Krankenhausvergütung – Kodierung

Im Streit steht die Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung (KH-Behandlung). Konkret geht es um die Frage, ob die Klägerin berechtigt war, für die durchgeführte Behandlung die Nebendiagnose ICD-10-Kode D65.1 (Disseminierte intravasale Gerinnung [DIG, DIC], Verbrauchskoagulopathie) zu kodieren.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) – zugelassenes Krankenhaus (KH). Dort wurde in der Zeit vom 23. April 2019 bis zum 8. Mai 2019 der am 12. September 1952 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte JP B (im Folgenden: Versicherter) vollstationär behandelt.

Die stationäre Aufnahme des Versicherten erfolgte aufgrund einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (paVK) Stadium IIb rechts mit Verschluss der Arteria iliaca externa, teilthrombosiertem Aneurysma der Arteria iliaca communis und interna sowie Abgangsstenose des femoro-poplitealen P1-Bypasses rechts. Klinisch beklagte der Versicherte seit mehreren Monaten eine Claudicatio intermittens im rechten Bein nach wenigen Metern. Der Versicherte litt zudem an einem arteriellen Bluthochdruck, einer koronaren 3-Gefäß-Erkrankung mit mehrfachen Stents und einem Zustand nach mehrfachen Gefäßeingriffen seit 2011.

Am 24. April 2019 erfolgte die operative Therapie mit Anlage eines aorto-femoralen Bypasses rechts mit retroperitonealem Zugang. Intraoperativ kam es zu einer Verletzung der Vena iliaca communis rechts mit kreislaufwirksamer Blutung mit hohem Blutverlust. Es wurde eine Übernähung der Vena iliaca communis vorgenommen. Laut Anästhesieprotokoll sank der Blutdruck des Versicherten während der OP um 12:05 Uhr und um 12:10 Uhr erstmalig ab auf 80/45 und schließlich auf 70/40. Zwischen 12:30 Uhr und 12:48 Uhr erhielt der Versicherte vier Einheiten Fresh Frozen Plasma (FFP-Konzentrate). Dies führte zur Normalisierung des Blutdrucks des Versicherten. Zum weiteren Ausgleich des Blutverlustes erhielt der Versicherte zwischen 13:09 Uhr und 13:45 Uhr noch drei Erythrozytenkonzentrate. Um 13:20 Uhr sank der Blutdruck auf 85/40, sodass zwischen 13:20 Uhr und 13:40 Uhr weitere vier FFP-Konzentrate verabreicht wurden. Aufgrund eines erneuten Abfalls der Blutdruckwerte auf 70/30 erhielt er zwischen 14:40 Uhr und 14:05 Uhr weitere vier FFP-Konzentrate und um 15:15 Uhr noch ein Erythrozytenkonzentrat. Zudem erhielt der Versicherte eine Retransfusion von 2,3 Litern Cellsaver-Blut. Danach war seine Blutgerinnung wieder stabilisiert (vgl. Chargennachweise auf dem Transfusionsprotokoll und Anästhesieprotokoll; OP-Bericht vom 14. Dezember 2020, Endgültiger Entlassungsbrief vom 3. Mai 2019).

Mit Rechnung vom 22. Mai 2019 stellte die Klägerin der Beklagten für die Behandlung des Versicherten einen Betrag iHv 12.056,49 € in Rechnung. Abgerechnet wurde die Fallpauschale (DRG) F08D (Rekonstr. Gefäßeingr. ohne kompl. Konst., ohne thorakoabd. Aneurysma ohne kompl. Aorteneingr., mit kompl. Eingr. mit Mehretagen- od. Aorteneingr. od. Reop. oder best. Byp., ohne äuß. schw. CC, ohne best. Aorteneingr. oder best. Byp. mit äuß. schw. CC). Die Beklagte zahlte den vollständigen Rechnungsbetrag, ohne den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuschalten.

