Die Beteiligten streiten um die Zahlung einer Krankenhausvergütung nebst Zinsen

Die Beteiligten streiten um die Zahlung einer Krankenhausvergütung nebst Zinsen.

Die Klägerin ist Trägerin des G. Klinikums B., das gemäß § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter als Krankenhaus zugelassen ist. Der am 0. 00.0000 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patient Herr F. I. wurde in der Zeit vom 25. Mai 2018 bis zum 25. Juni 2018 im Krankenhaus der Klägerin vollstationär behandelt. Der Versicherte war dort notfallmäßig am 25. Mai 2018 mit einer neu aufgetretenen Hemiparese links aufgenommen worden. Diagnostiziert wurden ein Verschluss und eine Stenose der Arteria basilaris (ICD-10-Code I65.1). Am Aufnahmetag wurde eine Thrombektomie durchgeführt und eine hochgradige proximale Stenose der Arteria basilaris mittels Stentimplantation beseitigt. Der Versicherte wurde intubiert und beatmet auf die Intensivstation übernommen. Am 9. Juni 2018 wurde er auf die Stroke Unit (Abt. Neurologie) verlegt. Zur stationären Frührehabilitation erfolgte schließlich am 25. Juni 2018 die Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus.

Die Klägerin stellte der Beklagten am 13. Juli 2018 unter Kodierung der Fallpauschale Diagnosis Related Group (DRG) B36A (intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1764 / 1656 / 1656 Aufwandspunkte oder > 1176 / 1104 / 1104 Aufwandspunkte mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems) einen Betrag in Höhe von 58.787,96 Euro in Rechnung. Dabei gab sie die Diagnosen I63.3, Z86.7, J44.89, G81.0, F17.1, I10.01 sowie die OPS 8-836.80, 8-930, 3-800, 3-220, 3-200, 3-84x, 3-991, 3-994, 3-24x und als „OP-Datum“ den 25.05.2018, 25.05.2018, 25.05.2018 und 10.06.2018 an.

Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig und beauftragte am 13. August 2018 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK), ein Prüfverfahren durchzuführen. Geklärt werden sollte, ob die DRG, die Prozeduren und die Anzahl der Beatmungsstunden korrekt seien; geprüft werden sollten insbesondere die Voraussetzungen der OPS-Kodes 8-98f.20 bzw. 9-98f.30. Der MDK informierte das Krankenhaus mit Schreiben vom 14. August 2018 über den Prüfauftrag und bat um Zusendung näher benannter Unterlagen. Er kam sodann in der gutachtlichen Stellungnahme durch Frau Kirsten Claus zu dem Ergebnis, dass die DRG in die A11E zu ändern sei. Die Prüfung habe 970 Intensivaufwandspunkte ergeben. Die Diskrepanz zu den vom Krankenhaus geltend gemachten Punkten ergebe sich vermutlich unter anderem aus dem vom Krankenhaus gewählten Aufnahmestatus. In der Einzelaufstellung zum Simplified Acute Physiology Score (SAPS) und zum Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) sei der Aufnahmestatus „ungeplant chirurgisch" gewählt worden. Nach Durchsicht der vorliegenden Unterlagen sei der Aufnahmestatus als „medizinisch" zu bewerten. Der Patient sei postinterventionell nach cerebraler Thrombektomie und Stent-PTCA cerebral auf die Intensivstation übernommen worden. Bezogen auf die weitere Prüffrage gelangte die Gutachterin zu der Beurteilung, dass die Beatmungsstunden korrekt seien.

In ihrer leistungsrechtlichen Entscheidung teilte die Beklagte der Klägerin am 6. März 2019 mit, dass der OPS 8-98f.30 in 8-98f.21 zu ändern sei. Damit ergebe sich eine Kürzung des ursprünglichen Rechnungsbetrages von 58.787,96 Euro um 18.744,63 Euro auf 40.043,33 Euro. Den Kürzungsbetrag werde die Beklagte nach Eingang der Rechnungskorrektur verrechnen. Über die Durchführung der Verrechnung werde die Klägerin gesondert informiert. Mit Schreiben vom 29. März 2019 teilte die Beklagte der Klägerin sodann mit, dass sie in zwei anderen, dort näher bezeichneten Behandlungsfällen die „Gutschrift“ aus dem vorliegenden Behandlungsfall in Höhe von 18.774,63 Euro verrechnet habe.

