alltäglichen Belastungen ergeben sich auch nicht aus dem Befundbericht der des Universitätsklinikums S. 7. Juni 2018. Danach könnten vom Kläger altersentsprechende Wegstrecken zurückgelegt werden. Eine Begleitung (in Bezug auf die Merkzeichen „G“ und „B“) sei nur altersentsprechend erforderlich. Ebenso wird in Bezug auf das Merkzeichen „H“ angegeben, dass der Kläger nur altersentsprechende Hilfe benötige. In dem Arztbrief der Klinik vom 12. Juni 2018 finden sich in der „Epikrise“ Angaben, wonach der Kläger die 1. Schulklasse besuche, sich im Alltag mehr belaste als sein Bruder, gern Schwimmen gehe und Fußball spiele. Die Lippen seien nach den Angaben der Eltern bei Belastung etwas dunkler, Zeichen von Herzinsuffizienz seien ihnen aber nicht aufgefallen. Symptome, die auf Schwierigkeiten im Fontankreislauf hindeuteten, wie Durchfall, chronischer Husten und Auswurf von Casts seien nicht berichtet worden. Im Untersuchungsbefund wird von der Klinik nur eine leichte generalisierte Zyanose festgestellt, eine pulsoxymetrische Sättigung von 87 %, wobei die Sättigung meistens um die 90% liege. In der Zusammenfassung wird der Status in der Fontan-Zirkulation als stabil bewertet.

Die Ausführungen des Sachverständigen Dr. med. B. lassen ebenfalls zur Überzeugung des Senats eine Zuordnung des Klägers zu der in den VMG Teil B Nr. 9.1.1. Ziff. 3 beschriebenen Fallgruppe eingeschränkter Herzleistung schon bei alltäglicher leichter Belastung nicht zu. Hierfür sind seine Angaben, wonach die körperliche Leistungsfähigkeit von Fontan-/TCPC-Patienten bei 50-60 % der Gleichaltrigen liege und überproportional schnell mit zunehmendem Alter absinke, unergiebig. Es ist aus der angegebenen Sauerstoffsättigung (92 % in Ruhe und 81 % bei Belastung) nicht ableitbar, wie sich der Sauerstoffsättigungsabfall bereits unter alltäglicher leichter Belastung auswirkt. Die vom Sachverständigen festgestellte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit des Klägers lag zumindest bei 75-85% im Vergleich zu gesunden Gleichaltrigen. Die von ihm aus der Anamnese entnommene Verminderung der körperlichen Belastbarkeit bezog sich auf „Sport und bei Freizeitaktivitäten“. Eine Limitierung der Wegstrecke auf weniger als 1 km hat der Sachverständige selbst nicht gemessen und war so auch von der Mutter in der Anamnese nicht angegeben worden. Die von ihm erhobene Fremdanamnese ist hinsichtlich des Schweregrades nicht eindeutig. Von den Eltern seien Einschränkungen der Belastbarkeit, das Auftreten einer Zyanose bei Belastung sowie nächtliches Schwitzen berichtet worden. Auch fänden sich deutliche Erschöpfung und Konzentrationsschwierigkeiten am Ende der Schultage. Der Kläger ist allerdings regelgerecht eingeschult worden. Die Mutter hatte in der Anamnese gegenüber dem Sachverständigen angegeben, im Alltag in der Häuslichkeit sei die körperliche Belastbarkeit des Kindes nicht eingeschränkt. Eine Treppe könne ohne Pause bewältigt werden. Eine Teilnahme am Sportunterricht sei möglich. Welche besonderen Förderungen er im Schulalltag, den der Kläger täglich einschließlich Wegezeiten und Hortbetreuung von 7:00 Uhr bis 15:30 Uhr, ohne dass besondere Vorkommnisse geschildert werden, bewältigt, im Einzelnen im Hinblick auf seine herzbedingten Leistungsbeeinträchtigung erfährt, ist nicht dargelegt. Eine Verminderung der körperlichen Belastbarkeit beim Sport und bei Freizeitaktivitäten („Fußball, Schwimmen“) kann unterstellt werden („schneller erschöpft und aus der Puste“), begründet aber noch keine Einschränkung bei bereits alltäglicher leichter Belastung, sondern bezieht sich auf weit anstrengendere Aktivitäten. Die von Dr. med. B. dargelegte Späterkrankungsrate und ein überproportional schnelles Absinken der körperlichen Leistungsfähigkeit mit zunehmendem Alter kann zu keiner Höherbewertung des GdB führen, weil Gesundheitsstörungen, die erst in Zukunft zu erwarten sind, beim GdB nicht zu berücksichtigen sind (VMG Teil A Nr. 2 Buchst. h)).