Die Klägerin nahm sodann eine Nachkodierung vor und ergänzte insbesondere die hier streitige Nebendiagnose D65.1. Durch diese Nachkodierung wurde die DRG F08A (Rekonstruktive Gefäßeingriffe mit komplizierender Konstellation oder komplexe Vakuumbehandlung oder thorakoabdominales Aneurysma oder komplexer Aorteneingriff) angesteuert, was zu einem Rechnungsbetrag iHv 33.670,88 € führte (Rechnung vom 29. Dezember 2020).

Die Beklagte zahlte auch auf diese Rechnung und leitete in der Folge ein Prüfverfahren beim Medizinischen Dienst (MD) ein. In der Prüfanzeige vom 23. Februar 2021 war ua als Fragestellung Folgendes angegeben: „Ist/sind die Nebendiagnose(n) (ND) korrekt?“. Es wurden sodann einige ICD-10-Kodes genannt, ua D65.1. Der MD kam in seinem Gutachten vom 21. Juni 2021 zu dem Ergebnis, dass mehrere Nebendiagnosen – darunter auch die D65.1 – nicht plausibel seien, so dass die DRG F08B (Rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne kompliz. Konst., ohne kompl. Vakuumbehandlung, ohne thorakoabdominales Aneurysma ohne komplexen Aorteneingriff, mit komplex. Eingriff mit Mehretagen- od. Aorteneingriff od. Re-OP od. best. Bypässen, mit äußerst schw. CC) abzurechnen sei (19.886,05 €).

Mit leistungsrechtlicher Entscheidung vom 23. Juni 2021 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass drei Nebendiagnosen gutachtlich nicht hätten bestätigt werden können und die DRG F08B abzurechnen gewesen sei. Sie bat um Überweisung des Forderungsbetrages von 13.784,83 €. Nachdem sich die Beteiligten nicht einigen konnten, rechnete die Beklagte am 28. Oktober 2021 den streitigen Betrag gegen eine unstreitige Forderung der Klägerin auf.

Mit ihrer am 8. November 2021 erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt. Sie ist der Auffassung, dass sie die DRG F08A mit der Nebendiagnose D65.1 zurecht abgerechnet habe. Es sei vom Vorliegen einer DIC auszugehen. Es habe eines Störung der Blutgerinnung vorgelegen, ausgelöst durch die massive Blutung aufgrund der Gefäßverletzung während der OP, was sich anhand der Anästhesieprotokolle und der Transfusionsprotokolle eindeutig nachvollziehen lasse. Nach dem jeweils starken Absinken des Blutdrucks habe der Versicherte jeweils FFP-Konzentrate bzw. zum weiteren Ausgleich des Blutverlustes Erythrozytenkonzentrate erhalten. Erst danach habe sich die Blutgerinnung des Versicherten wieder stabilisiert. Aus diesem Verlauf werde deutlich, dass nicht lediglich eine temporäre Blutgerinnungsstörung, sondern der typische Verlauf einer DIC mit zunächst gesteigertem Verbrauch von plasmatischen Gerinnungsfaktoren mit anschließendem Mangel dieser Komponenten vorgelegen habe. Es habe sich laborchemisch ein Abfall des Fibrinogens und eine Thrombozytopenie gezeigt. Die DIC könne auch Folge einer paradoxen Reaktion des Körpers auf einen intraoperativen starken Blutverlust sein. Die intraoperativ gezeigten Schockzustände seien nicht auf die Anästhesie oder auf gefäßchirurgische Manipulationen zurückzuführen, sondern auf den erheblichen Blutverlust. Aus dem Anästhesieprotokoll sei ersichtlich, dass der Blutdruckabfall stets mit der Gabe von Blutkonserven/FFP einhergegangen sei. Den Schockzuständen sei also jeweils ein hoher Blutverlust vorausgegangen. Der Chefarzt Dr. R (Anästhesie) sehe keine andere Erklärung für die forcierten Volumen- und Blutproduktegaben sowie den deutlichen Anstieg der Katecholamintherapie und den Abfall des Hämoglobinwertes um 6,4 Punkte als die eines ausgeprägten Blutverlustes mit Kreislaufdepression, also eines hämorrhagischen Schocks (= Blutungsschocks), der adäquat behandelt worden sei. Er habe angegeben, dass auch ein traumatisch/operativ verursachter Blutungsschock eine disseminierte intravasale Gerinnung auslösen könne.