Die Klägerin hat am 10. Dezember 2021 Klage vor dem Sozialgericht Düsseldorf (SG) erhoben, mit der sie ihre Vergütungsansprüche aus den unstreitigen Behandlungsfällen weiterverfolgt hat. Sie hat vorgetragen, dass der Versicherte I. als Notfall aufgenommen worden sei; die Aufnahme sei also nicht geplant chirurgisch erfolgt, damit seien je Behandlungstag acht Aufwandspunkte zu berücksichtigen. Noch am Aufnahmetag sei eine Thrombektomie erfolgt. Dabei handele sich um eine operative Behandlung und damit um eine chirurgische Behandlung.

Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 18.774,63 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.04.2019 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen,

Zur Begründung hat sie auf die Feststellungen des MDK verwiesen. Die Beklagte hat zudem ein Gutachten des MD Nordrhein (MD) vom 17. Juli 2023 vorgelegt und dieses zum eigenen Vortrag erklärt. Der MD komme weiterhin zu dem Ergebnis, dass der OPS 8-98f.30 in 8-98f.21 zu ändern sei. Dies ergebe sich auch weiterhin aus dem vom Krankenhaus gewählten Aufnahmestatus „ungeplant chirurgisch“, welcher mit acht Punkten bewertet sei. Vom MD sei der Aufnahmestatus in „medizinisch“, bewertet mit sechs Punkten, geändert worden, da der Patient postinterventionell nach cerebraler Thrombektomie und Stent-PTCA auf die Intensivstation übernommen worden sei. Diese Intervention sei gemäß DIMDI mit einem Prozedurenkode aus dem Kapitel 8 (nicht operative Maßnahmen) zu kodieren. Die entsprechende Kodierung sei durch das Krankenhaus erfolgt. Damit sei die durchgeführte Intervention nicht als Operation zu werten.

Die Klägerin hat dagegen eingewandt, dass die cerebrale Thrombektomie im Aufwand und Komplikationsprofil wie eine Prozedur aus dem Bereich der herkömmlichen Operationen zu bewerten sei, und hierzu auf das Lexikon Pschyrembel verwiesen. Die Klägerin hat weiter ausgeführt, dass die cerebrale Thrombektomie wie auch eine konventionelle Operation unter Anästhesieanwesenheit durchgeführt werde. Als mögliche Komplikationen fänden sich Gefäßperforationen, Dissektionen, Vasospasmen bis hin zu intrakraniellen Blutungen. Es handele sich also um ein durchaus invasives Verfahren, was durch die anschließende engmaschige Überwachung und Therapie auf einer Intensivstation bzw. Stroke Unit offenbar werde. Die schweregradabhängige Einteilung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung ergebe sich aus den berechneten Aufwandspunkten der Scores TISS und SAPS II. Hierdurch würden die Krankheitsschwere und der Aufwand der intensivmedizinischen Behandlung gemessen, was sich auch im DRG-System über die Berechnung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung wiederfinde. Daher sei es medizinisch sinnvoll, gleichwertige Interventionen und Operationen auch gleichwertig zu betrachten und zu bewerten.