Aus dem Gutachten der Sachverständigen Dr. med. M. folgt nichts anderes. Die Vielzahl der operativen Eingriffe ist für die hier streitige Frage eines GdB höher als 40 unerheblich. Nach operativen und anderen therapeutischen Eingriffen am Herzen ist der GdB von der bleibenden Leistungsbeeinträchtigung abhängig. Bei Herzklappenprothesen ist der GdB (nur) nicht niedriger als 30 zu bewerten; dieser Wert schließt eine Dauerbehandlung mit Antikoagulantien ein (VMG Teil B Nr. 9.1.2). Auf möglichen zukünftigen Entwicklungen, wie ausgeführt, kann die GdB-Bewertung nicht beruhen, so dass auch die ausführliche Darlegung der operativen Schritte und Betonung, der Kläger habe auch nach den Operationen nur eine einzige Herzkammer, bzw. die Erwartung, dass die Wahrscheinlichkeit für Herzschwäche und Herzrhythmusstörungen mit zunehmendem Alter zunehme, keine höhere Bewertung zum damaligen Zeitpunkt zugelassen haben.

Damit lagen auch die Voraussetzungen für die Zuerkennung der streitigen Merkzeichen nicht mehr vor.

Rechtsgrundlage für die begehrten Merkzeichen ist ebenfalls § 69 Abs. 1 und 4 SGB IX (in der bis zum 31. Dezember 2017 geltenden Fassung) gewesen. Danach werden weitere gesundheitliche Merkmale als Voraussetzung für die Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen von den für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes zuständigen Behörden – vorliegend dem Beklagten – festgestellt. Hierbei sind die in der Anlage zur VersMedV festgelegten VMG heranzuziehen.

(1) Für die Merkzeichen „G“ (erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr) und „B“ (Berechtigung für eine ständige Begleitung) war die vorausgesetzte Schwerbehinderteneigenschaft entfallen.

Nach § 145 Abs. 1 SGB IX haben nur „schwerbehinderte Menschen“, also behinderte Menschen mit einem Gesamt-GdB von mindestens 50 (§ 2 Abs. 2 SGB IX) einen Anspruch auf unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Nahverkehr bzw. auf die Feststellung des Nachteilsausgleichs „G“ (vgl. BSG, Urteil vom 11. August 2015 – B 9 SB 1/14 R –, juris; Wendler/Schillings, VMG Kommentar, 9. Aufl. 2018, S. 408; Dagmar Oppermann in: Hauck/​Noftz, Sozialgesetzbuch (SGB) IX Kommentar - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, März 2025, § 152 SGB IX 2018, Rn. 66) .

Der Anspruch auf Feststellung des Merkzeichens „B“ ist von dem Anspruch auf Feststellung des Merkzeichens „G“ abhängig. Auch das Merkzeichen „B“ ist an den Schwerbehindertenstatus geknüpft. Soweit § 146 Abs. 2 SGB IX die Mitnahme einer Begleitperson vorsieht, soweit Betroffene bei der Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln infolge ihrer Behinderung regelmäßig auf Hilfe angewiesen sind, gilt dies nur für „schwerbehinderte Menschen“.

(2) Auch die Voraussetzungen für die Zuerkennung des Merkzeichens „H“ (Hilflosigkeit) lagen nicht mehr vor.

Nach den VMG Teil A Nr. 4 sind diejenigen hilflos, die infolge von Gesundheitsstörungen nicht nur vorübergehend für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedürfen. Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder einer Anleitung zu den genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist. Häufig und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen zur Sicherung der persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages sind insbesondere An- und Auskleiden, Nahrungsaufnahme, Körperpflege, Verrichten der Notdurft. Außerdem sind notwendige körperliche Bewegung, geistige Anregung und Möglichkeiten zur Kommunikation zu berücksichtigen. Hilflosigkeit liegt im oben genannten Sinne auch dann vor, wenn ein psychisch oder geistig behinderter Mensch zwar bei zahlreichen Verrichtungen des täglichen Lebens der Hilfe nicht unmittelbar bedarf, er diese Verrichtungen aber infolge einer Antriebsschwäche ohne ständige Überwachung nicht vornähme. Die ständige Bereitschaft ist z.B. anzunehmen, wenn Hilfe häufig und plötzlich wegen akuter Lebensgefahr notwendig ist. Der Umfang der notwendigen Hilfe bei den häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen muss erheblich sein. Dies ist der Fall, wenn die Hilfe dauernd für zahlreiche Verrichtungen, die häufig und regelmäßig wiederkehren, benötigt wird. Einzelne Verrichtungen, selbst wenn sie lebensnotwendig sind und im täglichen Lebensablauf wiederholt vorgenommen werden, genügen nicht (z.B. Hilfe beim Anziehen einzelner Bekleidungsstücke, notwendige Begleitung bei Reisen und Spaziergängen, Hilfe im Straßenverkehr, einfache Wund- oder Heilbehandlung, Hilfe bei Heimdialyse ohne Notwendigkeit weiterer Hilfeleistung). Verrichtungen, die mit der Pflege der Person nicht unmittelbar zusammenhängen (z.B. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung) müssen außer Betracht bleiben.

Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG liegt Hilfslosigkeit bei einem täglichen Zeitaufwand an Hilfeleistungen von mindestens zwei Stunden bei mindestens drei Verrichtungen des täglichen Lebens vor (vgl. BSG, Beschluss vom 27. Dezember 2018 – B 9 SB 5/18 BH –, juris). Bei einem täglichen Zeitaufwand für fremde Hilfe zwischen einer und zwei Stunden ist Hilflosigkeit anzunehmen, wenn der wirtschaftliche Wert der erforderlichen Pflege – wegen der Zahl der Verrichtungen bzw. ungünstiger zeitlicher Verteilung der Hilfeleistungen – besonders hoch ist (vgl. BSG, Urteil vom 12. Februar 2003 – B 9 SB 1/02 R –, juris).

Besonderheiten der Beurteilung der Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichen regeln die VMG in Teil A Nr. 5. Danach sind bei der Beurteilung der Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichen nicht nur die bei der Hilflosigkeit genannten „Verrichtungen“ zu beachten; auch die Anleitung zu diesen „Verrichtungen“, die Förderung der körperlichen und geistigen Entwicklung (z.B. durch Anleitung im Gebrauch der Gliedmaßen oder durch Hilfen zum Erfassen der Umwelt und zum Erlernen der Sprache) sowie die notwendige Überwachung gehören zu den Hilfeleistungen, die für die Frage der Hilflosigkeit von Bedeutung sind. Stets ist aber nur der Teil der Hilfsbedürftigkeit zu berücksichtigen, der wegen der Behinderung den Umfang der Hilfsbedürftigkeit eines gesunden gleichaltrigen Kindes überschreitet; der Umfang der wegen der Behinderungen notwendigen zusätzlichen Hilfeleistungen muss erheblich sein (VMG Teil A Nr. 5 Buchst. b)). Die Besonderheiten des Kindesalters führen dazu, dass zwischen dem Ausmaß der Behinderung und dem Umfang der wegen der Behinderung erforderlichen Hilfeleistungen nicht immer eine Korrelation besteht, so dass - anders als bei Erwachsenen - auch schon bei niedrigerem GdB Hilflosigkeit vorliegen kann (VMG Teil A Nr. 5 Buchst. c)).

Ein solcher erheblicher Hilfebedarf lag bei dem Kläger nicht mehr vor. Den Ausführungen der Sachverständigen ist zur Überzeugung des Senats nicht zu entnehmen, dass die Hilfsbedürftigkeit eines gesunden gleichaltrigen Kindes überschreitende Hilfen in Form von Beaufsichtigung, Anregungen oder Impulsgaben bei dem damals 7 Jahre alten Kläger noch zwei Stunden erreichten. Belastbare Feststellungen hierzu waren von den Sachverständigen nicht getroffen worden. Wegen der von Dr. med. B. angenommenen, aber nicht untersuchten Entwicklungsstörungen kann auf die obigen Ausführungen verwiesen werden. Die Annahme, der Kläger benötige vermehrter Anleitung bei Hausaufgaben im Vergleich zu Gleichaltrigen, bleibt unsubstantiiert. Die des Universitätsklinikums S., in der der Kläger seit seiner Geburt kontinuierlich und umfassend betreut wurde, hat im Befundbericht vom 7. Juni 2018 insoweit angegeben, nach ihren Informationen sei nur eine altersentsprechende Hilfe erforderlich. Es bestand kein anerkannter Pflegegrad. Das Sozialgericht und die Sachverständigen haben – wie ausgeführt – zu Unrecht eine schwere Leistungsbeeinträchtigung im Sinne der in den VMG Teil B Nummer 9.1.1 Ziff. 3 angenommen und deshalb die Voraussetzungen für das Merkzeichen „H“ bejaht (VMG Teil A Nr. 5 Buchst. d. hh)).

Danach muss der Klage der Erfolg versagt bleiben. Wegen nach dem Wirksamkeitszeitpunkt eingetretener Veränderungen ist der Kläger auf einen Neufeststellungsantrag zu verweisen. Auf Antrag kann festgestellt werden, dass ein (höherer) Grad der Behinderung oder gesundheitliche Merkmale bereits zu einem früheren Zeitpunkt vorgelegen haben, wenn dafür ein besonderes Interesse glaubhaft gemacht wird (§ 152 Abs. 1 Satz 2 SGB IX (idF ab 1. Januar 2018).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG und berücksichtigt den Teilerfolg der Klage.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).