Die Beklagte hat sich auf die jeweils eingeholten MD-Gutachten vom 21. Juni 2021, vom 1. Februar 2022, vom 28. Juli 2022, vom 26. April 2023, vom 31. Oktober 2023 sowie vom 11. Juli 2024 bezogen, auf die hier verwiesen wird. Im Kern hat die Beklagte ausgeführt, dass zu unterscheiden sei zwischen einer DIC (Verbrauchskoagulopathie), welche nicht nachvollziehbar belegt sei (eine DIC auslösende Grunderkrankung sei nicht dokumentiert) und der Verdünnungskoagulopathie, einem blutungs- und verdünnungsbedingten Verlust von gerinnungsaktivem Plasma und Thrombozyten im Rahmen der interoperativen Blutung. Diese sei mit dem ICD-10-Kode D68.9 (Koagulopathie, nicht näher bezeichnet) zu kodieren.

Mit Urteil vom 25. November 2024 hat das Sozialgericht (SG) Berlin die Klage abgewiesen. Die Klägerin sei nicht berechtigt gewesen, die DRG F08A abzurechnen, weil die Nebendiagnose ICD-10-Kode D65.1 nicht habe kodiert werden dürfen. Die Nachkodierung der Klägerin sei zu Unrecht erfolgt. Die Kammer folge der Auffassung der Beklagtenseite und des MD. Zwar könne nicht ausgeschlossen werden, dass eine DIC vorgelegen habe. Dafür fehlten allerdings zur Überzeugung der Kammer die geeigneten Nachweise. Entscheidend sei für die Kammer in erster Linie gewesen, dass in den vorliegenden Dokumenten in der Patientenakte (OP-Bericht, Anästhesiebericht, intensivmedizinischer Dokumentations-Verlegungsbericht und Entlassungsbericht) keine Behandlung oder Vermutung einer DIC oder Verbrauchskoagulopathie beschrieben worden seien. Weder fänden sich in den Laborwerten Hinweise auf eine DIC/Verbrauchskoagulopathie noch seien die durchgeführten therapeutischen Maßnahmen (EK-Transfusionen, FFP-Gaben und Re-Transfusion des Cellsaver-Blutes) eindeutig auf eine DIC ausgerichtet gewesen. Es seien lediglich Routine-Übersichtsmarker labordiagnostisch bestimmt worden. Anhand von charakteristischen Laborparameter hätte ein sog. DIC-Score ermittelt werden können. Typische Marker der DIC wie Fibrinogenspaltprodukte, D-Dimere, Fibrinmonomere seien aber nicht bestimmt worden. Aufgrund der intraoperativ starken Blutung infolge der beschriebenen Gefäßverletzung sei es zu einem deutlichen Blutverlust gekommen. Diesen hätten die Ärzte der Klägerin mit Infusionen von kristalloiden Elektrolytlösungen sowie Transfusion von FFP, Erythrozytenkonzentraten und Cellsaver-Blut behandelt. Dieser durch den Blutverlust und durch Verdünnungseffekt infolge Infusionen bedingte Mangel von gerinnungsaktivem Plasma und Thrombozyten sei laut Gutachter des MD von einer manifesten oder zumindest klinisch symptomatischen Gerinnungsstörung im Sinne einer DIC/Verbrauchskoagulopathie zu unterscheiden. Um eine DIC zu behandeln, wären Gaben von Fibrinogen, AT III oder anderen Gerinnungsfaktoren (Thrombozytenkonzentrate, Gerinnungsfaktoren oder ähnlichen Produkten oder Antifibrinolytika wie z.B. Tranexamsäure oder Desmopressin) notwendig gewesen. Schließlich habe sich selbst der Chefarzt der Anästhesie der Klägerin (Dr. R) nicht auf das Vorliegen einer DIC festlegen können. In den Patientenunterlagen seien keine Hinweise, die auf die DIC schließen ließen, dokumentiert. Der Transfusionsaufwand sei auf den Blutverlust, nicht auf eine Gerinnungsstörung im Sinne einer DIC bezogen. Die Kodierung der Nebendiagnose D65.1 sei somit nicht gerechtfertigt.