Das SG hat die Klage durch Urteil vom 21. August 2024 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass die Klägerin nur Anspruch auf eine Vergütung unter Zugrundelegung der DRG A11E gehabt habe. Die Voraussetzungen für den von der Klägerin abgerechneten OPS 8-98f.30 seien nicht erfüllt. Der Versicherte sei mindestens eine Woche lang nicht operiert worden, so dass der Aufnahmestatus „medizinisch“ zutreffend sei. Der Begriff der Operation sei vorliegend nicht unter Berücksichtigung des einheitlichen wissenschaftlichen-medizinischen Sprachgebrauchs auszulegen, sondern unter Berücksichtigung des vorrangigen normativ determinierten Begriffsverständnisses, wonach dem Begriff der Operation nur solche Maßnahmen unterfielen, die im 5. Kapitel gelistet seien und gerade nicht Maßnahmen, des 8. Kapitels, das mit „nicht operative Maßnahmen“ überschrieben sei. Eine Definition des Begriffs Operation finde sich weder im OPS 2018 noch im SAPS II. Bei systematischer Auslegung des OPS ergebe sich, dass die Abrechnungsbestimmungen zwischen Operationen, die im 5. Kapitel des OPS gelistet seien, und nicht operativen Maßnahmen, die sich im 8. Kapitel des OPS fänden, differenzierten. Vorliegend seien am Aufnahmetag zahlreiche Maßnahmen durchgeführt worden, namentlich OPS 8-836.00, OPS 8-836.80, OPS 8-83b.50, OPS 8-83b.84, OPS 8-83b.c6. OPS 8-83b.d, OPS 8-840.00 sowie OPS 8-93. Keine dieser Interventionen sei allerdings im Kapitel 5 „Operationen“ gelistet; vielmehr handele es sich um Maßnahmen, die nach der Überschrift des 8. Kapitels als nicht operative Maßnahmen klassifiziert würden. Da damit keine Planung eines Operationstermins in den letzten 24 Stunden erfolgt und der Versicherte auch in der Woche vor der stationären Aufnahme nicht operiert worden sei, sei der Aufnahmestatus „medizinisch“ der zutreffende.

Gegen das ihr am 13. September 2024 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 14. Oktober 2024, einem Montag, durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie aus, dass die Berechnung der Aufwandspunkte für die aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung für Erwachsene den Aufwand für die Behandlung jedes einzelnen Patienten darstellen und angemessen vergüten solle. Je aufwendiger die Behandlung sei, desto mehr Aufwandspunkte und höhere OPS 8-98f.* würden generiert. Das Vergütungssystem gebe eine ausdrückliche Definition der Thrombektomie OPS 8-836.80 als operative Prozedur bzw. Operation vor. Das Grundgerüst der streitgegenständlichen DRG B36A sei im vom InEK veröffentlichten Definitionshandbuch 2018/2020 definiert. Danach steuerten bestimmte Konstellationen bzw. ein bestimmter Aufwand die DRG B36A an, unter anderem „bestimmte OR-Prozeduren“. Die konkreten Prozeduren würden durch Listung bestimmter OPS definiert. Der OPS 8-836.80 werde ausdrücklich als bestimmte OR- und damit als operative Prozedur definiert. Die Definition des OPS 8-836.80 als operative Prozedur widerspiegele sich auch im Fallpauschalenkatalog 2018, der die streitgegenständliche DRG B36A der „Partition O“ und damit den operativen Fallpauschalen zuschreibe. Die Klägerin ist der Auffassung, dass sich aus den Kapitelbezeichnungen kein normativ determiniertes Begriffsverständnis ableiten lasse, denn das DIMDI sei nur für die Klassifikationen der einzelnen OPS beauftragt worden. Die Kapitelbezeichnungen würden daher auf einer rein organisatorischen Basis ohne Aussagekraft erscheinen. Ohnehin zeige sich die Aufteilung der OPS unter die Kapitelbezeichnungen nach dem Wortlaut teilweise nicht differenziert, weshalb es an einer aussagekräftigen Grundlage für ein normativ determiniertes Begriffsverständnis fehle. Nach dem Wortlaut einzelner Maßnahmen fänden sich auch in Kapitel 8 Operationen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 21. August 2024 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 18.774,63 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15. April 2019 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, dass es allein darauf ankomme, ob der Patient operiert worden sei, was nur dann der Fall gewesen sei, wenn es sich bei der durchgeführten Thrombektomie um eine Operation handele. Weder im OPS 8-836.80 noch im SAPS II werde definiert, was unter dem Begriff „Operation“ zu verstehen sei. Systematische Erwägungen oder der Rückgriff auf ein normativ determiniertes Begriffsverständnis seien daher nicht entbehrlich. Bei dem Verweis auf den Fallpauschalenkatalog handele es sich um einen Zirkelschluss. Wenn der OPS 8-836.80 ausdrücklich einem Kapitel zugeordnet sei, das nach seinem Titel „nicht operative therapeutische Maßnahmen“ aufliste, so schließe diese Zuordnung aus, dass es sich bei diesem OPS um eine operative Maßnahme handele.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie der von der Klägerin übersandten Patientenakte zum Behandlungsfall des Versicherten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen ist.