Mit ihrer Berufung hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt. Das SG habe es versäumt, bei einem äußert komplizierten Sachverhalt ein medizinisches Gutachten einzuholen. Es sei zudem trotz mehrfacher Hinweise übersehen worden, dass der MD selbst von einer Verbrauchs- bzw. Verdünnungskoagulopathie ausgegangen sei, diese nur anders kodiere. Das SG setzte die DIC mit der Verbrauchskoagulopathie gleich. Dabei sei auch die hier vorliegende Kombination einer Verbrauchs- und Verdünnungskoagulopathie mit dem ICD-10-Kode D65.1 zu kodieren. Dass die Dimere nicht kontrolliert worden seien, wie der MD bemängele, liege daran, dass bei der Verdünnungskoagulopathie die D-Dimere nicht nachweisbar seien. Dafür sei der Quickwert aber nachweislich abgesunken, während die PTT gestiegen sei. Die Therapie bestehe tatsächlich in einer balancierten Substitution. Nach Auffassung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArm) sei die hier unstreitig vorliegende Verdünnungskoagulopathie mit dem ICD-10-Kode D65.01 (Version 2026) zu kodieren (Verweis auf die Mail des BfArm vom 5. März 2026), was dem ICD-10-Kode D65.0 (Version 2019) entspreche.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 25. November 2024 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 13.784,83 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 1. November 2021 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuwiesen.

Sie hält das Urteil für zutreffend und verweist zudem auf die schon erstinstanzlich vorliegenden MD-Gutachten sowie die weiteren vom 2. September 2025 und vom 28. November 2025.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes, insbesondere des Vorbringens der Beteiligten, wird auf die Verwaltungs- und Patientenakte sowie auf die Gerichtsakte verwiesen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Die Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, vgl. ua BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KN 1/07 KR R –, juris Rn. 9; BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 24/08 R –, juris Rn. 12), aber unbegründet.

Dabei ist es zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlung eines anderen Versicherten der Beklagten Anspruch auf die dort abgerechnete Vergütung hatte; eine nähere Prüfung des Senats erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens ua BSG, Urteil vom 11. September 2018 – B 1 KR 36/17 R –, juris Rn. 8). Dieser Vergütungsanspruch erlosch infolge der Aufrechnungserklärung der Beklagten. Die Voraussetzungen des § 387 Bürgerliches Gesetzbuch sind erfüllt. Es bestand ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung des Versicherten, mit dem die Beklagte aufrechnete.

Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse (KK) entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – abgesehen von einem Notfall – in einem zugelassenen KH durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl. ua BSG, Urteil vom 28. August 2024 – B 1 KR 33/23 R –, juris Rn. 12).

Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen - FPVn) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und der Verband der Privaten Krankenversicherung eV gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPVn auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG (vgl. ua BSG, Urteil vom 19. November 2019 – B 1 KR 6/19 R –, juris Rn. 10, mwN). Zudem vereinbaren die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 9 Abs. 1 Nr. 2 KHEntgG einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG einschließlich der Vergütungshöhe. Welche DRG-Position und welches ZE abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl. § 1 Abs. 6 Satz 1 Fallpauschalenverordnung 2019; stRspr des BSG, vgl. ua Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 39/17 R –, juris Rn. 13 und 17 mwN; BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 – B 1 KR 31/21 R –, juris Rn 11).

Zwischen den Beteiligten steht nicht im Streit, dass dann, wenn die vorliegende Koagulopathie (Gerinnungsstörung) als Nebendiagnose mit dem ICD-10-Kode D65.1 kodiert werden kann, die DRG F08A angesteuert wird. Der Klagebetrag ergibt sich – auch dies steht zwischen den Beteiligten nicht im Streit – aus der Differenz der Abrechnung der von der Beklagten als zutreffend angesehenen DRG F08B und der DRG F08A.