A. Gegenstand des Rechtstreits ist das Begehren der Klägerin auf Zahlung einer weiteren Vergütung in Höhe von 18.774,63 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15. April 2019 für die stationären Behandlungen von anderen Versicherten der Beklagten. Nicht Streitgegenstand ist der medizinisch streitige Behandlungsfall des Versicherten I.. Dies hat die Klägerin hinreichend deutlich gemacht.

B. Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil sie zwar zulässig (dazu I.), aber unbegründet (dazu II.) ist.

I. Die Klage ist zulässig.

Die Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) die richtige Klageart gewählt; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten von Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 12. Dezember 2023 - B 1 KR 1/23 R - SozR 4-2500 § 112 Nr. 10, Rn. 12; BSG, Urteil vom Urteil vom 29. Juni 2023 - B 1 KR 20/22 R - SozR 4-1500 § 65d Nr. 1, Rn. 15). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172, Rn. 9; BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 24/08 R - BSGE 104, 15, Rn.12 m.w.N.; BSG, Urteil vom 13. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 5, Rn. 9). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert (vgl. zur Notwendigkeit der Bezifferung des Klageantrags: BSG, Urteil vom 28. Januar 1999 - B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254, Rn. 27; BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R - BSGE 92, 300, Rn. 12). Dies gilt auch für den geltend gemachten Zinsanspruch; insofern reicht die Bezugnahme auf den Basiszinssatz aus (vgl. Becker-Eberhard, in: Münchener Kommentar zur ZPO, 7. Aufl. 2025, § 253, Rn. 132 m.w.N.).

II. Die Klage ist jedoch unbegründet. Die Klägerin hat keinen Vergütungsanspruch in Höhe von weiteren 18.774,63 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15. April 2019 für die Krankenhausbehandlung anderer Versicherter.

1. Der mit der erhobenen Leistungsklage verfolgte Vergütungsanspruch der Klägerin aus der Krankenhausbehandlung der im Schreiben vom 29. März 2019 aufgeführten Versicherten ist unstreitig. Insoweit ist keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich (vgl. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5, Rn. 8; BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr. 1, Rn. 9; BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1, Rn. 9).

2. Der Vergütungsanspruch aus diesen Behandlungsfällen ist jedoch dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten I. analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) i.V.m. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V die Aufrechnung erklärt hat (vgl. BSG, Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R - SozR 4-5562 § 6 Nr. 3, Rn. 9; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R - BSGE 119, 150, Rn. 33 m.w.N.). Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann (§ 387 BGB). Diese Voraussetzungen liegen vor.

a) Der Vergütungsanspruch der Klägerin (Hauptforderung) und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (Gegenforderung) waren gegenseitig und gleichartig. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Beklagten war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar.

b) Die Beklagte hat wirksam die Aufrechnung erklärt.

aa) Die Aufrechnungserklärung entspricht den allgemeinen Grundsätzen des bürgerlichen Rechts. Die Aufrechnung als empfangsbedürftige einseitige Willenserklärung erfolgt nach § 388 Satz 1 BGB durch Erklärung gegenüber dem anderen Teil. Sie setzt voraus, dass sowohl die Hauptforderung (Passivforderung) als auch die Gegenforderung (Aktivforderung) - wenn auch im Wege der Auslegung (§ 133 BGB) - hinreichend konkret bezeichnet werden (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - a.a.O., Rn. 16). Dabei ist auf den für die Auslegung von Willenserklärungen maßgebenden objektiven Empfängerhorizont abzustellen (BSG, a.a.O., Rn. 17, m.w.N.). Für den Fall nicht eindeutiger Erklärungen des Aufrechnenden schafft die Verweisung des § 396 Abs. 1 Satz 2 BGB auf § 366 BGB eine Erleichterung, die die Wirksamkeit der Aufrechnungserklärung sichert (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R - a.a.O., Rn. 12). Die Beklagte hat nach diesen Grundsätzen ihren Aufrechnungswillen hinreichend deutlich gemacht, indem sie im Schreiben vom 29. März 2019 die Verrechnung erklärte und dabei die Forderungen nannte. Sie benannte einerseits die streitige Gegenforderung, hier als „Gutschrift“ aus dem Behandlungsfall I. bezeichnet, und andererseits als Hauptforderung Ansprüche aus zwei anderen konkret bezeichneten Behandlungsfällen. Auch die Klägerin ging von einer Aufrechnungserklärung aus.