In der DKR (2019) D003 l ist die Nebendiagnose definiert als „eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt“. Wichtig ist dabei, dass die zu kodierende Nebendiagnose als Krankheit interpretiert werden kann, durch die das Patientenmanagement in der Weise beeinflusst wird, dass entweder eine therapeutische oder diagnostische Maßnahme oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand erforderlich ist. Dass die vorliegende Gerinnungsstörung grundsätzlich als Nebendiagnose zu kodieren war, steht zwischen den Beteiligten ebenfalls nicht im Streit. Streitig ist insoweit allein, welcher konkrete ICD-10-Kode zur Anwendung kommt.

Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl. hierzu ausführlich BSG, Urteil vom 20. März 2024 – B 1 KR 41/22 R –, juris Rn. 12 mwN).

Nach Maßgabe dieser Vorgaben war die Klägerin nicht berechtigt, die Diagnose D65.1 (Disseminierte intravasale Gerinnung [DIG, DIC], Verbrauchskoagulopathie) zu kodieren. Zwar lag bei dem Versicherten unstreitig eine Gerinnungsstörung (Koagulopathie) vor. Dabei handelte es sich aber um eine sog. Verdünnungskoagulopathie, welche nicht mit dem ICD-10-Code D65.1 zu kodieren war.

Der ICD-10-Kode D65.1 (Version 2019) befindet sich im Kapitel III, Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems. Die Kodes D65 bis D69 sind überschrieben mit Koagulopathien, Purpura und sonstige hämorrhagische Diathesen. Dabei werden die Kodes D65 (Disseminierte intravasale Gerinnung [Defibrinationssyndrom]) aufgegliedert in D65.0 (Erworbene Afibrinogenämie), D65.1 (Disseminierte intravasale Gerinnung [DIG, DIC] Verbrauchskoagulopathie), D65.2 (Erworbene Fibrinolyseblutung, Purpura fibrinolytica) sowie D65.9 (Defibrinationssyndrom, nicht näher bezeichnet). Die Kodes D68 (Sonstige Koagulopathien) enthalten unter D68.9 die „Koagulopathie, nicht näher bezeichnet“.

Eine Koagulopathie bzw. eine Gerinnungsstörung als Oberbegriff ist eine krankhafte Störung der Blutgerinnung. Dabei wird zwischen einer erhöhten Blutungsneigung (Hämorrhagische Diathese) bei verminderter Blutgerinnung mit klinisch auffälligen Blutungen und gestörter Blutstillung und einer verstärkten Blutgerinnung (Hyperkoagulabilität) mit der Gefahr der Bildung von Thrombosen und Embolien unterschieden (vgl. ua http://pschyrembel.de). Zu den – hier allein in Rede stehenden – erworbenen Koagulopathien zählen ua die Verbrauchskoagulopathie und die Dilutionskoagulopathie (Verdünnungskoagulopathie).

Dabei geht der Senat mit der Beklagten davon aus, dass im ICD-10-Kode D65.1 die DIC mit der Verbrauchskoagulopathie gleichzusetzen ist, während die Verdünnungskoagulopathie nicht unter den ICD-10-Kode D65.1 zu subsumieren ist. Im Einzelnen:

Der Unterschied zwischen einer Verbrauchskoagulopathie und einer Verdünnungskoagulopathie liegt insbesondere in der Ursache des Gerinnungsfaktormangels. Wie der MD zutreffend ausführte (vgl. ua das MD-Gutachten vom 28. November 2025), bezeichnet man eine Verdünnungskoagulopathie als eine verminderte Gerinnbarkeit des Blutes, die durch eine Verdünnung aller plasmatischen Gerinnungsfaktoren bedingt ist. Sie zählt zu den häufigsten intraoperativen Gerinnungsstörungen. Bei einem Blutverlust werden vor allem Elektrolytlösungen (zB Ringer-Lösung), Plasmaexpander (zB Hydroxyethylstärke) und Erythrozytenkonzentrate als Ersatz für das verlorene Blutvolumen eingesetzt. Da diese Lösungen keine Gerinnungsfaktoren enthalten, wird deren Konzentration im Blutkreislauf verringert. Das hat eine schlechtere Gerinnbarkeit und damit eine höhere Blutungsneigung mit diffusen Blutungen, Nachblutungen und weiterem Blutverlust zur Folge. Eine Verdünnungskoagulopathie kann durch Gabe von Gerinnungsfaktorenkonzentraten, Thrombozytenkonzentraten oder Fresh Frozen Plasma (FFP) behandelt werden (vgl. ua https://fexikon.doccheck.com/de/Dilutionskoagulopathie).

Eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC als Abkürzung des englischen Begriffs Disseminated Intravascular Coagulation) ist eine Koagulopathie, bei der durch eine initial systemische intravasale Aktivierung der Blutgerinnung im gesamten Körper viele kleine Blutgerinnsel (Mikrothromben im Gefäßsystem) entstehen. Es kommt zu einem gesteigerten Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Blutplättchen mit anschließendem Mangel dieser Komponenten (vgl. ua https://fexikon.doccheck.com/de/Verbrauchskoaguloppathie). Die DIC wird in vielen deutschsprachigen Fachartikeln und Lehrbüchern auch als Verbrauchskoagulopathie bezeichnet (vgl. ua das Fachjournal Intensivmedizin up2datec 2006, 217-228; Thieme Verlag, das MSD Manual für Fachkreise, http://www.msdmanuals.de). Diese Gleichsetzung der DIC mit der Verbrauchskoagulopathie findet sich auch im Wortlaut des ICD-10-Kodes D65.1 wieder.

Im hier zu entscheidenden Fall lag keine Verbrauchskoagulopathie bzw. keine DIC vor. Zur Begründung wird gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Ausführungen des SG in dem angefochtenen Urteil Bezug genommen, denen der Senat in vollem Umfang folgt.

Auch die Klägerin selbst geht in der Berufungsbegründung davon aus, dass es sich bei der während der OP des Versicherten aufgetretenen Gerinnungsstörung um eine Verdünnungskoagulopathie handelte. Soweit sie in der mündlichen Verhandlung vorgetragen hat, dass sowohl eine Verbrauchs- als auch eine Verdünnungskoagulopathie bzw. eine „Mischung“ beider Koagulopathien vorgelegen hätte, deckt sich dies nicht mit ihrem weiterem Berufungsvorbringen. Die Klägerin hatte ua ausgeführt, dass die D-Dimere nicht kontrolliert worden seien, weil diese bei der Verdünnungskoagulopathie nicht nachweisbar seien. Wird eine DIC vermutet, werden die Thrombozytenzahl, PT, PTT, der Fibrinogenspiegel im Plasma und der D-Dimer-Spiegel im Plasma (ein Indikator für die Bildung und den Abbau von Fibrinpolymeren in vivo) bestimmt und ein Blutausstrich zur Suche nach Schistozyten angefertigt. Dies erfolgt hinsichtlich der Kontrolle des D-Dimer, weil ein erhöhter bzw. hoher D-Dimer Spiegel bei der DIC sehr wahrscheinlich ist (vgl. ua https://www.msdmanuals.com, Stichwort: Disseminierte intravasale Gerinnung), während das Vorliegen einer DIC ohne einen erhöhten bzw. hohen D-Dimer Spiegel nur in Ausnahmefällen vorkommt. Ersichtlich sind auch die behandelnden Ärzte der Klägerin nicht vom Vorliegen einer DIC ausgegangen. Dies ergibt sich zum einen aus der nicht vorgenommenen Kontrolle der D-Dimere und zum anderen auch daraus, dass in der gesamten Patientenakte eine DIC nicht einmal erwähnt wurde. Anderes ergibt sich – worauf auch das SG schon hingewiesen hatte – auch nicht aus den (nachträglichen) Ausführungen des Chefarztes Dr. R, welche die Klägerin im Schriftsatz vom 4. Juni 2024 wiedergegeben hat. Dieser stellt klar, dass er keine andere Erklärung für die forcierte Volumen- und Blutdruckabgaben sowie den deutlichen Anstieg der Katecholamintherapie und den Abfall des Hämoglobinwertes um 6,4 Punkte sehe als die eines ausgeprägten Blutverlustes mit Kreislaufdepression, also eines hämorrhagischen Schocks (= Blutungsschocks), der adäquat behandelt worden sei. Dieser Aussage ist jedoch nicht zu entnehmen, dass der hämorrhagische Schock als DIC zu qualifizieren ist. Gleiches gilt für die ebenfalls in dem genannten Schreiben zitierte Anmerkung des Chefarztes: „Selbstverständlich kann auch ein traumatisch/operativ verursachter Blutungsschock eine disseminierte intravasale Gerinnung auslösen, insbesondere wenn wie in unserem Fall durch mehrmaliges aortales Abklemmen eine abhängige Gewebeischämie induziert wird (hier: Anstieg des Laktatwertes auf fast 30 mg/dl).“ Der Laktatwert ist kein spezifischer Marker für das Vorliegen einer DIC, weshalb er auch nicht zu den üblichen diagnostischen Kriterien für eine DIC (Thrombozyten, Fibrin-bezogene Marker wie ua D-Dimere) zählt. Dass eine DIC grundsätzlich auch durch einen traumatisch/operativ verursachten Blutungsschock ausgelöst werden kann, steht nicht im Streit. Die DIC wurde hier jedoch nicht nachgewiesen.