bb) Die Beklagte hat die Aufrechnung auch unter Berücksichtigung der Anforderungen der Normen der „Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG“ vom 3. Februar 2016 wirksam erklärt. Die zum 1. Januar 2017 in Kraft getretene PrüfvV 2016 ist auf den hier streitigen Behandlungsfall aus dem Jahr 2018 sowohl zeitlich (§ 13 Abs. 1 PrüfvV 2016) als auch sachlich anwendbar, da der Prüfauftrag der Beklagten an den MDK vom 13. August 2018 unter anderem auf eine Kodierprüfung im Sinne von § 4 Satz 2 PrüfvV 2016 gerichtet war.

(1) Die Beklagte hat der Klägerin gemäß § 8 Satz 1 und 3 PrüfvV 2016 ihre abschließende Entscheidung zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch innerhalb von elf Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige mitgeteilt. Die Prüfanzeige des MDK ging am 16. August 2018 bei der Klägerin ein. Die Elf-Monats-Frist begann daher am 17. August 2018 (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 187 Abs. 1 BGB) und endete am 16. Juli 2019 (§ 188 Abs. 2 BGB). Innerhalb dieser Frist hat die Beklagte mit elektronischer Nachricht vom 6. März 2019 und der Verrechnungsmitteilung vom 29. März 2019 ihre abschließende Entscheidung zur Korrektur der Abrechnung mit dem Erstattungsanspruch mitgeteilt.

(2) Die Beklagte hat die Aufrechnung auch korrekt nach Maßgabe des § 10 PrüfvV 2016 erklärt. Nach § 10 Satz 1 PrüfvV 2016 kann die Krankenkasse einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Dabei sind nach § 10 Satz 2 PrüfvV 2016 der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen. Die Voraussetzungen sind erfüllt. Die Beklagte hat Leistungs- und Erstattungsanspruch genau benannt. Die genaue Benennung fordert spezifische Angaben, die Höhe und Identität der betroffenen Forderungen klären, so dass sie als einzelne Forderungen individuell bezeichnet sind. Für die Wirksamkeit der Aufrechnung ist es daher ausreichend, dass der Aufrechnende die in Betracht kommenden Aktiv- und Passivforderungen nach Höhe und Identität individualisiert (BSG, Urteil vom 28. August 2024 - B 1 KR 33/23 R - BSGE 138, 272, Rn. 34). Ausreichend ist dafür eine Bezifferung in einem Zahlungsavis durch die Einstellung der alten und der als korrekt erachteten Vergütung als Negativ- und Positivposten oder - wie hier - in einer Verrechnungsmitteilung. In diesem Fall bleibt kein Zweifel an der Höhe und Identität der zur Aufrechnung gestellten Erstattungsforderung (vgl. dazu BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - a.a.O., Rn. 19). Diesen Anforderungen genügt das Schreiben vom 29. März 2019. Die Verrechnungsmitteilung bezeichnete insoweit sowohl den Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Versicherten I. mit Behandlungszeitraum, Rechnungsnummer und Erstattungsbetrag (hier als Gutschriftsbetrag bezeichnet) genau als auch die Vergütungs- also Leistungsansprüche der Klägerin. Hierzu wurden ebenfalls unter anderem Behandlungszeitraum und Rechnungsnummer genannt sowie der - nach Verrechnung - übrigbleibende Überweisungsbetrag. Dass die Klägerin nicht in der Lage gewesen wäre, die Daten konkreten Behandlungsfällen zuzuordnen, hat sie nicht behauptet.

cc) Auch steht der von der Beklagten nach Maßgabe des § 10 Satz 2 PrüfvV 2016 erklärten Aufrechnung das landesvertragliche Aufrechnungsverbot des § 15 Abs. 4 Satz 2 des Landesvertrages (LV) NRW nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V nicht entgegen. § 10 PrüfvV 2016 schließt im Anwendungsbereich der PrüfvV nach Rang, dem Regelungssystem und dem Regelungszweck Aufrechnungsverbote aus, die in Landesverträgen nach § 112 SGB V vereinbart sind (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - a.a.O., Rn. 26 f.; BSG, Urteil vom 11. Mai 2023 - B 1 KR 14/22 R - SozR 4-2500 § 112 Nr. 9, Rn. 18 ff.; zur Vorgängerregelung § 9 PrüfvV 2014).

c) Im Rahmen der Aufrechnung lag auch eine durchsetzbare Gegenforderung der Beklagten in Gestalt des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs vor. Dieser tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236, Rn. 9) und setzt bei der hier gegebenen öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehung zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse unter anderem voraus, dass der Berechtigte Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R - a.a.O., Rn. 33). Die Beklagte hat die streitige Vergütung für den Behandlungsfall I. in Höhe von 18.774,63 Euro ohne Rechtsgrund geleistet.

Rechtsgrundlagen der von der Klägerin geltend gemachten und von der Beklagten dem Grunde nach zu zahlenden Vergütung sind § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2018 (FPV 2018) und die von den Vertragsparteien auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2018. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V), wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19, Rn. 11; BSG, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 22/19 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 17, Rn. 8). Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Damit ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nachrangig gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung. Der Nachrang der vollstationären Behandlung trägt deren Bedeutung als medizinisch intensivster und aufwendigster Form der Krankenbehandlung Rechnung und stellt eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots dar (BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 34, Rn. 12 m.w.N.).

aa) Die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung des Versicherten I. hat unstreitig bestanden.

bb) Zu vergüten ist jedoch nicht die DRG B36A. Welche DRG-Position für einen konkreten Behandlungsfall abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (vgl. § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2018). Dieser Grouper greift auf Daten zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mitvereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Dazu gehören u.a. die Fallpauschalen selbst und die DKR 2018 für das DRG-System‎ gemäß § 17b KHG sowie die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) jährlich herausgegebenen OPS (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 31/21 R - BSGE 134, 193, Rn. 11). Die Verbindlichkeit der in den FPV und den DKR angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in das vertraglich vereinbarte Fallpauschalensystem und insbesondere in dessen Kern, den Grouper, einbezogen sind (BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 10, Rn. 13; BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R - BSGE 125, 91, Rn. 31; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46, Rn. 13; BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 26/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 3, Rn. 12; BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 24).

Nach den dargestellten Maßstäben kommt es für die geltend gemachte Vergütung nach der DRG B36A allein auf die zutreffende Kodierung nach dem OPS an. Die Klägerin hat jedoch zu Unrecht für die unstreitig durchgeführte Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-98f) den OPS 8-98f.30 kodiert. Für den Behandlungsfall des Versicherten I. stellt sich der OPS 8-98f.21 als der zutreffende OPS-Kode dar.

(1) Der OPS-Kode 8-98f ist anzusetzen für eine - vorliegend im Hinblick auf das Erfüllen der in den Hinweisen aufgeführten Mindestmerkmale unstreitig erbrachte - aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur). Maßgeblich für die Zuordnung in eine der Subkategorien des OPS-Kodes 8-98f (8-98.0 bis 8-98.9, 8-98.a bis 8-98.f) ist die Anzahl der Aufwandspunkte: Der OPS 8-98f.21erfordert 829 bis 1104 Aufwandspunkte, der OPS 8-98f.30 erfordert 1105 bis 1380 Aufwandspunkte. Die Anzahl der Aufwandspunkte errechnet sich nach den Hinweisen zu den Mindestmerkmalen des OPS 8-98f, Gliederungspunkt 10, aus der Summe des täglichen SAPS II (ohne Glasgow Coma Scale) über die Verweildauer auf der Intensivstation (total SAPS II) plus der Summe von 10 täglich ermittelten aufwendigen Leistungen aus dem TISS-Katalog über die Verweildauer auf der Intensivstation. Die zu verwendenden Parameter des SAPS II und des TISS sind im Anhang zum OPS zu finden (Hinweise zu den Mindestmerkmalen des OPS 8-98f, Gliederungspunkt 11). Für die Errechnung des täglichen SAPS II legt die im Anhang enthaltene Tabelle (OPS Version 2018. S. 601 f.) unter anderem fest, dass dem Aufnahmestatus „geplant chirurgisch“ null Punkte, dem Aufnahmestatus „medizinisch“ sechs Punkte und dem Aufnahmestatus „nicht geplant chirurgisch“ acht Punkte zugeordnet sind.