Die hier vorliegende Verdünnungskoagulopathie ist angesichts des deutlichen Wortlauts des ICD-10-Kodes D65.1 und der oben aufgeführten Unterschiede zwischen diesen beiden Gerinnungsstörungen nicht mit der DIC gleichzusetzen.

Anderes ergibt sich auch nicht aus der von der Klägerin eingereichten Mail des BfArm. Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin hatte an das BfArm folgende Anfrage übersandt (Mail vom 4. März 2026):

„(…) Streitig ist die kodierrechtliche Einordnung einer Verdünnungskoagulopathie, hervorgerufen durch einen massiven intraoperativen Blutverlust im Rahmen eines gefäßchirurgischen Eingriffs mit intraoperativer Gabe von Erythrozytenkonzentraten, Infusionen und FFP. Eine krankhafte Gerinnungsstörung ist bei dem Patienten nicht bekannt. Zwischen den Parteien ist unstreitig, dass eine erworbene Koagulopathie im Rahmen einer Massenblutung (Verdünnungskoagulopathie) mit Abfall plasmatischer Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten infolge von Blutverlust und Hämodilution ohne systemische Aktivierung der Gerinnung oder Fibrinolyse vorliegt. Die Krankenkasse möchte dieses Krankheitsbild mit der D68.9 kodieren, die Klinik hat die D65.1 kodiert. Aus unserer Sicht ist die D68.9 zu unspezifisch. Wie ist aus Ihrer Sicht eine solche Verdünnungskoagulopathie kodiertechnisch abzubilden?“.

Das BfArm hat daraufhin mit E-Mail vom 5. März 2025 wie folgt geantwortet:

„(…) Zunächst können wir Ihnen hierzu mitteilen, dass wir klinisch den Fall nicht beurteilen können. Aus klassifikatorischer Sicht ist bei einer Befundkonstellation, die bspw. mit einer erworbenen Hypofibrinogenämie im Rahmen eines massiven Blutverlustes und bei Hämodilution bei DIC einhergeht, eine Verwendung des Kodes D65.01 (s. Einträge in Alpha-ID-SE 2026: 1|I73159|D65.01|||||Erworbene Hypofibrinogenämie, 1|I96269|D65.01|||||Erworbener Fibrinogenmangel) möglich. Ob dies den Fall vollumfänglich beschreibt, können wir nicht beurteilen ‚(…).“

Unabhängig davon, dass das BfArm die Anfrage hinsichtlich des konkreten Falles nicht beantworten konnte, weist die Klägerin zutreffend darauf hin, dass der IDC-10-Kode D65.01 (Version 2026) (Erworbene Hypofibrinogenämie, Erworbener Fibrinogenmangel) mit dem ICD-10-Kode D65.0 (Version 2019) (Erworbene Afibrinogenämie) gleichzusetzen sein dürfte, weil es damals die Unterteilung in Erworbene Afibrinogenämie (D65.00 Version 2026) und Erworbene Hypofibrinogenämie (D65.01 Version 2026) noch nicht gab. Der ICD-10-Code D65.1 ist jedoch unverändert geblieben. Eine Kodierung der Verdünnungskoagulopathie mit D65.1 schlägt das BfArm nicht vor.

Eine erneute Nachkodierung der Verdünnungskoagulopathie mit dem ICD-10-Kode D65.0 ist der Klägerin auch verwehrt. Dies gilt auch dann, wenn durch diese Kodierung – ebenso wie durch die Kodierung des ICD-10-Kodes D65.1 – die DRG F08A angesteuert würde. Nach der Rechtsprechung des BSG sind Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen nach Ablauf der in § 7 Abs 5 der hier maßgeblichen „Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Absatz 1 SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 3. Februar 2016“ (PrüfvV 2016) geregelten Änderungsfristen auch dann ausgeschlossen, wenn nur einzelne Daten des betroffenen Datensatzes Gegenstand der Prüfung durch den MD(K) waren (vgl. ua BSG, Urteil vom 16. Juli 2025 – B 1 KR 22/24 R –, juris). Die Prüfung umfasste vorliegend laut der Prüfanzeige des MD vom 23. Februar 2021 ua den Datensatz der Nebendiagnosen, worin auch die Nebendiagnose D65.1 genannt war. Zwar betrafen die Entscheidungen des BSG vom 16. Juli 2025 (B 1 KR 12/24, B 1 KR 17/24, B 1 KR 18/24 und B 1 KR 22/24 –, juris) jeweils Fälle, in denen es bei der Nachkodierung zu einer Änderung der DRG gekommen war. Dies wäre nach dem Vortrag der Klägerin bei der Kodierung des ICD-10-Kodes D65.0 statt des ICD-10-Kodes D65.1 als Nebendiagnose nicht der Fall. Zur PrüfvV 2014 hatte das BSG jedoch entschieden: „Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses kann nicht erfolgreich auf Grundlage von neuen (geänderten oder ergänzten) Daten durchgesetzt werden, deren Übermittlung unzulässig ist. Die Rechtsfolge des § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 hat Auswirkungen nicht nur für den Austausch der Daten zur Begründung einer Nachforderung, sondern auch für Datenänderungen zur Begründung eines gleichbleibenden oder verminderten Rechnungsbetrags. Unzutreffende, nicht mehr änderbare Daten fallen als Berechnungselemente grundsätzlich ersatzlos weg. Dies gilt allerdings nicht, wenn es "nur" um quantitative Angaben geht (zB Dauer der Beatmungsstunden, Geburtsgewicht, OPS-Kodes mit quantitativen Unterscheidungen), also nicht ein Aliud, sondern ein Minus oder ein Maius zutreffend hätte kodiert werden müssen“ (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 – B 1 KR 31/21 R –, juris Rn. 33). Angesichts des insoweit vergleichbaren Wortlautes der PrüfvV 2014 und der PrüfvV 2016 geht der Senat davon aus, dass diese Rechtsprechung auch auf die PrüfvV 2016 zu übertragen ist . Bei der Frage, ob der ICD-10-Kode D65.0 anstelle des ICD-10-Kodes D56.1 zu kodieren ist, handelt es sich nicht lediglich um quantitative Angaben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG iVm §§ 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung und entspricht dem Ergebnis des Rechtsstreites.

Gründe für eine Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teil 1 SGG iVm § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1, § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz; sie ist unanfechtbar (§ 177 SGG).