(2) Zu Unrecht hat die Klägerin zur Berechnung der Aufwandspunkte für den Aufnahmestatus acht Punkte pro Tag angesetzt. Zutreffend ist vorliegend der Ansatz von sechs Punkten pro Tag, der zu einer Gesamtpunktzahl von 1065 führt. Dadurch ist lediglich der Bereich 829 bis 1104 Aufwandspunkte erreicht, der nur zur Kodierung des OPS-Kodes 8-98f.21 berechtigt. Denn bei dem Versicherten I. hat der Aufnahmestatus „medizinisch“ vorgelegen, weil er mindestens eine Woche lang nicht operiert worden ist. Der Aufnahmestatus „nicht geplant chirurgisch“ hat hingegen nicht bestanden. Dieser liegt nach der für die Errechnung der Aufwandspunkte einschlägigen Anlage des OPS 2018 (S. 602) vor, wenn ein „Operationstermin erst in den letzten 24 Stunden geplant“ worden ist. Der Versicherte ist jedoch weder operiert worden, noch ist ein Termin dafür erst in den letzten 24 Stunden geplant worden. Bei keiner der bei dem Versicherten durchgeführten Maßnahmen hat es sich um eine Operation gehandelt. Insbesondere bei den am 25. Mai 2018 durchgeführten Maßnahmen Thrombektomie und (perkutan-)transluminale Implantation eines nicht medikamentefreisetzenden Stents handelt es sich nicht um eine Operation im Sinne der Anlage zum OPS.

(a) Dies folgt aus einer eng am Wortlaut und ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang orientierten Auslegung des OPS 2018 (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 14. November 2024 - B 1 KR 29/23 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 29, Rn. 16; BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 27). Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Sie dürfen nicht analog angewandt werden (vgl. BSG, Urteil vom 20. März 2024 - B 1 KR 41/22 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 26, Rn. 12; BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 27). Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (st. Rspr.; vgl. etwa BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 27; BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 8, Rn. 21; BSG, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 11/21 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 21, Rn. 16). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1, Rn. 12 ff.; BSG, Urteil vom 12. Dezember 2023 - B 1 KR 1/23 R - a.a.O., Rn. 16; BSG, Urteil vom 14. November 2024 - B 1 KR 29/23 R - a.a.O., Rn. 17). Erst wenn ein Begriff weder an der einschlägigen Stelle des OPS definiert ist oder sich aus sonstigen Regelungen Rückschlüsse auf ein normativ determiniertes Begriffsverständnis ziehen lassen, sind medizinische Begriffe zunächst nach einem einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauch zu verstehen und erst in einer letzten Stufe, wenn sich auch daraus keine eindeutigen Erkenntnisse ergeben, nach einem allgemeinsprachlichen Begriffskern (vgl. BSG, Urteil vom 14. November 2024 - B 1 KR 29/23 R - a.a.O., Rn. 18 m.w.N.)

Zwar werden weder im OPS-Kode 8-98f selbst noch in den Hinweisen zum OPS-Kode 8-98f oder in der Beschreibung der Parameter zur Berechnung der Aufwandspunkte die Begriffe „operiert“ oder „Operation“ definiert. Auch die (allgemeinen) Hinweise für die Benutzung des OPS 2018 (S. 13 ff.) enthalten keine Definition. Die Bedeutung der Begriffe ergibt sich jedoch aus der Systematik des OPS. Denn der OPS unterscheidet in seinem Aufbau grundlegend und ausdrücklich zwischen Operationen in Kapitel 5 und nicht operativen therapeutischen Maßnahmen in Kapitel 8. Die Kapitel bilden die oberste von sechs Hierarchieebenen des OPS (s. Hinweise für die Benutzung, OPS 2018, S. 13; s. auch Kodierrichtlinie P003q, DKR 2018, S. 39). Die Thrombektomie und die Implantation des Stents sind im OPS 2018 den nicht operativen therapeutischen Maßnahmen (Kapitel 8) zugeordnet. Die Klägerin hat die Maßnahmen auch mit den entsprechenden OPS-Kodes kodiert (OPS-Kodes 8-836.80 und 8-840.00).

(b) Soweit die Klägerin meint, dass es den Kapitelbezeichnungen des OPS an einer aussagekräftigen Grundlage für ein normativ determiniertes Begriffsverständnis fehle, folgt der Senat dem nicht. Die Kapitel und damit auch deren Bezeichnung sind Teil des OPS. Der OPS ist (auch) nach den Allgemeinen Kodierrichtlinien für Prozeduren (P003q, DKR 2018 S. 39) ein überwiegend numerischer, hierarchisch strukturierter Schlüssel. Es werden ausdrücklich verschiedene Hierarchieebenen benannt, deren oberste das Kapitel bildet (OPS 2018, S. 13; P003q, DKR 2018, S. 39). Die Hierarchieebenen und damit auch die Kapitel dienen mithin der Strukturierung des Schlüssels. Es widerspräche der verbindlichen Struktur des OPS und damit der Verbindlichkeit des OPS selbst, eine Prozedur die der Hierarchieebene „nicht operative Prozeduren“ zugewiesen ist, gleichwohl im Rahmen einer Kodierung als Operation zu behandeln. Aus diesem Grund trägt auch das von der Klägerin mit Beispielen ausgeführte Argument nicht, die Zuordnung vergleichbarer Prozeduren zu unterschiedlichen Kapiteln spreche gegen die Eignung der Kapitelbezeichnungen für Differenzierungen. Denn es ist vielmehr umgekehrt so, dass sich aus der Zuordnung einer Maßnahme zu einem Kapitel - als höchster Hierarchieebene - ergibt, um welche Art Prozedur es sich handelt. Eine Prozedur ist (nur) dann eine Operation, wenn sie dem 5. Kapitel des OPS zugeordnet ist.

(c) Entgegen der Auffassung der Klägerin ist statt dieser - der Systematik des OPS entsprechenden - Auslegung des Begriffs „Operation“ (bzw. „operiert“) nicht abweichend auf das Definitionshandbuch abzustellen. Das vom InEK herausgegebene Definitionshandbuch ist zwar Grundlage für die Zertifizierung der Grouper (BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 4/10 R - BSGE 107, 140, Rn. 13 u. 20). Nicht aber die Definitionshandbücher, sondern allein die zertifizierten Grouper mit ihrem jeweiligen Rechenprogramm sind verbindlich vereinbart und entfalten normative Wirkung (BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 21).

(d) Die Klägerin kann ihre Auffassung, bei der Thrombektomie handele es sich um eine Operation im Sinne des OPS, auch nicht auf den Fallpauschalen-Katalog stützen. Dagegen spricht schon, dass der Fallpauschalen-Katalog keine Gebührenordnung darstellt, in der abstrakt umschriebene Behandlungstatbestände mit Geldbeträgen oder Punktwerten auf der Rechtsfolgenseite so verknüpft werden, dass der konkrete Behandlungsfall unter den Tatbestand zu subsumieren ist. Die textliche Bezeichnung der DRG-Fallpauschale beschreibt lediglich die verschlüsselte Position, umreißt aber keinen subsumtionsfähigen Vergütungstatbestand. Vielmehr ergibt sich die DRG-Fallpauschale aus der Eingabe groupierungsrelevanter Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (A. Daum in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 109 SGB V, Stand: 13.10.2025, Rn. 266). Zudem schreibt der Fallpauschalen-Katalog 2018 die streitgegenständliche DRG B36A zwar der „Partition O“ zu (Fallpauschalen-Katalog 2018, S. 9). In den Abkürzungen wird die „Partition ‚O‘" mit „operative Fallpauschalen“ erklärt (Fallpauschalen-Katalog 2018, S. 1). Dies eignet sich jedoch nicht als Definitionskriterium, weil auch einige DRGs der Partition O zugeschrieben werden, die nach ihrer Bezeichnung (Spalte 3 der Tabelle) keine OR-Prozeduren oder Eingriffe erfordern.

3. Weil ein Anspruch auf die Hauptleistung nicht besteht, hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf die geltend gemachten Zinsen.

C. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

D. Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.

E. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1 und Abs. 3 Satz 1 und § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG).